PAGE村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有納入醫(yī)保定點(diǎn)的村衛(wèi)生室及其工作人員，以及與醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的各類業(yè)務(wù)操作。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保結(jié)算工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確記錄、核算醫(yī)保費(fèi)用，保證醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.及時(shí)性原則：及時(shí)辦理醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)，按時(shí)申報(bào)、審核醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)支付。4.便民性原則：優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，提高服務(wù)效率。二、醫(yī)保結(jié)算管理職責(zé)（一）村衛(wèi)生室職責(zé)1.配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算工作：明確專人承擔(dān)醫(yī)保結(jié)算相關(guān)業(yè)務(wù)，確保工作的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。2.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：嚴(yán)格按照診療規(guī)范和醫(yī)保政策提供醫(yī)療服務(wù)，合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。3.做好醫(yī)保費(fèi)用記錄與核算：準(zhǔn)確記錄每一筆醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用，按照醫(yī)保結(jié)算要求進(jìn)行分類、匯總、核算，確保費(fèi)用明細(xì)清晰、準(zhǔn)確無(wú)誤。4.及時(shí)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用：按照規(guī)定的時(shí)間和格式，定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，不得延誤。5.配合醫(yī)保管理部門工作：積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查、稽核等工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)1.制定醫(yī)保結(jié)算政策與流程：依據(jù)國(guó)家和地方醫(yī)保政策，制定本地區(qū)村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算的具體政策、流程和標(biāo)準(zhǔn)，并及時(shí)向社會(huì)公布。2.審核醫(yī)保費(fèi)用：對(duì)村衛(wèi)生室申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，核實(shí)費(fèi)用的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用予以拒付。3.支付醫(yī)?；穑焊鶕?jù)審核結(jié)果，及時(shí)、足額地向村衛(wèi)生室支付醫(yī)?；?，確保村衛(wèi)生室正常運(yùn)轉(zhuǎn)。4.開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)：定期組織村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高村衛(wèi)生室工作人員的業(yè)務(wù)水平和政策理解能力，對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。5.建立醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)：完善醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與村衛(wèi)生室信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生情況，提高結(jié)算效率和管理水平。（三）監(jiān)管部門職責(zé)1.加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管：定期對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊各種騙取醫(yī)保基金的行為，確保醫(yī)?；鸢踩?。2.規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管：對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，規(guī)范診療服務(wù)，防止過(guò)度醫(yī)療、分解住院等違規(guī)行為的發(fā)生。3.處理投訴舉報(bào)：及時(shí)受理和處理參保人員及社會(huì)各界對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算問(wèn)題的投訴舉報(bào)，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。三、醫(yī)保結(jié)算流程（一）費(fèi)用記錄與申報(bào)1.村衛(wèi)生室在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)：應(yīng)使用醫(yī)保專用票據(jù)，準(zhǔn)確記錄參保人員的基本信息、就診日期、診斷結(jié)果、治療項(xiàng)目、藥品名稱、數(shù)量、費(fèi)用明細(xì)等內(nèi)容，并按照醫(yī)保結(jié)算要求進(jìn)行分類整理。2.定期申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用：村衛(wèi)生室應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，將整理好的醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)資料報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。申報(bào)資料可以采用紙質(zhì)或電子形式，具體方式按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求執(zhí)行。申報(bào)資料應(yīng)包括醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)表、醫(yī)療服務(wù)明細(xì)清單、醫(yī)保專用票據(jù)等。（二）費(fèi)用審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到村衛(wèi)生室申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用后：應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性，以及診療服務(wù)是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.審核方式系統(tǒng)初審：利用醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)對(duì)申報(bào)費(fèi)用進(jìn)行初步篩選和審核，檢查費(fèi)用數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和邏輯關(guān)系。人工復(fù)審：對(duì)系統(tǒng)初審中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)費(fèi)用或重點(diǎn)費(fèi)用進(jìn)行人工復(fù)審，核實(shí)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性和合理性。人工復(fù)審可以通過(guò)查閱病歷、檢查處方、實(shí)地核查等方式進(jìn)行。3.審核結(jié)果處理審核通過(guò)：對(duì)于審核通過(guò)的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)算和支付。審核不通過(guò)：對(duì)于審核不通過(guò)的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向村衛(wèi)生室發(fā)出書(shū)面通知，說(shuō)明拒付原因。村衛(wèi)生室如有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供相關(guān)資料進(jìn)行申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行再次審核。（三）醫(yī)?；鹬Ц?.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果：對(duì)審核通過(guò)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并按照規(guī)定的支付方式和時(shí)間向村衛(wèi)生室支付醫(yī)保基金。2.支付方式銀行轉(zhuǎn)賬：通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式將醫(yī)?；鹬Ц兜酱逍l(wèi)生室指定的銀行賬戶。其他方式：根據(jù)實(shí)際情況，也可采用其他經(jīng)雙方認(rèn)可的支付方式。