醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)疾病分級(jí)診療操作規(guī)范一、總則（一）目的與意義為優(yōu)化醫(yī)療資源配置，規(guī)范常見(jiàn)疾病分級(jí)診療路徑，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，提升慢性病管理質(zhì)量與急危重癥救治效率，依據(jù)《分級(jí)診療工作推進(jìn)方案》等政策要求，結(jié)合臨床實(shí)踐制定本規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院）開(kāi)展常見(jiàn)疾病診療、轉(zhuǎn)診及協(xié)作管理工作，覆蓋高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、兒童常見(jiàn)病、外科常見(jiàn)病等領(lǐng)域。（三）基本原則1.基層首診：無(wú)危急重癥的常見(jiàn)病、慢性病患者優(yōu)先在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供基礎(chǔ)診療與健康管理服務(wù)。2.雙向轉(zhuǎn)診：根據(jù)病情嚴(yán)重程度、診療需求，建立“基層—二級(jí)—三級(jí)醫(yī)院”間的有序轉(zhuǎn)診通道，確?；颊攉@得適宜的醫(yī)療資源。3.急慢分治：急診患者直接至具備救治能力的醫(yī)院（急診科），慢性病患者經(jīng)評(píng)估后轉(zhuǎn)至基層或二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期管理。4.上下聯(lián)動(dòng)：通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、專(zhuān)科聯(lián)盟等形式，推動(dòng)三級(jí)醫(yī)院技術(shù)下沉、基層能力提升，實(shí)現(xiàn)診療標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、信息互聯(lián)互通。二、常見(jiàn)疾病分級(jí)診療目錄及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（一）慢性疾病類(lèi)1.高血壓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：負(fù)責(zé)1級(jí)、2級(jí)原發(fā)性高血壓（無(wú)嚴(yán)重合并癥）的初診、隨訪管理（含血壓監(jiān)測(cè)、生活方式干預(yù)、基礎(chǔ)降壓藥物調(diào)整）；對(duì)3級(jí)高血壓或疑似繼發(fā)性高血壓患者，評(píng)估后啟動(dòng)上轉(zhuǎn)流程。二級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)復(fù)雜高血壓（如合并糖尿病、慢性腎病）的診斷與治療方案優(yōu)化；對(duì)基層轉(zhuǎn)診的難治性高血壓進(jìn)行病因篩查（如腎動(dòng)脈超聲、內(nèi)分泌指標(biāo)檢測(cè)）。三級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)難治性高血壓（聯(lián)合3種及以上降壓藥血壓仍未達(dá)標(biāo)）、繼發(fā)性高血壓（如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤）的精準(zhǔn)診斷與介入/手術(shù)治療（如腎動(dòng)脈支架植入）。2.2型糖尿病基層：負(fù)責(zé)血糖控制平穩(wěn)（糖化血紅蛋白＜8.0%）的患者隨訪，提供飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、口服降糖藥調(diào)整；對(duì)血糖波動(dòng)大、出現(xiàn)急性并發(fā)癥（如酮癥傾向）或慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎?、笃谝陨希┑幕颊邌?dòng)上轉(zhuǎn)。二級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)血糖不達(dá)標(biāo)（糖化血紅蛋白≥8.0%）患者的胰島素方案調(diào)整，篩查并管理糖尿病視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變等并發(fā)癥。三級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)糖尿病急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷）的搶救，以及糖尿病足、嚴(yán)重糖尿病腎病（需透析或腎移植評(píng)估）的多學(xué)科診療。（二）心腦血管疾病類(lèi)1.穩(wěn)定性冠心病基層：負(fù)責(zé)病情穩(wěn)定（近6個(gè)月無(wú)急性冠脈綜合征發(fā)作）患者的長(zhǎng)期管理，包括阿司匹林、他汀類(lèi)藥物的規(guī)范使用，以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)。