PAGE社區(qū)衛(wèi)生院到家隨訪制度一、總則（一）目的為了進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務，提高居民健康水平，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生院到家隨訪工作，特制定本制度。本制度旨在通過主動、連續(xù)、綜合的健康管理服務，及時了解居民健康狀況，提供個性化的醫(yī)療保健指導，促進居民健康行為養(yǎng)成，有效預防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，提高居民生活質量。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員及參與到家隨訪工作的相關人員，服務對象為本社區(qū)內的常住居民，包括老年人、慢性病患者、孕產婦、兒童以及其他重點人群。（三）基本原則1.以人為本原則：以居民健康需求為導向，提供全面、優(yōu)質、個性化的健康服務，尊重居民的知情權、選擇權和隱私權。2.規(guī)范管理原則：嚴格按照國家相關法律法規(guī)、行業(yè)標準以及本制度規(guī)定開展隨訪工作，確保隨訪流程規(guī)范、記錄準確、服務質量可靠。3.科學指導原則：運用科學的醫(yī)學知識和方法，結合居民個體情況，為居民提供合理的健康指導和建議，提高居民自我保健能力。4.持續(xù)服務原則：建立長期、穩(wěn)定的隨訪關系，對居民健康狀況進行動態(tài)跟蹤和管理，根據居民健康變化及時調整服務方案。二、隨訪人員職責（一）隨訪醫(yī)生職責1.負責制定隨訪計劃，根據居民健康檔案信息和實際情況確定隨訪時間、內容和方式。2.按照隨訪計劃按時上門進行隨訪，詳細詢問居民健康狀況，包括癥狀、體征、用藥情況等，進行必要的體格檢查和輔助檢查。3.根據居民健康問題，提供針對性的健康指導，如飲食、運動、心理調節(jié)、疾病預防等方面的建議。4.對慢性病患者進行病情監(jiān)測和評估，指導患者合理用藥，根據病情變化調整治療方案。5.及時更新居民健康檔案，將隨訪信息準確錄入系統(tǒng)，確保檔案信息的完整性和準確性。6.對隨訪中發(fā)現(xiàn)的疑難問題或超出自身能力范圍的情況，及時向上級醫(yī)生或相關專家咨詢，尋求解決方案。（二）隨訪護士職責1.協(xié)助隨訪醫(yī)生開展隨訪工作，負責測量居民生命體征，如血壓、血糖、體溫、心率等，并做好記錄。2.指導居民正確進行自我健康監(jiān)測，如血糖儀、血壓計的使用方法等。3.按照醫(yī)囑為居民進行健康教育宣傳，發(fā)放健康宣傳資料，提高居民健康意識。4.負責隨訪過程中的消毒隔離工作，確保醫(yī)療安全，防止交叉感染。5.協(xié)助隨訪醫(yī)生進行居民健康檔案的整理和歸檔工作，對檔案資料進行分類、編號、裝訂等。（三）隨訪管理人員職責1.負責組織、協(xié)調和管理到家隨訪工作，制定隨訪工作流程和質量控制標準。2.定期對隨訪人員進行培訓和考核，提高隨訪人員業(yè)務水平和服務能力。3.收集、分析隨訪數(shù)據，評估隨訪工作效果，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。4.與社區(qū)居委會、其他相關部門保持溝通協(xié)調，共同推進社區(qū)健康管理工作。5.負責隨訪工作所需物資的采購、調配和管理，確保隨訪工作順利開展。三、隨訪對象及內容（一）老年人1.隨訪內容詢問生活方式，包括飲食、運動、吸煙、飲酒、睡眠等情況。進行體格檢查，包括身高、體重、血壓、心率、心肺聽診、腹部觸診等。了解老年人慢性疾病患病情況，如高血壓、糖尿病、冠心病等，詢問病情控制情況及用藥情況。評估老年人認知功能、情感狀態(tài)和生活自理能力，提供心理調適和康復指導。開展健康教育，宣傳老年人健康保健知識，如合理膳食、適量運動、預防跌倒等。