PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷規(guī)章制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于本院全體醫(yī)務(wù)人員及涉及病歷管理的相關(guān)部門(mén)和人員。（三）病歷定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。（四）管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.客觀真實(shí)原則：病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者的病情及診療過(guò)程。3.科學(xué)規(guī)范原則：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和書(shū)寫(xiě)格式。4.保密原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（一）書(shū)寫(xiě)人員資質(zhì)1.本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師有權(quán)書(shū)寫(xiě)病歷。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后授予相應(yīng)的書(shū)寫(xiě)權(quán)限。2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的書(shū)寫(xiě)權(quán)限，并在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)病歷。（二）書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。4.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的書(shū)寫(xiě)權(quán)限，并在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)病歷。5.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（三）書(shū)寫(xiě)時(shí)限1.門(mén)（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。2.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。3.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。4.日常病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。6.疑難病例討論記錄：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。7.會(huì)診記錄：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。8.轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄，內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入注意事項(xiàng)等。9.出院記錄：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。10.死亡記錄：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。三、病歷質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理組織1.成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)擔(dān)任副主任，成員包括各臨床科室主任、護(hù)理部主任、病案室負(fù)責(zé)人等。2.病歷質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定和修訂本院病歷質(zhì)量管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)。定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和處罰。協(xié)調(diào)解決病歷質(zhì)量管理工作中存在的重大問(wèn)題。（二）質(zhì)量控制措施1.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常監(jiān)控。管床醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按照書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行審核和修改?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并做好記錄。2.終末質(zhì)量控制：病案室每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等。醫(yī)務(wù)科定期組織病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行集中反饋和分析，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室，下達(dá)整改通知書(shū)，要求限期整改，并跟蹤整改效果。（三）質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲1.病歷質(zhì)量考核納入科室綜合目標(biāo)管理考核體系，與科室績(jī)效掛鉤。2.對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)方式包括獎(jiǎng)金、榮譽(yù)證書(shū)等。3.對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、扣除績(jī)效獎(jiǎng)金、取消評(píng)優(yōu)資格等處罰。對(duì)因病歷質(zhì)量問(wèn)題引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，按照相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。四、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.住院病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。2.門(mén)（急）診病歷由科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，保管期限不得少于15年。3.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序整理、裝訂成冊(cè)，并按照類(lèi)別、年份、月份順序排列，上架存放。4.病案室應(yīng)當(dāng)建立病歷索引系統(tǒng)，便于查閱。5.病歷保管環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等要求，確保病歷安全。（二）病歷借閱1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)病歷借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，借閱期限一般不得超過(guò)7個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱病歷應(yīng)當(dāng)保持病歷的完整性和保密性，不得擅自涂改、轉(zhuǎn)借、復(fù)印病歷。4.外單位因工作需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)持有單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)當(dāng)在指定地點(diǎn)查閱，不得將病歷帶離本院。5.涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的病歷，在糾紛或事故處理終結(jié)前不得借閱。五、病歷復(fù)印與封存（一）病歷復(fù)印1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有權(quán)申請(qǐng)復(fù)印病歷。2.申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)向病案室提交有效身份證明及有關(guān)證明材料，并填寫(xiě)病歷復(fù)印申請(qǐng)表。3.病案室應(yīng)當(dāng)在受理申請(qǐng)后及時(shí)提供復(fù)印服務(wù)，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋證明印記。4.復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行，包括門(mén)（急）診病歷、住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。5.復(fù)印病歷資料可以按照國(guó)家規(guī)定收取工本費(fèi)。（二）病歷封存1.發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方當(dāng)事人可以共同對(duì)病歷進(jìn)行封存。2.封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。3.封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)封存的病歷及相關(guān)資料妥善保管，不得篡改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀。六、病歷信息化管理（一）信息化系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的病歷信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)、審核、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能的信息化管理。2.信息化系統(tǒng)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保病歷數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確、完整。3.定期對(duì)信息化系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。（二）數(shù)據(jù)安全與保密1.加強(qiáng)病歷信息化數(shù)據(jù)安全管理，采取數(shù)據(jù)備份、加密、訪問(wèn)控制等措施，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露和被篡改。2.嚴(yán)格用戶(hù)權(quán)限管理，對(duì)不同崗位的醫(yī)務(wù)人員設(shè)置相應(yīng)的系統(tǒng)操作權(quán)限，確保病歷信息的保密性。3.定期對(duì)病歷信息化數(shù)據(jù)進(jìn)行安全檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決安全隱患。（三）電子病歷應(yīng)用1.積極推進(jìn)電子病歷的應(yīng)用，逐步實(shí)現(xiàn)電子病歷的全程電子化管理。2.電子病歷應(yīng)具備與醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他信息系統(tǒng)的互聯(lián)互