病歷十八項(xiàng)核心制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)數(shù)據(jù)安全法》《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)，以及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等行業(yè)準(zhǔn)則，結(jié)合本公司醫(yī)療業(yè)務(wù)實(shí)際需求，為規(guī)范病歷管理、防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)、保障患者權(quán)益及醫(yī)療安全，制定本制度。第二條本制度適用于公司醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全體醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)崗位人員，覆蓋病歷的創(chuàng)建、管理、使用、保管、封存、銷(xiāo)毀等全流程業(yè)務(wù)場(chǎng)景，以及所有涉及病歷信息的診療活動(dòng)。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)含義如下：（一）“病歷專(zhuān)項(xiàng)管理”指公司對(duì)病歷信息實(shí)行系統(tǒng)性控制，包括合規(guī)性審核、風(fēng)險(xiǎn)防控、流程規(guī)范、信息安全等綜合管理活動(dòng)。（二）“病歷合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)”指因病歷記錄不完整、不準(zhǔn)確、不及時(shí)，或病歷使用、保管不當(dāng)?shù)刃袨?，可能?dǎo)致的醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任或患者權(quán)益受損的風(fēng)險(xiǎn)。（三）“病歷信息安全”指通過(guò)技術(shù)、管理措施，保障病歷數(shù)據(jù)在采集、傳輸、存儲(chǔ)、使用等環(huán)節(jié)的機(jī)密性、完整性和可用性。第四條病歷專(zhuān)項(xiàng)管理遵循以下原則：（一）全面覆蓋原則，確保所有病歷管理活動(dòng)納入制度管控范圍；（二）責(zé)任到人原則，明確各層級(jí)、各崗位病歷管理職責(zé)；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則，聚焦病歷管理中的重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)；（四）持續(xù)改進(jìn)原則，定期評(píng)估管理效果并優(yōu)化流程。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)公司病歷專(zhuān)項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)跨部門(mén)協(xié)作，確保制度有效落地；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織、監(jiān)督和考核。第六條設(shè)立病歷專(zhuān)項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)務(wù)、信息、法務(wù)等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)包括：（一）統(tǒng)籌病歷專(zhuān)項(xiàng)管理工作的頂層設(shè)計(jì)，制定重大決策；（二）審批病歷管理相關(guān)制度和流程；（三）監(jiān)督全公司病歷管理合規(guī)情況，協(xié)調(diào)解決重大問(wèn)題。第七條各部門(mén)、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)分工如下：（一）醫(yī)務(wù)部門(mén)（牽頭部門(mén)）：1.統(tǒng)籌病歷專(zhuān)項(xiàng)管理制度建設(shè)，組織修訂完善；2.開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查，定期通報(bào)問(wèn)題并督促整改；3.負(fù)責(zé)病歷管理培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員合規(guī)意識(shí)；4.協(xié)調(diào)跨部門(mén)病歷管理事務(wù)。（二）信息部門(mén)（專(zhuān)責(zé)部門(mén)）：1.負(fù)責(zé)病歷管理系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、運(yùn)維和技術(shù)支持；2.實(shí)施病歷數(shù)據(jù)安全防護(hù)，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行；3.定期開(kāi)展病歷信息安全審計(jì)，排查技術(shù)漏洞；4.協(xié)助處理數(shù)據(jù)泄露等安全事件。（三）財(cái)務(wù)部門(mén)（專(zhuān)責(zé)部門(mén)）：1.審核涉及病歷費(fèi)用的結(jié)算合規(guī)性；2.配合病歷審計(jì)工作，提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持；3.監(jiān)控關(guān)聯(lián)交易，防范利益輸送風(fēng)險(xiǎn)。