PAGE公共衛(wèi)生慢病制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公共衛(wèi)生慢病管理工作，提高慢病防治水平，保障人民群眾身體健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)組織開展的慢病管理工作。（三）基本原則1.預(yù)防為主：堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，通過健康教育、健康促進(jìn)等措施，提高居民慢病防治意識(shí)，減少慢病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.規(guī)范管理：按照國家和地方相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，對(duì)慢病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，確保管理質(zhì)量和效果。3.綜合防治：采取綜合措施，包括藥物治療、生活方式干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)等，對(duì)慢病患者進(jìn)行全面管理。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)慢病管理工作，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。二、組織管理（一）管理機(jī)構(gòu)成立公共衛(wèi)生慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本地區(qū)慢病管理工作。領(lǐng)導(dǎo)小組由衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員。（二）職責(zé)分工1.衛(wèi)生健康行政部門制定本地區(qū)慢病管理工作計(jì)劃和實(shí)施方案，并組織實(shí)施。協(xié)調(diào)相關(guān)部門，共同推進(jìn)慢病管理工作。定期對(duì)本地區(qū)慢病管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估。2.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)慢病患者的篩查、診斷、治療、隨訪等工作。建立健全慢病管理檔案，及時(shí)更新患者信息。開展慢病防治知識(shí)宣傳教育和健康指導(dǎo)工作。配合衛(wèi)生健康行政部門做好慢病管理工作的監(jiān)督檢查和考核評(píng)估。3.公共衛(wèi)生服務(wù)組織協(xié)助醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢病管理工作，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病患者的信息收集、整理和上報(bào)。組織開展社區(qū)慢病防治宣傳活動(dòng)，提高居民健康意識(shí)。參與慢病管理工作的考核評(píng)估。三、慢病篩查與診斷（一）篩查對(duì)象本地區(qū)常住人口中，年齡在35歲及以上的人群為慢病篩查對(duì)象。重點(diǎn)篩查高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢病。（二）篩查方法1.問卷調(diào)查：通過發(fā)放問卷，了解居民的基本健康狀況、生活方式、家族病史等信息。2.體格檢查：對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行身高、體重、血壓、血糖、血脂等常規(guī)體格檢查。3.實(shí)驗(yàn)室檢測：根據(jù)需要，對(duì)部分篩查對(duì)象進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、糖化血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢測。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行慢病診斷。對(duì)疑似慢病患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查確診。四、慢病管理（一）管理對(duì)象確診的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢病患者。（二）管理內(nèi)容1.建立檔案：為慢病患者建立個(gè)人健康檔案，記錄患者基本信息、病史、治療情況、隨訪記錄等。2.隨訪管理隨訪頻率：高血壓、糖尿病患者每季度至少隨訪1次，冠心病、腦卒中等慢病患者根據(jù)病情確定隨訪頻率。隨訪內(nèi)容：包括患者癥狀、血壓、血糖、用藥情況、生活方式等，了解患者病情變化，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)和治療建議。3.健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理膳食，控制鹽、油、糖攝入，增加蔬菜水果攝入。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者身體狀況，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。用藥指導(dǎo)：告知患者藥物治療的重要性，指導(dǎo)患者正確用藥，提高患者服藥依從性。心理指導(dǎo)：關(guān)注患者心理健康，給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者緩解壓力，保持良好心態(tài)。4.康復(fù)指導(dǎo)：對(duì)患有冠心病、腦卒中等慢病的患者，根據(jù)病情進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。（三）管理流程1.患者發(fā)現(xiàn)：通過篩查、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、居民主動(dòng)就醫(yī)等途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。2.信息錄入：將慢病患者信息錄入公共衛(wèi)生慢病管理系統(tǒng)。3.檔案建立：為慢病患者建立個(gè)人健康檔案，并發(fā)放慢病管理手冊(cè)。4.隨訪管理：按照隨訪計(jì)劃對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪，記錄隨訪情況。5.健康指導(dǎo)：根據(jù)患者病情和健康狀況，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。6.