PAGE衛(wèi)生院慢病分級診療制度一、總則（一）目的為了提高衛(wèi)生院慢病管理水平，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，規(guī)范分級診療流程，保障患者得到合理、有效的醫(yī)療服務，特制定本制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)國家相關法律法規(guī)，如《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》、《醫(yī)療機構管理條例》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，如《國家基層糖尿病防治管理指南（2022年版）》、《高血壓基層診療指南（2020年版）》等制定。（三）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院及轄區(qū)內(nèi)參與慢病分級診療工作的各級醫(yī)療機構、醫(yī)護人員及相關管理人員。（四）基本原則1.以人為本原則：以患者為中心，關注患者需求，提供連續(xù)、便捷、高效的醫(yī)療服務。2.分級診療原則：根據(jù)患者病情的輕重緩急及診療需求，按照基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的原則進行分級診療。3.資源共享原則：促進各級醫(yī)療機構之間的信息共享、技術協(xié)作和資源共享，提高醫(yī)療資源利用效率。4.規(guī)范管理原則：建立健全慢病分級診療管理制度、工作流程和質(zhì)量控制體系，確保分級診療工作規(guī)范、有序開展。二、組織管理（一）成立分級診療工作領導小組由衛(wèi)生院院長擔任組長，副院長擔任副組長，各相關科室負責人為成員。領導小組負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生院慢病分級診療工作，制定工作規(guī)劃和政策措施，解決工作中存在的問題。（二）設立分級診療管理辦公室辦公室設在衛(wèi)生院醫(yī)務科，負責分級診療工作的日常管理和具體實施。其職責包括：1.制定和完善分級診療工作制度、流程和規(guī)范。2.組織開展分級診療培訓和宣傳工作。3.負責患者轉診的審核、協(xié)調(diào)和管理。4.收集、分析和反饋分級診療工作信息，定期向上級主管部門報告工作進展情況。（三）明確各部門職責1.醫(yī)務科：負責制定分級診療工作方案，組織協(xié)調(diào)各科室之間的協(xié)作，審核轉診申請，指導基層醫(yī)療機構開展慢病診療服務。2.護理部：負責指導和監(jiān)督護理人員在分級診療工作中的護理服務，做好患者的健康教育和康復指導。3.藥劑科：負責保障分級診療所需藥品的供應，指導基層醫(yī)療機構合理用藥。4.信息科：負責建立和維護分級診療信息系統(tǒng)，實現(xiàn)各級醫(yī)療機構之間的信息共享。5.財務科：負責制定分級診療費用結算辦法，做好費用核算和報銷工作。6.醫(yī)保辦：負責與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，落實醫(yī)保政策，做好醫(yī)保報銷工作。三、分級診療標準（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療范圍1.診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者的常規(guī)診療和隨訪管理。2.高血壓患者血壓控制平穩(wěn)（血壓<140/90mmHg），無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定；糖尿病患者血糖控制良好（空腹血糖<7.0mmol/L，餐后血糖<10.0mmol/L），無急性并發(fā)癥或慢性并發(fā)癥穩(wěn)定。3.對慢病患者進行健康教育、健康指導和康復訓練。（二）二級及以上醫(yī)療機構診療范圍1.疑難復雜慢病患者的診斷和治療。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診的急危重癥患者的救治。3.開展新技術、新項目，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供技術支持和培訓。（三）轉診標準1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在診療過程中，發(fā)現(xiàn)患者病情超出其診療能力范圍，如血壓、血糖控制不佳，出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥，需要進一步檢查、診斷和治療時，應及時轉診至二級及以上醫(yī)療機構。2.二級及以上醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診的患者進行評估，如患者病情穩(wěn)定，可轉回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行后續(xù)治療和康復管理；如患者病情仍需繼續(xù)在上級醫(yī)療機構治療，應繼續(xù)留院治療。