（四）下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)/業(yè)務(wù)部門(mén)（業(yè)務(wù)部門(mén)）：1.落實(shí)本機(jī)構(gòu)病歷管理制度，確保醫(yī)務(wù)人員規(guī)范操作；2.建立病歷質(zhì)量自查機(jī)制，及時(shí)糾正問(wèn)題；3.配合公司病歷專(zhuān)項(xiàng)檢查，如實(shí)反饋情況。第八條基層執(zhí)行崗（如醫(yī)師、護(hù)士、病歷管理員等）職責(zé)：（一）嚴(yán)格遵循病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，確保記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)；（二）按規(guī)定流程使用、傳遞、保管病歷，嚴(yán)禁篡改、偽造；（三）發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題或潛在風(fēng)險(xiǎn)，立即上報(bào)并協(xié)助整改；（四）簽署崗位合規(guī)承諾書(shū)，明確個(gè)人責(zé)任。第三章專(zhuān)項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條病歷創(chuàng)建規(guī)范：（一）首次就診需建立完整病歷檔案，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等；（二）急診病歷應(yīng)在接診后X小時(shí)內(nèi)完成初步記錄，病情變化需實(shí)時(shí)更新；（三）特殊檢查或手術(shù)需專(zhuān)項(xiàng)記錄，包括操作過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)提示、患者知情同意等。第十條病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：（一）采用中文記錄，字跡工整，不得涂改，確需修改需劃線(xiàn)簽名；（二）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范統(tǒng)一，不得使用縮寫(xiě)或自造詞匯；（三）時(shí)間記錄需精確到分鐘，與診療行為邏輯一致。第十一條病歷審核規(guī)范：（一）醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷后需本人復(fù)核，上級(jí)醫(yī)師需定期抽查；（二）跨科室會(huì)診需記錄會(huì)診意見(jiàn)及處理措施；（三）病歷完成X日內(nèi)需完成終審，確保內(nèi)容合規(guī)。第十二條病歷使用管控：（一）授權(quán)查閱范圍僅限于診療必需人員，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員接觸；（二）復(fù)印、復(fù)制病歷需經(jīng)患者或家屬授權(quán)，并記錄用途；（三）電子病歷調(diào)閱需留痕，包括時(shí)間、操作人、IP地址等。第十三條病歷保管要求：（一）紙質(zhì)病歷需存放在帶鎖的專(zhuān)用柜中，溫濕度適宜；（二）電子病歷需定期備份，存儲(chǔ)設(shè)備符合安全標(biāo)準(zhǔn)；（三）病歷保管期限根據(jù)法律法規(guī)及業(yè)務(wù)需求確定，到期需按規(guī)定銷(xiāo)毀。第十四條病歷封存規(guī)范：（一）涉及醫(yī)療糾紛的病歷需立即封存，雙人核對(duì)后加鎖保管；（二）封存病歷需記錄封存時(shí)間、人員、編號(hào)，并拍照存檔；（三）解封需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批，并全程錄像。第十五條病歷銷(xiāo)毀規(guī)范：（一）過(guò)期病歷銷(xiāo)毀前需按規(guī)定登記，并由醫(yī)務(wù)、信息、后勤等部門(mén)共同監(jiān)督；（二）紙質(zhì)病歷需粉碎銷(xiāo)毀，電子病歷需物理銷(xiāo)毀存儲(chǔ)介質(zhì)；（三）銷(xiāo)毀過(guò)程需拍照存檔，經(jīng)辦人簽字確認(rèn)。第十六條禁止性行為：（一）嚴(yán)禁偽造、篡改病歷內(nèi)容，或隱匿、銷(xiāo)毀關(guān)鍵記錄；（二）嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)復(fù)印、傳播病歷信息，或用于商業(yè)用途；（三）嚴(yán)禁因個(gè)人利益干預(yù)病歷記錄，如虛增病情、夸大療效等；（四）嚴(yán)禁違規(guī)泄露患者隱私，或因疏忽導(dǎo)致信息泄露。第十七條專(zhuān)項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控：（一）重點(diǎn)關(guān)注病歷記錄不完整、不及時(shí)導(dǎo)致的診療錯(cuò)誤；（二）警惕電子病歷系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)篡改帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)；（三）防范因病歷管理疏忽引發(fā)的醫(yī)療糾紛或法律訴訟；（四）加強(qiáng)患者知情同意管理，避免因溝通不足引發(fā)爭(zhēng)議。第四章專(zhuān)項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部門(mén)每年至少評(píng)估病歷管理制度有效性，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整提出修訂建議；（二）信息部門(mén)需同步更新技術(shù)防護(hù)措施，配合制度調(diào)整需求；（三）領(lǐng)導(dǎo)小組每?jī)赡杲M織一次全面修訂，確保制度與時(shí)俱進(jìn)。