PAGE公共衛(wèi)生科院感相關(guān)制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制公共衛(wèi)生科醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員的健康，特制定本制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。（三）適用范圍本制度適用于公共衛(wèi)生科全體工作人員、在公共衛(wèi)生科開展診療活動(dòng)的醫(yī)護(hù)人員、患者及陪住人員。（四）基本原則1.預(yù)防為主，強(qiáng)化醫(yī)院感染的管理與預(yù)防，采取有效的防控措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。2.依法管理，嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與，醫(yī)院感染防控涉及醫(yī)院各個(gè)部門和全體人員，各部門和人員應(yīng)積極參與，履行職責(zé)。4.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和措施，提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等為成員。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和目標(biāo)，審議并批準(zhǔn)醫(yī)院感染管理工作制度、流程和規(guī)范。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，決策醫(yī)院感染管理工作的重大事項(xiàng)。監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)情況，對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。組織開展醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和教育，提高全體人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)。（二）公共衛(wèi)生科醫(yī)院感染管理小組1.公共衛(wèi)生科成立醫(yī)院感染管理小組，由公共衛(wèi)生科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及相關(guān)業(yè)務(wù)骨干為成員。2.職責(zé)：在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生科醫(yī)院感染管理工作的具體組織實(shí)施。制定公共衛(wèi)生科醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和措施，組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控工作。監(jiān)督檢查公共衛(wèi)生科醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見并督促整改。組織公共衛(wèi)生科工作人員參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考核，提高工作人員的醫(yī)院感染防控技能。定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)公共衛(wèi)生科醫(yī)院感染管理工作情況，提出改進(jìn)建議。三、人員管理（一）培訓(xùn)教育1.新入職人員培訓(xùn)：新入職人員上崗前必須接受醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染的概念、危害、防控措施、相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。2.在職人員培訓(xùn)：定期組織公共衛(wèi)生科工作人員參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)不同崗位需求和醫(yī)院感染管理的最新要求確定，每年培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)、案例分析等多種形式。3.特殊崗位培訓(xùn)：對(duì)從事醫(yī)院感染重點(diǎn)防控工作的人員，如消毒供應(yīng)人員、醫(yī)療廢物管理人員、保潔人員等，進(jìn)行針對(duì)性的專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括崗位操作規(guī)程、消毒隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)等，培訓(xùn)合格后方可上崗。（二）職業(yè)防護(hù)1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：公共衛(wèi)生科工作人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，采取飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離等措施，預(yù)防醫(yī)院感染的傳播。2.個(gè)人防護(hù)用品的使用：根據(jù)不同的工作場(chǎng)景和風(fēng)險(xiǎn)程度，正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)，應(yīng)戴手套；在進(jìn)行可能產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴口罩、護(hù)目鏡等。3.職業(yè)暴露的預(yù)防與處理：制定職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，工作人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理措施，如局部處理、報(bào)告、評(píng)估、預(yù)防用藥等，并及時(shí)進(jìn)行登記和隨訪。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露人員提供必要的支持和保障。（三）行為規(guī)范1.手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，工作人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等后，均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2.呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，工作人員應(yīng)指導(dǎo)患者遵循呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀，如咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾或肘部遮掩口鼻，避免飛沫傳播。3.醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境和傳播疾病。4.消毒隔離：加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，保持公共衛(wèi)生科診療環(huán)境的整潔、衛(wèi)生，定期對(duì)診療設(shè)備、物品、地面、墻壁等進(jìn)行清潔消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。四、環(huán)境與設(shè)施管理（一）診療環(huán)境管理1.布局合理：公共衛(wèi)生科的診療區(qū)域應(yīng)布局合理，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)域之間應(yīng)有效分隔，并有明顯的標(biāo)識(shí)。2.清潔消毒：制定診療環(huán)境清潔消毒制度，定期對(duì)診療環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，保持環(huán)境整潔、衛(wèi)生。清潔消毒應(yīng)遵循先清潔后消毒的原則，根據(jù)不同區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)程度選擇合適的消毒方法和消毒劑。3.通風(fēng)換氣：加強(qiáng)診療區(qū)域的通風(fēng)換氣，保持空氣流通，必要時(shí)可使用空氣凈化設(shè)備，改善空氣質(zhì)量。（二）設(shè)施設(shè)備管理1.設(shè)備清潔消毒：對(duì)公共衛(wèi)生科的診療設(shè)備、儀器等應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，防止交叉感染。設(shè)備表面應(yīng)每天清潔，必要時(shí)進(jìn)行消毒處理。對(duì)進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品，必須達(dá)到滅菌水平。2.