病案管理科護士長2025年年終工作總結及工作計劃撰寫日期：2025年12月31日匯報人：XXX一、年度工作回顧1.主要工作完成情況

核心職責履行情況2025年，病案管理科在醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標指導下，圍繞“規(guī)范病案管理、提高醫(yī)療質量、保障患者權益”這一中心，穩(wěn)步推進各項工作，全面履行了病案管理的職責。作為護士長，我主要負責本科室病案資料的收集、整理、歸檔和管理，確保病案在醫(yī)療、教學、科研及法律等方面的作用充分發(fā)揮。同時，我還分管病案信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錄入與維護，跟進病案歸檔質量，推動病案管理流程標準化和信息化。在這一年中，我們認真落實國家衛(wèi)健委關于病案管理的相關政策，確保病案資料的完整性、準確性與安全性。并結合醫(yī)院信息化建設的需要，與醫(yī)院信息科緊密配合，推進電子病案的全面覆蓋，為臨床醫(yī)療提供準確、及時、便捷的病案支持。重點任務完成進度全年重點推進了以下幾個方面的工作：

-病案資料歸檔率提升至98%以上，較2024年提高2個百分點

-實現(xiàn)電子病案紙質化歸檔同步，有效提升了病案調閱效率

-完成醫(yī)院相關病案管理制度修訂，落實病案管理的精細化要求

-建立病案管理質量檢查機制，隨機抽查病案資料1500份，合格率達98.5%

-提高病案缺頁、漏頁、字跡模糊等問題的處理效率，全年反饋問題200余份，整改率達100%日常工作執(zhí)行情況在日常工作方面，病案管理科嚴格執(zhí)行每日交接制度，確保病案資料隨患者流轉同步歸檔。同時，我們加強了對工作人員的日常監(jiān)督，確保每個環(huán)節(jié)都有人負責、有據(jù)可查。我們還組織病案管理人員開展崗位職責培訓，提升全員工作責任意識和規(guī)范化程度。全年共完成各臨床科室病案資料歸檔、交接、檢查和統(tǒng)計工作2000余次，基本實現(xiàn)了“零差錯、零投訴、高效率”的工作目標。2.工作亮點與成果

突出業(yè)績與創(chuàng)新2025年，病案管理科在病案管理模式上進行了積極探索與創(chuàng)新。我們引入了病案管理智能化系統(tǒng)，通過自動化掃描、PDF轉換和OCR識別技術，大大提高了病案資料錄入效率和準確率。同時，我們開展了“病案質量提升月”活動，結合醫(yī)院的醫(yī)療質量安全專項整治，提高了病案資料的規(guī)范性、完整性。另外，我們還與醫(yī)院紀檢監(jiān)察部門、醫(yī)務部門及風險管理部門建立了高效的聯(lián)動機制，確保病案資料在用于醫(yī)療質量評價、醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)療安全管理等方面能夠提供有力支持。重要項目或活動病案管理科全年共開展重要項目和活動如下：

-完成電子病案系統(tǒng)搭建與上線，實現(xiàn)對紙質病案全流程電子化管理

-開展病案管理知識普及活動，培訓醫(yī)護人員40人次

-組織病案質量和歸檔進度季度評估會議，形成季度工作簡報

-與信息科合作完成病案信息系統(tǒng)兼容性測試，確認與HIS、EMR系統(tǒng)順利銜接

-優(yōu)化病案借閱流程，設立病案借閱登記制度，提高借閱效率獲得的榮譽與認可2025年，病案管理科獲得了醫(yī)院頒發(fā)的“醫(yī)療質量服務先進單位”稱號，并在院內質量考核中連續(xù)三次獲評“優(yōu)秀科室”。同時，病案管理人員在院內病案管理技能比武中取得優(yōu)異成績，為科室贏得了榮譽。這些成績的取得，離不開各位同事的辛勤工作和不懈努力，也體現(xiàn)了病案管理在醫(yī)療服務中的基礎性作用。3.關鍵數(shù)據(jù)支撐

