PAGE衛(wèi)生所院感管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生所醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生所實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生所全體工作人員、就診患者及陪侍人員。（三）基本原則醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。二、組織管理（一）院感管理小組1.成立以衛(wèi)生所所長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理小組。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和修訂衛(wèi)生所醫(yī)院感染管理制度、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的問題。監(jiān)督檢查各科室醫(yī)院感染管理措施的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見并督促整改。組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、調(diào)查、分析與反饋工作，采取有效措施降低醫(yī)院感染發(fā)病率。負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生所工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)與考核。協(xié)調(diào)與上級(jí)衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門的工作關(guān)系，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（二）科室醫(yī)院感染管理責(zé)任人1.各科室主任為本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實(shí)施。2.職責(zé)：組織本科室工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，遵守醫(yī)院感染管理制度。落實(shí)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等。對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告，并配合調(diào)查處理。定期對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)衛(wèi)生所就診患者和工作人員中的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析與報(bào)告。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、紫外線燈強(qiáng)度等的監(jiān)測(cè)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。（二）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理小組。醫(yī)院感染管理專職人員定期對(duì)報(bào)告病例進(jìn)行核實(shí)、分析，并上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：按照國家規(guī)定的監(jiān)測(cè)方法和頻率，定期對(duì)衛(wèi)生所各科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。采樣后及時(shí)送有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)消毒滅菌物品進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，消毒器械、一次性醫(yī)療用品應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)。（三）監(jiān)測(cè)資料的分析與反饋1.醫(yī)院感染管理小組定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的特點(diǎn)、規(guī)律及危險(xiǎn)因素，提出改進(jìn)措施。2.將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，針對(duì)存在的問題督促科室進(jìn)行整改。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率較高的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，分析原因，采取有效措施降低發(fā)病率。四、消毒隔離（一）消毒管理1.衛(wèi)生所應(yīng)根據(jù)不同的消毒對(duì)象，選擇合適的消毒方法和消毒劑。2.醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌應(yīng)遵循以下原則：進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3.定期對(duì)消毒設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，確保消毒效果。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行消毒操作。（二）隔離管理1.衛(wèi)生所應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。2.設(shè)立隔離病房或隔離區(qū)域，對(duì)感染患者或疑似感染患者進(jìn)行隔離治療。隔離病房應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，配備必要的消毒、防護(hù)設(shè)備。3.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房或隔離區(qū)域時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離防護(hù)規(guī)定，正確穿戴防護(hù)用品，防止交叉感染。4.對(duì)隔離患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等應(yīng)進(jìn)行規(guī)范處理，防止污染環(huán)境。5.患者出院或轉(zhuǎn)院后，應(yīng)對(duì)隔離病房或隔離區(qū)域進(jìn)行終末消毒。五、無菌操作（一）無菌技術(shù)操作原則1.環(huán)境要清潔、寬敞、定期消毒，操作前半小時(shí)停止清掃地面等工作，減少人員走動(dòng)，避免塵埃飛揚(yáng)。2.工作人員應(yīng)著裝整潔，戴帽子、口罩，必要時(shí)穿無菌衣、戴無菌手套。3.無菌物品必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，并注明物品名稱、滅菌日期，有效期為[具體時(shí)長]，過期或受潮應(yīng)重新滅菌。4.進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)首先明確無菌區(qū)與非無菌區(qū)。5.取用無菌物品時(shí)，必須使用無菌持物鉗，未經(jīng)消毒的用物不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)。6.無菌操作中，無菌物品一經(jīng)取出，即使未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。7.操作時(shí)，不可面對(duì)無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏；懷疑無菌物品被污染時(shí)，應(yīng)更換或重新滅菌。8.一套無菌物品，僅供一位患者使用，防止交叉感染。（二）不同科室無菌操作要求1.治療室無菌操作要求治療室應(yīng)每日進(jìn)行清潔、消毒，地面濕式清掃，臺(tái)面、治療車等用消毒劑擦拭。