四、轉診流程（一）基層首診患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，首診醫(yī)生對患者進行全面評估，包括病史、癥狀、體征、實驗室檢查等，明確診斷和病情。對于符合轉診標準的患者，首診醫(yī)生填寫轉診申請表，詳細記錄患者基本信息、診斷、轉診原因、目前治療情況等，并經(jīng)科室主任審核簽字后，提交至分級診療管理辦公室。（二）轉診審核分級診療管理辦公室接到轉診申請表后，對患者信息進行審核，審核通過后，與二級及以上醫(yī)療機構聯(lián)系，確定轉診醫(yī)院和科室，并告知患者或其家屬轉診相關事宜。（三）患者轉診患者或其家屬持轉診申請表、病歷資料等前往二級及以上醫(yī)療機構就診。轉診醫(yī)療機構應優(yōu)先安排就診，并及時將患者診療信息反饋給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。（四）轉回基層患者在上級醫(yī)療機構治療后，病情穩(wěn)定，符合轉回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構條件的，由上級醫(yī)療機構填寫轉回申請表，經(jīng)科室主任審核簽字后，提交至分級診療管理辦公室。分級診療管理辦公室審核通過后，通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接收患者，并做好交接工作。五、信息管理（一）建立分級診療信息系統(tǒng)利用信息化技術，建立涵蓋患者基本信息、診療信息、轉診信息等的分級診療信息系統(tǒng)，實現(xiàn)各級醫(yī)療機構之間的信息共享和互聯(lián)互通。（二）信息錄入與更新基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和二級及以上醫(yī)療機構應及時將患者診療信息錄入信息系統(tǒng)，并定期進行更新。信息系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析和查詢功能，為分級診療工作提供數(shù)據(jù)支持。（三）信息安全管理加強分級診療信息系統(tǒng)的安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復等措施，保障患者信息安全。六、培訓與考核（一）培訓內(nèi)容1.分級診療相關政策法規(guī)、制度和流程。2.慢病診療規(guī)范和技術操作。3.醫(yī)患溝通技巧和健康教育方法。（二）培訓方式1.定期組織內(nèi)部培訓，邀請專家進行授課。2.選派人員參加上級部門組織的培訓。3.開展線上培訓，利用網(wǎng)絡平臺學習相關知識。（三）考核機制建立分級診療工作考核機制，對醫(yī)護人員的分級診療工作能力、服務質(zhì)量、患者滿意度等進行考核。考核結果與績效掛鉤，激勵醫(yī)護人員積極參與分級診療工作。七、質(zhì)量控制（一）制定質(zhì)量控制標準明確分級診療工作各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制標準，包括轉診標準、診療規(guī)范、信息管理、服務質(zhì)量等方面，確保分級診療工作質(zhì)量。（二）定期質(zhì)量檢查分級診療管理辦公室定期對分級診療工作進行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括轉診申請審核、患者診療過程、信息系統(tǒng)運行等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，不斷提高分級診療工作質(zhì)量。（三）患者滿意度調(diào)查定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對分級診療工作的評價和意見建議。根據(jù)調(diào)查結果，改進工作流程和服務質(zhì)量，提高患者滿意度。八、費用結算（一）醫(yī)保政策支持積極爭取醫(yī)保部門支持，完善醫(yī)保報銷政策，對符合分級診療規(guī)定的患者，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的報銷比例適當提高，在二級及以上醫(yī)療機構就診的，按照醫(yī)保政策規(guī)定報銷。（二）費用結算方式建立分級診療費用結算機制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和二級及以上醫(yī)療機構按照規(guī)定進行費用結算。對于轉診患者，醫(yī)保報銷費用由醫(yī)保部門按照規(guī)定分別結算給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和上級醫(yī)療機構。（三）費用管理加強分級診療費用管理，嚴格執(zhí)行財務制度，確保費用結算準確、及時。定期對費用結算情況進行統(tǒng)計分析，為合理控制醫(yī)療費用提供依據(jù)。九、監(jiān)督與評估（一）內(nèi)部監(jiān)督衛(wèi)生院內(nèi)部成立監(jiān)督小組，定期對分級