2.隨訪頻次65歲及以上老年人每年至少進行一次全面健康體檢，并進行4次面對面隨訪，隨訪時間分別為每季度一次。（二）慢性病患者1.隨訪內容詢問患者癥狀、體征變化，了解病情控制情況。測量患者血壓、血糖等指標，根據病情需要進行相關實驗室檢查。詢問患者用藥情況，評估藥物不良反應，指導患者合理用藥。了解患者飲食、運動、心理等生活方式情況，給予針對性的健康指導。對患者進行疾病相關知識教育，提高患者自我管理能力。2.隨訪頻次高血壓、糖尿病等慢性病患者，根據病情嚴重程度確定隨訪頻次。病情穩(wěn)定的患者每季度隨訪一次；病情不穩(wěn)定或近期有病情變化的患者每月隨訪一次；危急重癥患者及時轉診，并在轉診后2周內進行隨訪。（三）孕產婦1.隨訪內容孕早期隨訪：了解孕婦基本情況，詢問末次月經日期、既往史、家族史等，進行體格檢查，建立孕期保健手冊，確定孕周，推算預產期。孕中期隨訪：詢問胎動情況，測量宮底高度、腹圍、體重，進行體格檢查，包括血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)等，對胎兒生長發(fā)育情況進行評估，開展孕期營養(yǎng)、心理等健康指導。孕晚期隨訪：詢問胎動、宮縮情況，測量宮底高度、腹圍、體重、血壓、胎位、胎心等，評估胎兒大小、胎位、胎盤、羊水等情況，指導孕婦自我監(jiān)護，做好分娩準備。產后訪視：產婦出院后1周內進行首次訪視，了解產婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口恢復等情況，對產婦進行產褥期保健指導，包括個人衛(wèi)生、飲食、休息、心理調適等。產后42天進行第二次訪視，了解產婦產后恢復情況，檢查乳房、子宮、盆底等，進行避孕指導，對嬰兒進行生長發(fā)育評估。2.隨訪頻次孕早期、孕中期、孕晚期分別進行至少2次隨訪，產后訪視2次。（四）兒童1.隨訪內容新生兒訪視：在新生兒出院后1周內進行，了解新生兒出生情況、預防接種情況、喂養(yǎng)及睡眠情況，進行體格檢查，包括體溫、心率、呼吸、體重、身長、頭圍、胸圍等，指導家長正確護理新生兒。滿月訪視：了解新生兒滿月時的健康狀況，測量體重、身長、頭圍、胸圍等，進行體格檢查，詢問預防接種情況，指導家長科學喂養(yǎng)和護理，進行新生兒疾病篩查及聽力篩查結果告知與指導。嬰幼兒期隨訪：每3個月進行一次隨訪，了解兒童生長發(fā)育情況，包括體重、身長、頭圍、胸圍等指標，進行體格檢查，詢問喂養(yǎng)、睡眠、大小便等情況，進行兒童心理行為發(fā)育評估，開展預防接種、營養(yǎng)性疾病防治、口腔保健等健康教育。學齡前期隨訪：每年進行一次隨訪，了解兒童健康狀況，進行體格檢查，包括視力、聽力、口腔、心肺、腹部等檢查，詢問學習、生活情況，開展預防近視、齲齒、意外傷害等健康教育。2.隨訪頻次新生兒訪視1次，滿月訪視1次，嬰幼兒期每3個月隨訪1次，學齡前期每年隨訪1次。（五）其他重點人群根據社區(qū)實際情況和上級部門要求，確定其他重點人群，如殘疾人、嚴重精神障礙患者等，并制定相應的隨訪內容和頻次。隨訪內容主要包括健康狀況評估、康復指導、用藥管理、心理支持等方面，隨訪頻次根據人群特點和病情需求確定。四、隨訪流程（一）隨訪預約1.隨訪管理人員根據隨訪計劃，提前通過電話、短信或微信等方式與居民預約隨訪時間，告知居民隨訪的目的、內容、時間和地點，征得居民同意。2.對于行動不便或無法通過電話預約的居民，社區(qū)居委會工作人員協(xié)助進行上門預約。（二）準備工作1.隨訪醫(yī)生和護士根據隨訪對象的健康檔案信息，提前了解居民基本情況、健康問題及用藥情況等，準備好隨訪所需的物品和資料，如體溫計、血壓計、血糖儀、聽診器、健康宣傳資料等。2.隨訪人員穿戴工作服、工作帽，攜帶工作證件，按照預約時間準時前往居民家中。（三）隨訪實施1.隨訪人員到達居民家中后，首先向居民自我介紹，說明隨訪目的和大致內容，征得居民同意后開始隨訪。2.