PAGE社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病制度一、總則（一）目的為加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對慢性疾病的管理，提高慢性疾病患者的健康水平，有效控制慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)所有涉及慢性疾病管理的部門、崗位及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.以人為本原則以患者為中心，關(guān)注慢性疾病患者的健康需求，提供全面、連續(xù)、個性化的醫(yī)療服務(wù)和健康管理。2.預(yù)防為主原則強調(diào)慢性疾病的預(yù)防，通過健康教育、健康促進等手段，提高居民對慢性疾病的認識和自我保健能力，降低慢性疾病的發(fā)病率。3.規(guī)范化管理原則依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準及臨床診療指南，對慢性疾病患者進行規(guī)范化的診斷、治療、隨訪和管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.團隊協(xié)作原則充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各部門、各崗位工作人員的專業(yè)優(yōu)勢，建立多學(xué)科協(xié)作的慢性疾病管理團隊，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二、慢病管理組織架構(gòu)及職責(zé)（一）慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成人員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主任擔任組長，副主任擔任副組長，各相關(guān)科室負責(zé)人為成員。2.職責(zé)負責(zé)制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)慢病管理制度、規(guī)劃和目標，并組織實施。定期召開慢病管理工作會議，研究解決慢病管理工作中存在的問題。協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各部門之間的工作，確保慢病管理工作的順利開展。對慢病管理工作進行監(jiān)督、檢查和評估，不斷提高慢病管理工作質(zhì)量。（二）慢病管理團隊1.組成人員包括全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等。2.職責(zé)全科醫(yī)生負責(zé)慢性疾病患者的診斷、治療和隨訪，制定個性化的治療方案。對慢性疾病患者進行健康教育和健康指導(dǎo)，提高患者的自我管理能力。及時掌握慢性疾病患者的病情變化，調(diào)整治療方案，確?；颊叩玫接行У闹委?。社區(qū)護士協(xié)助全科醫(yī)生開展慢性疾病患者的護理工作，包括病情觀察、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護理等。對慢性疾病患者進行定期隨訪，了解患者的康復(fù)情況，提供必要的護理建議。參與社區(qū)慢性疾病患者的健康教育和健康促進活動，提高居民的健康意識。公共衛(wèi)生醫(yī)師負責(zé)慢性疾病的預(yù)防控制工作，制定社區(qū)慢性疾病預(yù)防控制計劃和措施。開展慢性疾病的流行病學(xué)調(diào)查，掌握社區(qū)慢性疾病的發(fā)病情況和流行趨勢。組織實施社區(qū)慢性疾病患者的健康管理工作，建立健全慢性疾病患者健康檔案。營養(yǎng)師為慢性疾病患者提供飲食營養(yǎng)指導(dǎo)，制定個性化的飲食方案。開展社區(qū)居民的營養(yǎng)健康教育，提高居民的營養(yǎng)意識和健康水平。參與慢性疾病患者的綜合治療，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，促進患者康復(fù)?？祻?fù)治療師為慢性疾病患者提供康復(fù)治療服務(wù)，包括物理治療、運動治療、作業(yè)治療等。指導(dǎo)慢性疾病患者進行康復(fù)訓(xùn)練，并對患者的康復(fù)效果進行評估。開展社區(qū)康復(fù)宣傳教育，提高居民對康復(fù)治療的認識和重視程度。三、慢病篩查與診斷（一）篩查對象本社區(qū)內(nèi)常住居民，重點為35歲及以上人群、高血壓患者、糖尿病患者、冠心病患者、腦卒中等慢性疾病高危人群。（二）篩查內(nèi)容1.