量化工作成果全年病案管理相關數(shù)據(jù)如下表所示：項目數(shù)據(jù)（2025年度）相較于2024年度變化病案資料歸檔完成量20,800份增加500份，增長2.4%電子病案錄入完成量18,600份增加700份，增長3.8%病案缺頁、漏頁、字跡模糊問題反饋量215份減少60份，下降22.4%病案質量抽查合格率98.5%提高0.5個百分點，保持優(yōu)質狀態(tài)病案歸檔流程平均處理時間4.5天減少0.5天，提升效率質量指標完成情況本年度病案管理科在質量指標方面完成了以下任務：

-建立并完善病案質量管理檔案，累計更新35份病案管理標準

-推行病案抽查制度，每月抽查一次，全年共抽查12次

-成立病案質量改進小組，針對問題進行分析討論，全年完成全市性病案質量問題分析報告5份

-建立病案歸檔類別管理，確保核心病案與一般病案分類明確、管理有序

-所有紙質病案資料均按統(tǒng)一格式保存，通過質量抽檢，取得了良好的評價效率提升數(shù)據(jù)在提升工作效率、優(yōu)化流程管理方面，我們采取了以下措施并取得了明顯成效：

-引入自動化掃描設備，將病案整理時間平均縮短30%

-提高電子病案流轉率，實現(xiàn)每日電子病案上傳量達600份

-在病案歸檔過程中引入標準化模板，降低了資料整理的工作量

-建立電子病案存檔目錄，提高了病案調閱的便捷性

-增設病案管理崗位，協(xié)助臨床科室完成病案資料歸檔，提升團隊協(xié)作能力二、能力提升與學習成長1.專業(yè)技能提升

新知識學習2025年，我充分利用空余時間，系統(tǒng)學習了與病案管理相關的新知識，包括病案電子化管理流程、數(shù)據(jù)安全管理辦法、國家衛(wèi)生健康委員會關于電子病案應用的相關政策等，并將所學內容及時應用到實際工作中，進一步提升了病案管理的專業(yè)性和規(guī)范性。技能培訓參與全年我共參加了3次醫(yī)院組織的病案管理專項培訓，分別針對電子病案系統(tǒng)操作、病案資料歸檔規(guī)范、病案質量評價標準等內容。通過培訓，我深刻認識到病案管理在醫(yī)療質量評估、醫(yī)療安全管理中的重要作用，也提升了自身的管理能力和技術水平。資格證書獲取為了更好地勝任病案管理工作，我積極參加相關資格認證考試，順利通過了“病案管理員資格證書”考試，為科室病案管理工作的專業(yè)發(fā)展提供了有力支持。2.綜合素質發(fā)展

溝通協(xié)調能力在與臨床科室、信息科及其他職能部門的溝通協(xié)調中，我不斷強化自身的組織協(xié)調能力和溝通技巧，確保部門間的信息交流順暢，工作銜接緊密。全年共組織召開4次跨部門協(xié)作會議，協(xié)調解決了病案資料流轉、信息接口問題、歸檔標準統(tǒng)一等具體問題，提升了整體工作效率。團隊協(xié)作能力病案管理是一項集體協(xié)作的工作，我注重提升團隊整體協(xié)作能力，定期組織團隊例會，及時發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的問題。此外，我還推行“病案管理崗前培訓考核制”，提高新入職員工的工作能力和規(guī)范意識，增強團隊凝聚力和執(zhí)行力。解決問題能力在病案管理流程不斷的優(yōu)化過程中，我堅持問題導向，注重從實際出發(fā)，不斷提升解決問題的能力。針對病案資料歸檔效率低的問題，我們優(yōu)化了資料分裝流程；針對字跡模糊等問題，我們強化了書寫規(guī)范，統(tǒng)一病案書寫標準并進行定期檢查，提升了病案整體質量。3.繼續(xù)教育情況

培訓學習經歷全年我參加了多次相關培訓，包括病案管理標準化流程培訓、電子病案系統(tǒng)操作流程培訓、病案信息查詢系統(tǒng)應用培訓，以及醫(yī)療質量管理和醫(yī)院信息化建設等方面的專題學習。通過培訓，我增強了對病案管理的認知，明確了工作重點和發(fā)展方向。自我學習計劃我制定了個人學習計劃，主要包括：