治療室內(nèi)無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)識(shí)。進(jìn)行注射、輸液、換藥等操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，一人一針一管一用一滅菌，注射器、輸液器等應(yīng)使用合格的一次性醫(yī)療用品。開啟的無菌溶液須注明開啟日期和時(shí)間，超過[具體時(shí)長]未使用不得再用。無菌持物鉗應(yīng)浸泡在盛有消毒液的大口容器內(nèi)，液面應(yīng)超過鉗軸節(jié)以上[具體高度]，每個(gè)容器只能放置一把持物鉗，每周更換消毒液2次。2.手術(shù)室無菌操作要求手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格遵守潔凈手術(shù)室管理規(guī)范，定期進(jìn)行空氣凈化系統(tǒng)的維護(hù)和監(jiān)測(cè)，保持手術(shù)室空氣潔凈度符合標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)更換手術(shù)室專用的洗手衣、褲、鞋，戴帽子、口罩，洗手、消毒、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。手術(shù)器械、敷料等應(yīng)嚴(yán)格滅菌，手術(shù)中使用的各種物品應(yīng)保持無菌狀態(tài)，不得在手術(shù)間外清點(diǎn)、傳遞。手術(shù)過程中，手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉污染。手術(shù)切口周圍應(yīng)鋪無菌巾，手術(shù)器械使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒、滅菌。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行清潔、消毒，對(duì)手術(shù)器械、敷料等進(jìn)行整理、清點(diǎn)、打包、滅菌。六、醫(yī)療廢物管理（一）醫(yī)療廢物分類收集1.衛(wèi)生所應(yīng)按照醫(yī)療廢物分類目錄，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集。2.感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。3.盛裝醫(yī)療廢物的容器應(yīng)符合要求，有明顯的警示標(biāo)識(shí)。（二）醫(yī)療廢物暫存1.設(shè)立醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。2.醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過[具體時(shí)長]，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處置。3.定期對(duì)醫(yī)療廢物暫存處進(jìn)行清潔、消毒，防止污染環(huán)境。（三）醫(yī)療廢物登記與交接1.建立醫(yī)療廢物登記制度，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存[具體時(shí)長]。2.與醫(yī)療廢物處置單位交接時(shí)，應(yīng)填寫醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，雙方簽字確認(rèn)。七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)（一）防護(hù)措施1.根據(jù)不同的工作崗位和操作內(nèi)容，為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護(hù)用品，并指導(dǎo)其正確使用。2.在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)，應(yīng)戴手套、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等防護(hù)用品。3.進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣。4.對(duì)可能受到污染的醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。（二）職業(yè)暴露處理1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取以下局部處理措施：用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。2.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理小組，填寫職業(yè)暴露登記表，評(píng)估暴露級(jí)別和暴露源的病毒載量水平。3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防性用藥等。4.對(duì)職業(yè)暴露者進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察其是否出現(xiàn)相關(guān)感染癥狀。八、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理小組應(yīng)制定年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、現(xiàn)場(chǎng)演示、觀看視頻等多種形式。2.對(duì)新上崗人員應(yīng)進(jìn)行崗前醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。3.對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，使其了解衛(wèi)生所醫(yī)院感染管理要求。（三）考核1.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等。2.對(duì)考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。3.將醫(yī)院感染知識(shí)考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績效考核內(nèi)容。九、監(jiān)督與檢查（一）日常監(jiān)督1.醫(yī)院感染管理小組定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離措施落實(shí)情況、無菌操作執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。（二）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，適時(shí)開展專項(xiàng)檢查，如醫(yī)院感染暴發(fā)事件調(diào)查處理專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查等。2.專項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查內(nèi)容、方法和標(biāo)準(zhǔn)，確保檢查工作的科學(xué)性和有效性。（三）檢查結(jié)果反饋與整改1.每次監(jiān)督檢查后，應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給被檢查科室，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析和總結(jié)，提出整改意見和建議。2.各科室應(yīng)針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施，認(rèn)真落實(shí)整改，并將整改情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理小組。3.醫(yī)院感染管理小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。十、獎(jiǎng)懲制度（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的科室