基本信息收集包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.健康狀況詢問了解居民的健康狀況，如是否患有慢性疾病、疾病史、家族史等。3.體格檢查包括身高、體重、血壓、血糖、血脂等常規(guī)檢查項目。4.實驗室檢查根據(jù)篩查對象的具體情況，可進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等實驗室檢查項目。（三）診斷標準依據(jù)國家相關(guān)臨床診療指南和行業(yè)標準，對篩查出的慢性疾病患者進行診斷。對于診斷不明確的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)進一步檢查確診。（四）篩查與診斷流程1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過社區(qū)宣傳、義診、健康體檢等方式，廣泛宣傳慢性疾病篩查工作，動員居民積極參與。2.居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行篩查時，工作人員按照篩查內(nèi)容進行信息收集、健康狀況詢問、體格檢查和實驗室檢查，并填寫相關(guān)表格。3.對篩查出的慢性疾病患者，由全科醫(yī)生根據(jù)診斷標準進行診斷，并填寫慢性疾病診斷證明書。4.對于診斷明確的慢性疾病患者，建立慢性疾病患者健康檔案，納入慢病管理系統(tǒng)進行管理。四、慢病治療與管理（一）治療原則1.遵循國家相關(guān)臨床診療指南和行業(yè)標準，制定個性化的治療方案。2.綜合治療原則采用藥物治療、飲食治療、運動治療、心理治療等多種治療方法相結(jié)合，提高治療效果。3.安全有效原則在治療過程中，充分考慮藥物的安全性和有效性，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。（二）治療方案制定1.全科醫(yī)生根據(jù)慢性疾病患者的病情、身體狀況、生活習(xí)慣等因素，制定個性化的治療方案。2.治療方案應(yīng)包括藥物治療、飲食治療、運動治療、心理治療等內(nèi)容，并明確治療目標、治療方法、治療時間和注意事項等。3.對于病情較為復(fù)雜的慢性疾病患者，應(yīng)組織多學(xué)科會診，共同制定治療方案。（三）藥物治療管理1.嚴格掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證和用法用量，確保用藥安全有效。2.按照國家基本藥物制度的要求，優(yōu)先選用基本藥物進行治療。3.加強對慢性疾病患者的用藥指導(dǎo)，告知患者藥物的不良反應(yīng)、注意事項等，提高患者的用藥依從性。4.定期對慢性疾病患者的用藥情況進行評估，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。（四）飲食治療管理1.營養(yǎng)師根據(jù)慢性疾病患者的病情、身體狀況、飲食習(xí)慣等因素，制定個性化的飲食方案。2.飲食方案應(yīng)包括飲食種類、飲食量、飲食搭配等內(nèi)容，并明確飲食治療的目標、方法和注意事項等。3.加強對慢性疾病患者的飲食指導(dǎo)，告知患者飲食治療的重要性和具體要求，提高患者的飲食依從性。4.定期對慢性疾病患者的飲食情況進行評估，根據(jù)病情變化及時調(diào)整飲食方案。（五）運動治療管理1.康復(fù)治療師根據(jù)慢性疾病患者的病情、身體狀況、運動能力等因素編制個性化的運動方案。2.運動方案應(yīng)包括運動種類、運動強度、運動時間和運動頻率等內(nèi)容，并明確運動治療的目標、方法和注意事項等。3.加強對慢性疾病患者的運動指導(dǎo)，告知患者運動治療的重要性和具體要求，提高患者的運動依從性。4.定期對慢性疾病患者的運動情況進行評估，根據(jù)病情變化及時調(diào)整運動方案。（六）心理治療管理1.對于存在心理問題的慢性疾病患者，由心理醫(yī)生或經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的工作人員進行心理評估和干預(yù)。2.心理治療方法可采用心理咨詢、心理疏導(dǎo)、心理支持等多種方式，幫助患者緩解心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.加強對慢性疾病患者的心理健康教育，提高患者的心理健康意識和自我調(diào)節(jié)能力。（七）慢病管理措施1.建立慢性疾病患者健康檔案對確診的慢性疾病患者，建立詳細的健康檔案，記錄患者的基本信息、病情變化、治療情況等內(nèi)容，并定期進行更新。2.定期隨訪全科醫(yī)生按照規(guī)定的隨訪時間和內(nèi)容，對慢性疾病患者進行定期隨訪，了解患者的病情變化、治療效果、用藥依從性等情況，及時調(diào)整治療方案。3.