二級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)不穩(wěn)定性心絞痛（如發(fā)作頻率增加、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)）的藥物強(qiáng)化治療，評(píng)估是否需要冠脈造影；對(duì)基層轉(zhuǎn)診的復(fù)雜病例（如合并心力衰竭）進(jìn)行聯(lián)合用藥調(diào)整。三級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)急性心肌梗死的急診介入治療（PCI），以及復(fù)雜冠心?。ㄈ缍嘀а懿∽儭⒆笾鞲刹∽儯┑墓诿}搭橋術(shù)（CABG）評(píng)估與實(shí)施。2.缺血性腦卒中（恢復(fù)期）基層：負(fù)責(zé)發(fā)病3個(gè)月后、病情穩(wěn)定患者的康復(fù)訓(xùn)練（如肢體功能鍛煉、言語(yǔ)訓(xùn)練），以及二級(jí)預(yù)防用藥（如抗血小板、他汀類(lèi)藥物）的依從性管理。二級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)發(fā)病1-3個(gè)月內(nèi)的早期康復(fù)介入，評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，調(diào)整康復(fù)方案；對(duì)基層轉(zhuǎn)診的吞咽障礙、認(rèn)知障礙患者進(jìn)行專(zhuān)科干預(yù)。三級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)急性腦梗死的靜脈溶栓（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)）、動(dòng)脈取栓（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)）等急診救治，以及腦血管狹窄（＞70%）的支架植入評(píng)估。（三）兒童常見(jiàn)病類(lèi)1.兒童支氣管哮喘基層：負(fù)責(zé)5歲以上、病情控制穩(wěn)定（近3個(gè)月無(wú)急性發(fā)作）患兒的隨訪，提供霧化吸入（如布地奈德）的規(guī)范指導(dǎo)，以及過(guò)敏原規(guī)避建議。二級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)哮喘急性發(fā)作（中度及以下）的急診處理（如沙丁胺醇霧化），調(diào)整控制期治療方案（如升級(jí)ICS/LABA聯(lián)合制劑）。三級(jí)醫(yī)院：負(fù)責(zé)重癥哮喘（需機(jī)械通氣）的搶救，以及難治性哮喘的基因檢測(cè)、生物制劑治療（如抗IgE單克隆抗體）評(píng)估。三、分級(jí)診療流程（一）基層首診流程1.患者就診：無(wú)急診指征的常見(jiàn)病患者首次就診于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由家庭醫(yī)生進(jìn)行病史采集、體格檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)檢查（如血常規(guī)、胸片）初步診斷。2.病情評(píng)估：家庭醫(yī)生依據(jù)《常見(jiàn)疾病分級(jí)診療指南》評(píng)估病情，判斷是否具備基層診療能力：若為普通常見(jiàn)?。ㄈ巛p癥高血壓、糖尿?。?，直接在基層開(kāi)展治療與隨訪；若為復(fù)雜病例或急危重癥（如急性心梗、腦卒中），立即啟動(dòng)上轉(zhuǎn)流程。（二）雙向轉(zhuǎn)診流程1.上轉(zhuǎn)指征與程序指征：診斷不明確、治療效果不佳（如血壓/血糖持續(xù)不達(dá)標(biāo)）、需要特殊檢查（如冠脈造影、病理活檢）或治療（如手術(shù)、介入）、出現(xiàn)急危重癥征象（如意識(shí)障礙、呼吸困難）。程序：基層醫(yī)生填寫(xiě)《雙向轉(zhuǎn)診單》，明確轉(zhuǎn)診原因、已做檢查及治療情況，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體綠色通道聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院相應(yīng)專(zhuān)科，優(yōu)先安排接診。2.下轉(zhuǎn)指征與程序指征：病情穩(wěn)定（如心梗后康復(fù)期、腦卒中后遺癥期）、需要長(zhǎng)期康復(fù)或慢性病管理（如糖尿病血糖控制平穩(wěn)）、術(shù)后恢復(fù)期（如膽囊切除術(shù)后）。程序：上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生填寫(xiě)《下轉(zhuǎn)醫(yī)囑單》，明確后續(xù)治療方案、隨訪要求，轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或二級(jí)醫(yī)院，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承接管理。