PAGE衛(wèi)生室醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生室醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生室全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員。3.基本原則以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療行為。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成立以衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為主任，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。職責(zé)：定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問題；制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度；對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評估。2.科室質(zhì)量管理小組各科室成立以科室主任為組長的質(zhì)量管理小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理工作，組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量控制措施，定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查和整改。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度患者來衛(wèi)生室就診，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷并進(jìn)行相應(yīng)的處理。對于診斷明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)給予及時(shí)治療；對于診斷不明確的患者，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診，不得推諉患者。首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救等全過程負(fù)責(zé)，直至患者病情穩(wěn)定或妥善處理。2.三級醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師（士）應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間和要求進(jìn)行查房。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房重點(diǎn)解決疑難病癥的診斷和治療問題；主治醫(yī)師查房負(fù)責(zé)對新入院患者的診斷、治療計(jì)劃進(jìn)行討論，并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；住院醫(yī)師（士）查房應(yīng)重點(diǎn)觀察患者病情變化，及時(shí)書寫病程記錄，向上級醫(yī)師匯報(bào)患者情況。查房前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，包括病歷資料、檢查報(bào)告等；查房時(shí)，應(yīng)認(rèn)真聽取患者及家屬的意見，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和病情分析，提出合理的診療方案。3.會(huì)診制度凡遇疑難病例、急危重癥患者或診斷不明確的患者，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。會(huì)診分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診和院外會(huì)診。科內(nèi)會(huì)診由科室主任組織，本科室醫(yī)師參加；科間會(huì)診由申請科室填寫會(huì)診單，邀請相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；全院會(huì)診由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織，相關(guān)科室專家參加；院外會(huì)診需經(jīng)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人同意后，邀請上級醫(yī)院專家會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀病歷，詳細(xì)了解患者病情，提出明確的會(huì)診意見，并記錄在會(huì)診單上。申請會(huì)診科室應(yīng)根據(jù)會(huì)診意見及時(shí)調(diào)整治療方案。4.病例討論制度對于疑難病例、重大手術(shù)病例、死亡病例等，應(yīng)及時(shí)組織病例討論。病例討論分為術(shù)前病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論等。術(shù)前病例討論由手術(shù)醫(yī)師主持，手術(shù)科室全體醫(yī)師參加，討論手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施等；疑難病例討論由科室主任主持，相關(guān)科室醫(yī)師參加，討論診斷、治療方案及預(yù)后等；死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行，由科室主任主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加，討論死亡原因、診療過程及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。病例討論應(yīng)充分發(fā)表意見，認(rèn)真分析病情，提出合理的診療建議，并記錄在病例討論記錄本上。5.值班與交接班制度衛(wèi)生室應(yīng)實(shí)行24小時(shí)值班制度，值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，不得擅自離崗。值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好交接班工作，交接內(nèi)容包括患者病情、治療情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況、醫(yī)療器械及藥品等。接班醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)查看患者，了解病情變化，如有疑問及時(shí)向交班醫(yī)師詢問。對于急危重癥患者，值班醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。6.醫(yī)療安全管理制度加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。建立醫(yī)療安全監(jiān)測制度，定期對醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)療器械等進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其安全可靠。加強(qiáng)對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，如手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科等，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。妥善保管病歷資料、醫(yī)療文件等，防止丟失、損壞。7.病歷書寫與管理制度病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫病歷，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷管理制度包括病歷的收集、整理、歸檔、保管、借閱等。病歷應(yīng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行歸檔保管，借閱病歷應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，不得擅自轉(zhuǎn)借他人。8.護(hù)理工作制度加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，提高護(hù)理服務(wù)水平，保障患者安全。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理工作。建立護(hù)理質(zhì)量考核制度，定期對護(hù)理人員的工作質(zhì)量進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。9.醫(yī)院感染管理制度建立健全醫(yī)院感染管理組織，明確職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測與控制。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好醫(yī)療器械、物品、環(huán)境等的消毒滅菌工作，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測、報(bào)告和處理，分析感染原因，采取有效的控制措施。10.藥品管理制度加強(qiáng)藥品管理，確保藥品質(zhì)量，保障患者用藥安全。藥品采購應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的渠道進(jìn)行，選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，確保藥品質(zhì)量。藥品儲(chǔ)存應(yīng)按照藥品的性質(zhì)分類存放，保持藥品儲(chǔ)存環(huán)境的適宜溫度、濕度等條件。建立藥品效期管理制度，定期對藥品進(jìn)行清查，及時(shí)清理過期、變質(zhì)藥品。嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)劑制度，確保藥品調(diào)配準(zhǔn)確無誤，發(fā)藥時(shí)應(yīng)向患者詳細(xì)交代用藥方法和注意事項(xiàng)。四、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對衛(wèi)生室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、護(hù)理工作質(zhì)量、醫(yī)院感染管理等?？剖屹|(zhì)量管理小組每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并將自查情況上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。衛(wèi)生室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受患者及家屬的投訴舉報(bào)，對投訴舉報(bào)事項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。2.外部監(jiān)督積極配合衛(wèi)生行政部門、上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的監(jiān)督檢查，認(rèn)真落實(shí)整改意見。參加醫(yī)療質(zhì)量評估活動(dòng)，接受社會(huì)監(jiān)督，不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)療質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲1.考核內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、護(hù)理工作質(zhì)量、醫(yī)院感染管理等?？己酥笜?biāo)應(yīng)明確、具體、可量化，便于操作和評估。2.考核方法醫(yī)療質(zhì)量考核采用定期考核與不定期考核相結(jié)合的方式進(jìn)行。定期考核每季度進(jìn)行一次，不定期考核根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行?？己瞬捎冒俜种?，考核結(jié)果分為優(yōu)秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四個(gè)等級。3.獎(jiǎng)懲措施對醫(yī)療質(zhì)量考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表