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：對(duì)病情較重或超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好轉(zhuǎn)診交接工作。7.信息更新：及時(shí)更新慢病患者信息，確保檔案信息準(zhǔn)確完整。五、藥物管理（一）藥品配備基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)慢病管理工作需要，配備必要的治療藥物，確保常用慢病藥物的供應(yīng)。（二）藥品采購按照國家藥品采購相關(guān)規(guī)定，通過集中采購、網(wǎng)上采購等方式，采購質(zhì)量合格、價(jià)格合理的慢病治療藥物。（三）藥品使用1.規(guī)范用藥：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書和診療規(guī)范，合理使用慢病治療藥物，確保用藥安全有效。2.藥品管理：加強(qiáng)藥品管理，建立藥品出入庫登記制度，定期盤點(diǎn)藥品，確保藥品數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量合格。六、健康教育與健康促進(jìn)（一）健康教育內(nèi)容1.慢病防治知識(shí)：普及高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢病的防治知識(shí)，提高居民對(duì)慢病的認(rèn)知水平。2.健康生活方式：宣傳合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，引導(dǎo)居民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。（二）健康教育形式1.舉辦講座：定期組織開展慢病防治知識(shí)講座，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，向居民普及慢病防治知識(shí)。2.發(fā)放宣傳資料：制作并發(fā)放慢病防治宣傳資料，如宣傳手冊(cè)、海報(bào)、折頁等，向居民宣傳慢病防治知識(shí)。3.開展健康咨詢活動(dòng)：在社區(qū)、廣場等公共場所開展健康咨詢活動(dòng)，為居民提供免費(fèi)的健康咨詢服務(wù)。4.利用媒體宣傳：通過電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體，宣傳慢病防治知識(shí)，提高居民知曉率。（三）健康促進(jìn)活動(dòng)1.創(chuàng)建健康社區(qū)：開展健康社區(qū)創(chuàng)建活動(dòng)，營造健康的社區(qū)環(huán)境，提高居民健康素養(yǎng)。2.組織健康體檢：定期組織居民進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢病患者，為患者提供早診斷、早治療的機(jī)會(huì)。3.開展全民健身活動(dòng)：組織開展各類全民健身活動(dòng)，鼓勵(lì)居民積極參與體育鍛煉，提高身體素質(zhì)。七、績效考核與評(píng)估（一）考核指標(biāo)1.慢病患者管理率：考核慢病患者納入管理的比例。2.規(guī)范管理率：考核慢病患者規(guī)范管理的比例。3.血壓、血糖控制率：考核高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)的比例。4.患者滿意度：考核患者對(duì)慢病管理服務(wù)的滿意度。（二）考核方法1.資料查閱：查閱慢病管理檔案、隨訪記錄、報(bào)表等資料。2.現(xiàn)場檢查：對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理工作進(jìn)行現(xiàn)場檢查。3.患者調(diào)查：通過問卷調(diào)查、電話隨訪等方式，了解患者對(duì)慢病管理服務(wù)的滿意度。（三）結(jié)果應(yīng)用1.通報(bào)表揚(yáng)：對(duì)慢病管理工作成績突出的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)。2.績效掛鉤：將慢病管理工作考核結(jié)果與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效掛鉤，作為績效分配的重要依據(jù)。3.整改提高：對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要求限期整改，不斷提高慢病管理工作水平。八、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立公共衛(wèi)生慢病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)慢病患者信息的電子化管理，提高信息收集、整理、分析和利用效率。（二）信息收集與錄入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將慢病患者信息收集整理，并錄入公共衛(wèi)生慢病管理信息系統(tǒng)。信息錄入應(yīng)準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。（三）信息分析與利用定期對(duì)慢病管理信息進(jìn)行分析，了解慢病流行趨勢、管理效果等情況，為制定慢病防治策略和措施提供依據(jù)。同時(shí)，利用信息系統(tǒng)對(duì)慢病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理和跟蹤隨訪。九、培訓(xùn)與指導(dǎo)（一）培訓(xùn)對(duì)象各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事慢病管理工作的醫(yī)務(wù)人員、公共衛(wèi)生服務(wù)人員等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.慢病防治知識(shí)：包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢病的診斷、治療、康復(fù)等知識(shí)。2.慢病管理技能：如隨訪技巧、健康指導(dǎo)方法、信息管理等技能。3.相關(guān)法律法規(guī)和政策：學(xué)習(xí)國家和地方關(guān)于慢病管理的法律法規(guī)和政策文件。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織開展集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，開展在線學(xué)習(xí)，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)慢病防治知識(shí)和技能。3.實(shí)踐指導(dǎo)：通過現(xiàn)場指導(dǎo)、案例