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部門(mén)每季度開(kāi)展病歷質(zhì)量抽查，匯總問(wèn)題清單并分析風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；（二）信息部門(mén)每月監(jiān)測(cè)病歷系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)，報(bào)告異常情況；（三）領(lǐng)導(dǎo)小組每半年召開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)分析會(huì)，發(fā)布預(yù)警通知并部署防控措施。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：（一）新員工入職需接受病歷管理培訓(xùn)并考核，考核合格方可上崗；（二）病歷使用需嵌入審批流程，未經(jīng)合規(guī)審查不得調(diào)閱或復(fù)?。唬ㄈ┲卮笤\療決策前需審核相關(guān)病歷記錄，確保依據(jù)充分。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)務(wù)部門(mén)牽頭整改，30日內(nèi)完成閉環(huán)；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)需成立專(zhuān)項(xiàng)工作組，制定應(yīng)急預(yù)案并上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，立即啟動(dòng)病歷封存程序，并配合調(diào)查取證。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違反病歷管理制度的，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、降級(jí)等處分；（二）造成嚴(yán)重后果的，依法依規(guī)追究法律責(zé)任，并扣減績(jī)效獎(jiǎng)金；（三）違規(guī)行為納入個(gè)人信用檔案，影響晉升或評(píng)優(yōu)資格。第二十三條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部門(mén)每年聯(lián)合信息、法務(wù)等部門(mén)開(kāi)展病歷管理效果評(píng)估；（二）通過(guò)患者滿(mǎn)意度、糾紛率等指標(biāo)，量化管理成效；（三）評(píng)估報(bào)告需提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議，問(wèn)題整改需明確時(shí)限。第五章專(zhuān)項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部需履行病歷管理第一責(zé)任人職責(zé)，定期檢查工作落實(shí)情況；（二）醫(yī)務(wù)、信息等部門(mén)需配備專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)病歷管理工作，確保資源投入；（三）領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開(kāi)會(huì)議，協(xié)調(diào)解決跨部門(mén)問(wèn)題。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將病歷管理納入部門(mén)年度考核，權(quán)重不低于X%；（二）設(shè)立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲基金，對(duì)優(yōu)秀個(gè)人或團(tuán)隊(duì)給予獎(jiǎng)勵(lì)；（三）連續(xù)X次考核不合格的部門(mén)負(fù)責(zé)人，需調(diào)整崗位或降職處理。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新員工入職需接受病歷管理培訓(xùn)，考核合格后方可接觸病歷；（二）每年組織至少X次全員培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋制度更新、操作規(guī)范等；（三）通過(guò)內(nèi)部平臺(tái)發(fā)布病歷管理案例，強(qiáng)化合規(guī)意識(shí)。第二十七條信息化支撐：（一）采用電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集、實(shí)時(shí)監(jiān)控；（二）部署權(quán)限管理模塊，確保不同崗位只能訪(fǎng)問(wèn)授權(quán)信息；（三）建立數(shù)據(jù)加密傳輸機(jī)制，防止中間環(huán)節(jié)泄露。第二十八條文化建設(shè)：（一）編制《病歷管理合規(guī)手冊(cè)》，人手一冊(cè)并定期更新；（二）組織簽署《病歷管理承諾書(shū)》，明確違規(guī)后果；（三）設(shè)立合規(guī)宣傳角，播放警示視頻或海報(bào)。第二十九條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件需在X小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)領(lǐng)