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制（一）醫(yī)聯(lián)體建設(shè)三級(jí)醫(yī)院牽頭組建醫(yī)聯(lián)體（如“三級(jí)醫(yī)院—二級(jí)醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”縱向聯(lián)盟），通過(guò)以下方式提升基層能力：專(zhuān)家下沉：三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生每周固定到基層坐診、帶教，指導(dǎo)疑難病例診療；技術(shù)幫扶：開(kāi)展基層適宜技術(shù)培訓(xùn)（如心電圖診斷、超聲引導(dǎo)下穿刺），協(xié)助二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)、介入治療等技術(shù)；聯(lián)合病房：在二級(jí)醫(yī)院設(shè)立“聯(lián)合病房”，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生參與查房、制定診療方案，提升二級(jí)醫(yī)院急危重癥救治能力。（二）信息共享機(jī)制建立區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案、門(mén)診/住院病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互聯(lián)互通：基層醫(yī)生可查閱上級(jí)醫(yī)院的診斷報(bào)告、治療方案，避免重復(fù)檢查；上級(jí)醫(yī)院可追溯患者基層診療記錄，精準(zhǔn)制定轉(zhuǎn)診后管理計(jì)劃。（三）聯(lián)合門(mén)診與遠(yuǎn)程會(huì)診聯(lián)合門(mén)診：三級(jí)醫(yī)院與基層聯(lián)合開(kāi)設(shè)“高血壓聯(lián)合門(mén)診”“糖尿病聯(lián)合門(mén)診”，由三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家與家庭醫(yī)生共同接診，現(xiàn)場(chǎng)制定個(gè)性化治療方案；遠(yuǎn)程會(huì)診：基層遇到疑難病例時(shí)，通過(guò)遠(yuǎn)程平臺(tái)邀請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家實(shí)時(shí)會(huì)診，明確診斷與治療建議，減少不必要的上轉(zhuǎn)。五、質(zhì)量控制與考核（一）診療質(zhì)量評(píng)估各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格遵循《臨床診療指南》《臨床路徑》開(kāi)展診療，重點(diǎn)考核：基層高血壓、糖尿病患者的血壓/血糖控制達(dá)標(biāo)率（如血壓＜140/90mmHg、糖化血紅蛋白＜7.0%）；急危重癥轉(zhuǎn)診及時(shí)性（如急性心?；颊邚木驮\到PCI時(shí)間＜90分鐘）；慢性病隨訪規(guī)范性（如每年至少4次面對(duì)面隨訪、2次健康體檢）。（二）轉(zhuǎn)診規(guī)范性檢查定期抽查雙向轉(zhuǎn)診病例，核查：上轉(zhuǎn)病例是否符合指征（如是否存在“應(yīng)轉(zhuǎn)未轉(zhuǎn)”導(dǎo)致病情延誤）；下轉(zhuǎn)病例是否完成規(guī)范治療（如術(shù)后患者是否提供詳細(xì)康復(fù)方案）；轉(zhuǎn)診文書(shū)是否完整（如《雙向轉(zhuǎn)診單》是否記錄關(guān)鍵診療信息）。（三）考核指標(biāo)與獎(jiǎng)懲將“基層首診率”“雙向轉(zhuǎn)診率”“患者滿意度”納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核：對(duì)基層首診率≥60%、雙向轉(zhuǎn)診流程規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予醫(yī)保支付傾斜（如提高門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例）；對(duì)推諉患者、轉(zhuǎn)診不規(guī)范的機(jī)構(gòu)，限期整改并扣減醫(yī)保額度。六、保障措施（一）政策支持1.醫(yī)保差異化支付：基層就診的門(mén)診慢性病患者，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例較二級(jí)醫(yī)院提高10-15個(gè)百分點(diǎn)；上轉(zhuǎn)患者免除基層起付線，下轉(zhuǎn)患者連續(xù)計(jì)算醫(yī)保起付線。2.人事激勵(lì)：基層醫(yī)生參與分級(jí)診療工作（如轉(zhuǎn)診、聯(lián)合門(mén)診）的績(jī)效收入，不納入“收支兩條線”總額限制，按服務(wù)量單獨(dú)核算。（二）人員培訓(xùn)1.基層能力提升：三級(jí)醫(yī)院每年為基層醫(yī)生提供不少于20學(xué)時(shí)的針對(duì)性培訓(xùn)（如高血壓精細(xì)化管理、哮喘規(guī)范化診療），考核通過(guò)者授予“分級(jí)診療資質(zhì)證書(shū)”；2.上級(jí)醫(yī)生帶教：二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生參與基層帶教的時(shí)間，計(jì)入職稱(chēng)評(píng)審的“基層服務(wù)年限”，優(yōu)先晉升高級(jí)職稱(chēng)。（三）信息化支撐1.遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)：實(shí)現(xiàn)基層與上級(jí)醫(yī)院的實(shí)時(shí)視頻會(huì)診、影像診斷（如基層上傳心電圖，三