隨訪醫(yī)生按照隨訪內容詳細詢問居民健康狀況，進行體格檢查，并根據需要進行相關輔助檢查。隨訪護士協(xié)助醫(yī)生進行生命體征測量、記錄等工作，并負責消毒隔離。3.在隨訪過程中，隨訪人員要耐心傾聽居民的問題和需求，給予居民充分的關注和尊重，提供專業(yè)、準確的健康指導和建議。4.對于居民提出的健康問題，隨訪人員能夠當場解答的要及時解答；對于疑難問題，要做好記錄，及時向上級醫(yī)生或相關專家咨詢，后續(xù)給予居民回復。（四）隨訪記錄1.隨訪人員要及時、準確地記錄隨訪信息，包括居民基本信息、健康狀況、體格檢查結果、用藥情況、健康指導內容等。記錄應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，字跡清晰，不得涂改。2.隨訪記錄完成后，由隨訪醫(yī)生和護士簽字確認，并及時錄入居民健康檔案系統(tǒng)。（五）隨訪結束1.隨訪結束時，隨訪人員要對居民表示感謝，告知居民如有健康問題可隨時聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生院，并向居民宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務的相關政策和內容。2.隨訪人員整理好隨訪物品，將剩余的宣傳資料留給居民，按照要求做好隨訪后的消毒工作。五、質量控制與考核（一）質量控制1.建立隨訪質量控制小組，由社區(qū)衛(wèi)生院負責人、隨訪管理人員和部分資深醫(yī)護人員組成，負責對隨訪工作進行定期檢查和不定期抽查。2.制定隨訪質量控制標準，明確隨訪流程、記錄規(guī)范、服務質量等方面的要求，對隨訪工作進行全程監(jiān)控。3.定期對隨訪記錄進行審核，檢查記錄的完整性、準確性和規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給隨訪人員進行整改。4.加強對隨訪人員的培訓和指導，提高隨訪人員業(yè)務水平和服務質量，確保隨訪工作符合質量控制標準。（二）考核1.建立隨訪工作考核制度，將隨訪工作納入醫(yī)護人員績效考核體系，對隨訪人員的工作質量、工作效率、居民滿意度等進行綜合考核。2.考核內容包括隨訪計劃執(zhí)行情況、隨訪記錄質量、健康指導效果、居民滿意度等方面。3.考核方式采用定期考核與不定期考核相結合，定期考核每季度進行一次，不定期考核根據實際情況隨時開展。4.根據考核結果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的隨訪人員進行表彰和獎勵，對存在問題的隨訪人員進行批評教育、督促整改，并根據情節(jié)輕重給予相應的處罰。六、信息管理與保密（一）信息管理1.建立居民健康檔案信息管理系統(tǒng)，對隨訪信息進行電子化管理，實現(xiàn)信息的實時錄入、查詢、統(tǒng)計和分析。2.定期對居民健康檔案信息進行整理和更新，確保檔案信息的完整性和準確性。3.利用居民健康檔案信息管理系統(tǒng)，對隨訪數(shù)據進行統(tǒng)計分析，了解居民健康狀況和疾病流行趨勢，為制定社區(qū)衛(wèi)生服務計劃和決策提供依據。（二）保密1.隨訪人員要嚴格遵守保密制度，保護居民的個人隱私和健康信息安全。2.在隨訪過程中，不得泄露居民的隱私信息，不得將居民健康信息用于非醫(yī)療服務目的。3.對居民健康檔案信息進行妥善保管，防止信息丟失、泄露或被篡改。4.因工作需要查閱居民健康檔案信息的，必須經過嚴格審批，并按照規(guī)定程序進行操作。七、培訓與監(jiān)督（一）培訓1.定期組織隨訪人員參加業(yè)務培訓，培訓內容包括醫(yī)學基礎知識、隨訪技能、健康管理知識、溝通技巧等方面，提高隨訪人員業(yè)務水平和綜合素質。2.邀請上級醫(yī)院專家、疾病預防控制機構專業(yè)人員等進行授課，開展專題講座和培訓，拓寬隨訪人員知識面。3.鼓勵隨訪人員參加學術交流