健康指導(dǎo)通過健康教育講座、健康咨詢、發(fā)放宣傳資料等方式，對慢性疾病患者進行健康指導(dǎo)，提高患者的自我管理能力和健康意識。4.轉(zhuǎn)診服務(wù)對于病情較為復(fù)雜、超出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療能力的慢性疾病患者，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)進行進一步治療，并做好轉(zhuǎn)診記錄和跟蹤隨訪工作。5.康復(fù)服務(wù)為慢性疾病患者提供康復(fù)治療服務(wù)，幫助患者恢復(fù)身體功能，提高生活質(zhì)量。6.并發(fā)癥管理加強對慢性疾病患者并發(fā)癥的監(jiān)測和管理，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。五、慢病健康教育與健康促進（一）健康教育內(nèi)容1.慢性疾病的基本知識包括慢性疾病的定義、病因、癥狀、危害等。2.慢性疾病的預(yù)防方法如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等。3.慢性疾病的治療方法包括藥物治療、飲食治療、運動治療等。4.慢性疾病患者的自我管理如病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、飲食管理、運動管理等。（二）健康教育方式1.健康教育講座定期舉辦慢性疾病健康教育講座，邀請專家或?qū)I(yè)人員為居民講解慢性疾病的防治知識。2.健康咨詢設(shè)立健康咨詢臺，為居民提供免費的健康咨詢服務(wù)，解答居民關(guān)于慢性疾病防治的疑問。3.發(fā)放宣傳資料制作并發(fā)放慢性疾病防治宣傳資料，如宣傳手冊、宣傳單頁、海報等，向居民普及慢性疾病防治知識。4.社區(qū)宣傳通過社區(qū)宣傳欄、社區(qū)廣播、社區(qū)微信公眾號等渠道，宣傳慢性疾病防治知識，提高居民的知曉率。（三）健康促進活動1.開展全民健身活動組織居民參加各類健身活動，如廣場舞、太極拳、健步走等，提高居民的身體素質(zhì)。2.舉辦健康生活方式大賽通過舉辦健康生活方式大賽，鼓勵居民養(yǎng)成健康的生活方式，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒等。3.建立健康支持小組組織慢性疾病患者成立健康支持小組，通過小組活動，促進患者之間的交流和互助，提高患者的自我管理能力。六、慢病管理質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制指標1.慢性疾病患者管理率=（年內(nèi)管理的慢性疾病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)慢性疾病患者總?cè)藬?shù)）×100%2.慢性疾病患者規(guī)范管理率=（年內(nèi)規(guī)范管理的慢性疾病患者人數(shù)/年內(nèi)管理的慢性疾病患者總?cè)藬?shù)）×100%3.慢性疾病患者血壓、血糖控制率=（血壓、血糖控制達標人數(shù)/血壓、血糖監(jiān)測人數(shù)）×100%4.慢性疾病患者并發(fā)癥發(fā)生率=（年內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的慢性疾病患者人數(shù)/年內(nèi)管理慢性疾病患者總?cè)藬?shù)）×100%（二）質(zhì)量控制措施1.定期對慢性疾病患者管理工作進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。2.加強對工作人員的培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.建立健全慢性疾病患者管理工作的考核機制，對工作成績突出的工作人員給予表彰和獎勵，對工作不力的工作人員進行批評教育和問責(zé)。4.定期召開慢性疾病管理工作質(zhì)量分析會議，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷改進工作方法和工作流程，提高慢性疾病管理工作質(zhì)量。七、慢病管理信息系統(tǒng)（一）系統(tǒng)功能1.患者信息管理包括患者基本信息、健康檔案、病情記錄、治療記錄、隨訪記錄等內(nèi)容的管理。2.慢病管理實現(xiàn)慢性疾病患者的篩查、診斷、治療、管理、隨訪等全過程信息化管理。3.統(tǒng)計分析對慢性疾病患者管理數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，生成各類統(tǒng)計報表，為慢病管理工作提供決策依據(jù)。4.信息共享與上級醫(yī)療機構(gòu)、其他社區(qū)