不合理用藥處罰處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施細(xì)則一、總則為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本不合理用藥處罰處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施細(xì)則。二、組織與職責(zé)1.處方點(diǎn)評(píng)小組成立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評(píng)小組。組長由分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，副組長由藥劑科主任和醫(yī)務(wù)科科長擔(dān)任，成員包括各臨床科室主任、資深藥師等。處方點(diǎn)評(píng)小組負(fù)責(zé)制定處方點(diǎn)評(píng)工作相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范和實(shí)施方案；組織處方點(diǎn)評(píng)工作的開展；對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和反饋；提出合理用藥的改進(jìn)措施和建議。2.藥劑科藥劑科負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體實(shí)施工作。安排專人負(fù)責(zé)處方的收集、整理和統(tǒng)計(jì)；按照處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)處方進(jìn)行逐一點(diǎn)評(píng)；定期向處方點(diǎn)評(píng)小組匯報(bào)點(diǎn)評(píng)結(jié)果。3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)不合理用藥的處罰執(zhí)行工作。根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)小組的反饋意見，對(duì)存在不合理用藥情況的醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查核實(shí)；按照本細(xì)則的規(guī)定對(duì)違規(guī)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處罰；將處罰結(jié)果納入醫(yī)師的績效考核和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案。三、處方點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容1.點(diǎn)評(píng)范圍包括門診處方、急診處方和住院醫(yī)囑。每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方和醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，抽取比例不低于當(dāng)月處方和醫(yī)囑總數(shù)的1%。2.點(diǎn)評(píng)內(nèi)容（1）處方的規(guī)范性包括處方前記、正文、后記是否完整，書寫是否規(guī)范，藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法用量是否準(zhǔn)確，處方醫(yī)師簽名是否清晰等。（2）用藥的適宜性①適應(yīng)證適宜性：藥品的選用是否與患者的臨床診斷相符。②藥物選擇適宜性：藥物的品種、劑型、劑量、給藥途徑等是否合理。③藥物相互作用和配伍禁忌：藥物之間是否存在相互作用和配伍禁忌。④用藥劑量和療程：用藥劑量是否符合藥品說明書的規(guī)定，療程是否合理。⑤特殊人群用藥：老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女等特殊人群的用藥是否安全、合理。⑥藥物不良反應(yīng)：是否關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，是否采取了相應(yīng)的防范措施。四、處方點(diǎn)評(píng)的方法和流程1.處方收集藥劑科每月定期從醫(yī)院信息系統(tǒng)中隨機(jī)抽取處方和醫(yī)囑，確保抽取的樣本具有代表性。2.處方點(diǎn)評(píng)由藥劑科安排專人按照處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)抽取的處方和醫(yī)囑進(jìn)行逐一點(diǎn)評(píng)，記錄不合理用藥的情況和相關(guān)信息。3.結(jié)果審核處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果由藥劑科主任進(jìn)行審核，確保點(diǎn)評(píng)結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性。對(duì)于存在爭議的點(diǎn)評(píng)結(jié)果，提交處方點(diǎn)評(píng)小組進(jìn)行討論和裁決。4.反饋與溝通藥劑科將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給相關(guān)臨床科室和醫(yī)師，對(duì)于存在不合理用藥情況的處方和醫(yī)囑，與醫(yī)師進(jìn)行溝通，了解其用藥意圖和理由。對(duì)于合理的解釋，可對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整；對(duì)于不合理的用藥行為，要求醫(yī)師及時(shí)整改。5.結(jié)果上報(bào)藥劑科每月將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總后上報(bào)處方點(diǎn)評(píng)小組，同時(shí)抄送醫(yī)務(wù)科。處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析和討論，提出改進(jìn)措施和建議。五、不合理用藥的判定標(biāo)準(zhǔn)1.不規(guī)范處方（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的。（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章備案不一致的。（3）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）。（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的。（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的。（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的。（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的。（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的。（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的。（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的。（11）單張門急診處方超過5種藥品的。（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長處方用量未注明理由的。（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的。（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。2.用藥不適宜處方（1）適應(yīng)證不適宜的。（2）遴選的藥品不適宜的。（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的。（4）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的。（5）用法、用量不適宜的。（6）聯(lián)合用藥不適宜的。（7）重復(fù)給藥的。（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的。（9）其他用藥不適宜情況的。3.超常處方（1）無適應(yīng)證用藥。（2）無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的。（3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的。（4）無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。六、不合理用藥的處罰措施1.不規(guī)范處方（1）對(duì)于首次出現(xiàn)不規(guī)范處方的醫(yī)師，給予口頭警告，責(zé)令其立即整改。（2）一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)2次不規(guī)范處方的醫(yī)師，給予書面警告，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。（3）一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)3次及以上不規(guī)范處方的醫(yī)師，暫停其處方權(quán)1周，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)和處方管理知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可恢復(fù)處方權(quán)。2.用藥不適宜處方（1）對(duì)于首次出現(xiàn)用藥不適宜處方的醫(yī)師，給予書面警告，要求其分析原因，制定整改措施。（2）一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)2次用藥不適宜處方的醫(yī)師，暫停其處方權(quán)2周，同時(shí)安排參加合理用藥知識(shí)培訓(xùn)。（3）一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)3次及以上用藥不適宜處方的醫(yī)師，暫停其處方權(quán)1個(gè)月，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)和考核，考核合格后方可恢復(fù)處方權(quán)。3.超常處方（1）對(duì)于首次出現(xiàn)超常處方的醫(yī)師，給予嚴(yán)重警告，扣除當(dāng)月績效獎(jiǎng)金的20%。（2）一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)2次超常處方的醫(yī)師，暫停其處方權(quán)1個(gè)月，扣除當(dāng)月績效獎(jiǎng)金的50%。（3）一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)3次及以上超常處方的醫(yī)師，暫停其處方權(quán)3個(gè)月，扣除當(dāng)季績效獎(jiǎng)金，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行公開檢討。4.累計(jì)處罰醫(yī)師在一年內(nèi)累計(jì)出現(xiàn)5次及以上不合理用藥情況（包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方）的，取消其當(dāng)年的評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，同時(shí)進(jìn)行降職降級(jí)處理。七、監(jiān)督與管理1.定期檢查處方點(diǎn)評(píng)小組定期對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行檢查，確保點(diǎn)評(píng)工作的質(zhì)量和公正性。檢查內(nèi)容包括處方點(diǎn)評(píng)的范圍、方法、流程是否符合規(guī)定，點(diǎn)評(píng)結(jié)果是否準(zhǔn)確、客觀，處罰措施是否落實(shí)到位等。2.信息公開醫(yī)院定期將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果和處罰情況在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行公開，接受全體醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督。同時(shí)，將合理用藥情況納入科室和醫(yī)師的績效考核指標(biāo)體系，與科室和醫(yī)師的績效獎(jiǎng)金、職稱晉升等掛鉤。3.持續(xù)改進(jìn)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果和反饋意見，及時(shí)總結(jié)經(jīng)