-每月閱讀與病案管理相關的專業(yè)論文，提升學術研究能力

-每季度參加醫(yī)院組織的病案管理研討會，增強溝通與學習

-學習醫(yī)院管理與信息化應用相關知識，提升跨部門協(xié)作能力

-推動科室建立學習型團隊，引導醫(yī)護人員積極參與病案管理知識更新經驗交流分享在工作中，我注重經驗總結與交流，全年組織10次面對面交流會議，分享病案管理的成功經驗和問題解決方法。同時，我還向院內其他科室介紹病案管理流程優(yōu)化經驗，并針對信息系統(tǒng)使用問題提出合理化建議，幫助提高醫(yī)院整體質量管理水平。三、問題分析與反思1.工作中存在的不足

能力短板盡管這一年我們在病案管理工作中取得了一定成績，但也存在一些能力短板。首先，部分病案管理人員未能全面掌握電子病案系統(tǒng)操作，導致重復錄入、格式錯誤等問題時有發(fā)生。其次，臨床科室在病案書寫習慣方面仍存在不規(guī)范現(xiàn)象，如字跡模糊、內容缺失等，對病案管理造成一定影響。工作效率問題在病案流程管理方面，仍存在一定的效率瓶頸。盡管我們引入了電子歸檔系統(tǒng)，但部分臨床科室對系統(tǒng)操作不熟練，導致電子病案上傳數(shù)據(jù)存在一定滯后。此外，部分病案資料在交接過程中仍依賴紙質文檔，增加了歸檔時間與出錯率。協(xié)同配合方面在病案管理與信息科、臨床科室的協(xié)同配合方面，仍然存在一些協(xié)調問題。例如，在病案系統(tǒng)接口測試過程中，因流程溝通不暢導致系統(tǒng)上線時間有所延遲。此外，部分醫(yī)護人員對病案管理重要性認識不足，導致歸檔和書寫質量仍需進一步提高。2.面臨的困難與挑戰(zhàn)

外部環(huán)境因素外部環(huán)境變化帶來了諸多挑戰(zhàn)。例如，醫(yī)院整體醫(yī)療業(yè)務量增長較快，導致病案資料積壓，歸檔壓力增加。加之新入院患者數(shù)量上升，部分病案資料歸檔時間被壓縮，對工作進度產生了一定影響。資源條件限制由于病案管理人員數(shù)量有限，導致工作中存在一定的人員壓力。特別是在電子病案系統(tǒng)上線初期，人手不足問題尤為明顯。此外，部分設備老化，難以滿足當前工作需求，影響了資料歸檔和整理效率。體制機制約束病案管理工作的長期發(fā)展仍受到體制機制的制約。例如，目前醫(yī)院對病案管理的考核機制還不夠完善，導致部分醫(yī)護人員在病案書寫和歸檔方面缺乏足夠的重視。此外，病案資料歸檔制度仍需進一步細化，以適應不斷變化的醫(yī)療環(huán)境和管理需求。3.改進方向思考

問題根源分析病案資料歸檔效率下降的主要原因包括：一是部分臨床科室錄入不及時，導致病案資料積壓；二是病案管理人員數(shù)量不足，無法滿足快速歸檔需求；三是部分錄入人員未經過系統(tǒng)培訓，導致數(shù)據(jù)錄入錯誤率上升。改進措施設想針對上述問題，我提出以下改進措施：

-配合信息科建立病案管理系統(tǒng)培訓制度，提高病案錄入人員的系統(tǒng)使用能力

-增設病案管理人員崗位，緩解人手壓力

-完善病案管理流程，增加歸檔數(shù)據(jù)的即時性指標

-制定病案管理獎懲制度，確保病案資料的及時、準確歸檔

-強化病案書寫規(guī)范，對臨床科室進行定期培訓與考核需要支持的事項為了更好地推動病案管理工作的優(yōu)化，我需要醫(yī)院在以下方面給予支持：

-增設病案管理崗位，提高團隊專業(yè)能力

-改進現(xiàn)有設備，提高掃描效率，滿足日常歸檔需求

-完善病案管理制度，推動病案管理的制度化、標準化發(fā)展

-建立病案管理績效考核機制，提高醫(yī)護人員對病案管理的重視程度

-提供足夠的培訓資源，支持病案管理人員持續(xù)學習與能力提升四、下一年度工作計劃1.總體工作目標

年度工作方向2026年，病案管理科將圍繞“提高病案管理質量與效率，強化系統(tǒng)信息化支撐，完善病案管理制度”三大目標，持續(xù)推動病案管理工作的規(guī)范化、標準化和數(shù)字化發(fā)展。我們將重點關注電子病案的深化應用、病案質量管理的全面加強以及病案流程的進一步優(yōu)化。主要預期成果電子病案歸檔率達100%，實現(xiàn)紙質歸檔與電子歸檔同步處理