3.支付時(shí)間：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在完成費(fèi)用審核后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)?；鹬Ц?，確保村衛(wèi)生室資金及時(shí)到賬。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（一）診療項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：按照醫(yī)保目錄規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。村衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，不得擅自收費(fèi)或分解收費(fèi)。2.特殊診療項(xiàng)目：對(duì)于醫(yī)保目錄中規(guī)定的特殊診療項(xiàng)目，如大型設(shè)備檢查、治療項(xiàng)目等，應(yīng)按照規(guī)定的報(bào)銷比例和限額進(jìn)行結(jié)算。村衛(wèi)生室應(yīng)在提供特殊診療服務(wù)前，告知參保人員相關(guān)費(fèi)用及報(bào)銷情況。（二）藥品費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品：按照藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。村衛(wèi)生室應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，控制目錄外藥品的使用比例。2.醫(yī)保目錄外藥品：對(duì)于醫(yī)保目錄外藥品，應(yīng)按照自費(fèi)藥品管理規(guī)定執(zhí)行，村衛(wèi)生室應(yīng)在使用前告知參保人員，并經(jīng)參保人員簽字確認(rèn)。（三）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.床位費(fèi)：按照規(guī)定的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，不得超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。2.其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：如診療設(shè)備、醫(yī)用耗材等，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。五、醫(yī)保結(jié)算信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)：實(shí)現(xiàn)與村衛(wèi)生室信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，并具備費(fèi)用申報(bào)、審核、結(jié)算、統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.村衛(wèi)生室應(yīng)配備必要的信息設(shè)備：并按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求接入醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳和共享。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的安全防護(hù)：采取必要的技術(shù)措施，防止信息泄露、篡改和丟失。2.建立信息安全管理制度：明確信息系統(tǒng)管理人員的職責(zé)，規(guī)范信息操作流程，定期進(jìn)行信息安全檢查和維護(hù)。3.對(duì)涉及醫(yī)保結(jié)算信息的工作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)：提高其信息安全意識(shí)，防止因人為因素導(dǎo)致信息安全事故。（三）信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供醫(yī)保結(jié)算信息查詢服務(wù)：方便村衛(wèi)生室和參保人員查詢醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況。2.定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：掌握醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生情況、基金使用情況等，為醫(yī)保政策調(diào)整和管理決策提供依據(jù)。六、醫(yī)保結(jié)算監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保監(jiān)管部門定期對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算情況進(jìn)行監(jiān)督檢查：檢查內(nèi)容包括醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性，醫(yī)?；鸬氖褂们闆r等。2.監(jiān)督檢查方式日常巡查：不定期對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡查，查看醫(yī)保結(jié)算資料、醫(yī)療服務(wù)記錄等。專項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)保結(jié)算中存在的突出問(wèn)題或群眾反映較多的問(wèn)題，開(kāi)展專項(xiàng)檢查。重點(diǎn)抽查：對(duì)部分村衛(wèi)生室進(jìn)行重點(diǎn)抽查，核實(shí)醫(yī)保結(jié)算情況的真實(shí)性。（二）考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算考核評(píng)價(jià)機(jī)制：對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行量化考核。2.考核評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)準(zhǔn)確率：考核村衛(wèi)生室申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用的準(zhǔn)確程度。醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)率：考核村衛(wèi)生室醫(yī)?；鹗褂檬欠穹弦?guī)定。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：考核村衛(wèi)生室的診療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等。醫(yī)保政策執(zhí)行情況：考核村衛(wèi)生室對(duì)醫(yī)保政策的執(zhí)行情況。3.考核評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^：根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的村衛(wèi)生室給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，如提高醫(yī)?；鹬Ц侗壤?、優(yōu)先安排醫(yī)保項(xiàng)目等；對(duì)存在問(wèn)題的村衛(wèi)生室進(jìn)行相應(yīng)的處罰，如降低醫(yī)?；鹬Ц侗壤?、暫停醫(yī)保服務(wù)等。作為村衛(wèi)生室醫(yī)保定點(diǎn)資格延續(xù)的重要依據(jù)：考核評(píng)價(jià)結(jié)果將作為村衛(wèi)生室醫(yī)保定點(diǎn)資格延續(xù)的重要參考，對(duì)不符合要求的村衛(wèi)生室，可取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。七、醫(yī)保結(jié)算違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.騙取醫(yī)?；鹦袨椋喊ㄌ摌?gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)、掛床住院、分解住院、串換藥品和診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?.違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為：如超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、濫檢查、濫用藥、誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)等違反醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)行為。3.其他違規(guī)行為：如未按規(guī)定申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用、未妥善保管醫(yī)保結(jié)算資料等違反醫(yī)保結(jié)算制度的行為。（二）處理措施1.對(duì)于騙取醫(yī)?；鸬男袨椋横t(yī)保監(jiān)管部門將責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑⑻庲_取金額二倍以上五倍以下的罰款；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.對(duì)于違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)情節(jié)輕重，采取拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)、降低醫(yī)保支付比例等措施進(jìn)行處理；醫(yī)保監(jiān)管部門將