設(shè)施維護(hù)：定期對(duì)公共衛(wèi)生科的設(shè)施設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保其正常運(yùn)行。對(duì)存在安全隱患的設(shè)施設(shè)備應(yīng)及時(shí)維修或更換，保障醫(yī)療安全。3.污水處理：公共衛(wèi)生科產(chǎn)生的污水應(yīng)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理，達(dá)標(biāo)后排放。污水處理設(shè)施應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。五、消毒滅菌管理（一）消毒滅菌原則1.根據(jù)物品的性能、污染程度選擇合適的消毒滅菌方法。2.嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。3.定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保證消毒滅菌質(zhì)量。（二）消毒滅菌方法1.物理消毒滅菌法：包括熱力消毒滅菌、紫外線消毒、微波消毒、電離輻射滅菌等。根據(jù)不同物品的性質(zhì)和要求選擇合適的物理消毒滅菌方法。2.化學(xué)消毒滅菌法：選用經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消毒劑，按照規(guī)定的濃度、劑量和作用時(shí)間進(jìn)行消毒滅菌?；瘜W(xué)消毒劑應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，定期更換，防止微生物產(chǎn)生耐藥性。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1.日常監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒滅菌設(shè)備的運(yùn)行參數(shù)、消毒劑的濃度等進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。2.定期監(jiān)測(cè)：定期對(duì)消毒滅菌后的物品進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，如使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)和微生物污染監(jiān)測(cè)，壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)等，確保消毒滅菌效果符合要求。3.監(jiān)測(cè)結(jié)果處理：對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求的，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取相應(yīng)的整改措施，并重新進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直至合格。六、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對(duì)公共衛(wèi)生科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒等進(jìn)行收集，包裝袋應(yīng)符合防滲漏、防銳器穿透等要求，利器盒應(yīng)密閉，防止醫(yī)療廢物泄漏。（二）運(yùn)送與暫存1.醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，運(yùn)送人員應(yīng)穿戴防護(hù)用品，使用專用的運(yùn)送工具，將醫(yī)療廢物及時(shí)運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處。2.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置在遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)的地方，有明顯的標(biāo)識(shí)，具備防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施。醫(yī)療廢物應(yīng)分類存放，暫存時(shí)間不得超過[X]天。（三）處置1.醫(yī)院應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂合同，定期將醫(yī)療廢物交由處置單位進(jìn)行無害化處置。2.醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)按照規(guī)定的處置方法和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行處置，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處理。七、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)目的1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況和流行趨勢(shì)。2.分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的防控措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。3.評(píng)價(jià)醫(yī)院感染防控措施的效果，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。（二）監(jiān)測(cè)方法1.病例監(jiān)測(cè)：采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法，對(duì)公共衛(wèi)生科的住院患者和門診患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照規(guī)定填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)公共衛(wèi)生科的診療環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，了解環(huán)境微生物污染情況。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：按照消毒滅菌管理的要求，定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、滅菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。（三）監(jiān)測(cè)資料分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染的發(fā)生情況、分布特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素等，撰寫監(jiān)測(cè)報(bào)告。2.將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給公共衛(wèi)生科及相關(guān)部門，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)建議，督促各部門采取措施進(jìn)行整改。八、醫(yī)院感染暴發(fā)管理（一）定義與報(bào)告1.醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生[X]例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，臨床科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并按照規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。（二）應(yīng)急處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、控制和處置工作。2.應(yīng)急處置小組應(yīng)迅速對(duì)感染病例進(jìn)行調(diào)查，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物等，防止感染的進(jìn)一步傳播。3.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的原因進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)公共衛(wèi)生科醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、人員培訓(xùn)情況、環(huán)境與設(shè)施管理、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、人員訪談等方式進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)部門限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.建