病案質量抽查合格率穩(wěn)定在99%以上

引入更多智能化工具，提升病案管理的自動化水平

建立病案管理流程圖和操作規(guī)范，提高管理透明度

完成醫(yī)院病案管理制度的全面修訂，形成制度完善、管理規(guī)范的工作體系工作重點領域本年度重點發(fā)展與優(yōu)化的領域包括：

-電子病案管理的深化推進

-病案質量管理的全面覆蓋

-與信息科、臨床科室的協(xié)同機制優(yōu)化

-人員培訓與能力提升體系建設

-病案管理系統(tǒng)的使用與維護2.具體工作計劃

月度/季度計劃2026年病案管理科制定的月度/季度工作計劃如下表所示：時間工作任務目標1月制定年度工作計劃明確崗位職責、目標及重點任務2月開展病案管理人員系統(tǒng)操作培訓提高系統(tǒng)使用熟練程度3月優(yōu)化電子病案管理流程提高電子病案上傳與歸檔效率4月病例質量評估與改進組織病案質量評估會議5月規(guī)范病案書寫流程開展臨床科室病案書寫指導6月跨部門協(xié)作推進聯(lián)合信息科完善系統(tǒng)接口7月病案管理績效考核制度建立形成激勵與約束并重的考核機制8月病案歸檔效率提升措施落實降低病案歸檔平均時間9月病歷質量管理成果展示落實病歷書寫不規(guī)范問題整改10月完成電子病案系統(tǒng)功能拓展測試引入病歷調閱、病歷分析等新功能11月舉辦病案管理知識培訓實現(xiàn)知識普及與經驗共享12月年度工作總結與計劃制定評估全年工作成效，規(guī)劃下一年度工作重點重點項目安排推進電子病案系統(tǒng)全面上線：實現(xiàn)對所有病歷的電子化歸檔、查詢與管理，確保數(shù)據(jù)完整性和使用便捷性

病歷書寫規(guī)范化建設：制定并實施病案書寫標準化操作指南，對臨床醫(yī)護人員進行專項培訓

病案缺頁、漏頁等問題治理：建立病歷完整性檢查機制，定期對患者病歷進行復核，確保資料完整

病案借閱流程優(yōu)化：建立病案借閱臺賬、審批流程，提高借閱效率，降低歸檔風險

開展病案管理信息化推廣：辦理相關證件和系統(tǒng)權限，推動電子病案系統(tǒng)在全院范圍內使用創(chuàng)新工作設想在新的一年中，我將積極推動病案管理的業(yè)務創(chuàng)新，計劃開展以下工作：

-引入AI病案識別技術，提高OCR識別準確率

-運用大數(shù)據(jù)分析工具，對病案資料進行內容分析和使用趨勢研究

-推行病案智能化查詢系統(tǒng)，提高病案調閱效率

-建立病案管理培訓體系，定期開展專業(yè)技能提升行動

-以病案管理為切入點，推動醫(yī)院信息化建設整體優(yōu)化3.個人發(fā)展計劃

能力提升目標2026年，我將圍繞“提高病案管理能力、強化信息化素養(yǎng)、增強團隊管理能力”三個方向進行能力提升：

-提升電子病案系統(tǒng)操作能力，能夠獨立完成系統(tǒng)管理與運行

-學習醫(yī)療數(shù)據(jù)安全與信息化管理相關知識，提高信息化保障能力

-強化團隊管理能力，提高團隊協(xié)作效率和人員培養(yǎng)質量學習培訓計劃為提高自身業(yè)務水平，我計劃參加以下培訓：

-病案管理與信息化建設相關培訓，提升系統(tǒng)接口管理能力

-電子病案系統(tǒng)操作培訓，全面掌握系統(tǒng)功能與操作流程

-醫(yī)療質量