1、股骨轉(zhuǎn)子間骨折,鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院,概述,轉(zhuǎn)子間骨折臨床非常常見(jiàn)，治療方法很多，手術(shù)來(lái)講髓內(nèi)髓外外固定關(guān)節(jié)置換等等，然而沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇是仍然存在爭(zhēng)議的話題。目前雖然絕大多數(shù)病例每個(gè)醫(yī)生都有自己喜歡的術(shù)式，都能取得良好的臨床結(jié)果，但出現(xiàn)問(wèn)題的病例也并不少見(jiàn)。與股骨頸骨折相比較而言，轉(zhuǎn)子間骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響，而且他們的行動(dòng)比較困難，更不穩(wěn)定的、粉碎的骨折發(fā)生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當(dāng)轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時(shí)，需要按照高能量損傷來(lái)處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如

2、果受傷暴力較大，需要同時(shí)查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見(jiàn)，這是有過(guò)教訓(xùn)的。,相關(guān)解剖,解剖概要,從股骨頸的關(guān)節(jié)囊以外部分至小轉(zhuǎn)子下方5cm的所有骨折股骨干與股骨頸的交界處，承受剪式應(yīng)力最大。股骨距：頸干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱行骨板。決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。松質(zhì)骨。,髖部骨小梁圖,髖部骨小梁分級(jí)圖,病因與分類,病因：直接或間接暴力。股骨過(guò)度外展或內(nèi)收位。病理性骨折：骨囊性病變。分類：按股骨距的完整性：穩(wěn)定性；不穩(wěn)定性。,臨床表現(xiàn)與診斷,老年男性多見(jiàn)；疼痛、腫脹、淤斑；壓痛，軸向叩痛；患肢功能喪失；患肢短縮?；危哼h(yuǎn)折端處于90外旋位。,Evans分型,型中，骨折線從小粗

3、隆向上外延伸；型中，骨折線是反斜形。其中型1度和型2度屬于穩(wěn)定型占72，型3度、型4度和型屬于不穩(wěn)定型占28。Evans觀察到穩(wěn)定復(fù)位的關(guān)鍵是修復(fù)股骨轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，簡(jiǎn)單而實(shí)用，并有助于我們理解穩(wěn)定性復(fù)位的特點(diǎn)，準(zhǔn)確的預(yù)見(jiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折解剖復(fù)位和穿釘后繼發(fā)骨折移位的可能性,骨折分型Evans,AO分型,歸為A類骨折。A1型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡(jiǎn)單骨折(兩部分)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、沿轉(zhuǎn)子間線；2、通過(guò)大轉(zhuǎn)子；3、通過(guò)小轉(zhuǎn)子。A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個(gè)平面上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、有一內(nèi)側(cè)骨折塊；2、有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；3、在小轉(zhuǎn)子下延伸

4、超過(guò)1cm。A3型：反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。,骨折分型AO分型,AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的轉(zhuǎn)子間骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應(yīng)該注意到，這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個(gè)平面發(fā)生骨折，且在復(fù)位后能夠抵抗壓應(yīng)力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個(gè)骨折塊或者反轉(zhuǎn)子間骨折，盡管經(jīng)過(guò)復(fù)位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會(huì)由于軸向負(fù)荷而產(chǎn)生塌陷。這些直觀的、可重復(fù)的、簡(jiǎn)單的關(guān)于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述，可以指導(dǎo)治療和了解預(yù)后。,治療,非手術(shù)治療：糾正肢體的短縮和髖內(nèi)翻。穩(wěn)定性骨折

5、：骨牽引。68周后逐步負(fù)重不穩(wěn)定性骨折：骨牽引，手法復(fù)位。年齡過(guò)大不宜臥床牽引或手術(shù)者：作簡(jiǎn)單皮牽引，盡早半臥位。,手術(shù)治療：對(duì)老年患者，長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥多，死亡率高，主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早日活動(dòng)。,治療,轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復(fù)活動(dòng)，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來(lái)一致認(rèn)為，如患者傷前能活動(dòng)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動(dòng)。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者(如近

6、期心?；颊?，以及傷前不能活動(dòng)且傷后無(wú)明顯不適患者。,治療原則：1、合并癥的治療：對(duì)老年人進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查，發(fā)現(xiàn)合并癥并予以相應(yīng)治療，這是減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。老年人內(nèi)科合并癥如涉及多個(gè)系統(tǒng)，治療較為復(fù)雜，最好與有關(guān)科室合作，迅速、有效地控制合并癥，以便有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2、手術(shù)時(shí)機(jī)：雖有些患者發(fā)生股骨粗隆間骨折，還具有自理能力，但如骨折后長(zhǎng)期臥床，將減少患者的活動(dòng)鍛煉機(jī)會(huì)，使原有的慢性病進(jìn)一步惡化，手術(shù)的危險(xiǎn)性增加，甚至失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)盡早手術(shù)，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。3、麻醉方法的選擇：首選對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小，作用短暫，可控制性強(qiáng)的麻醉方法

7、。連續(xù)硬膜外麻醉較適合老年患者，局部麻醉也是選擇,保守治療,轉(zhuǎn)子間骨折有一定的保守治療適應(yīng)癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。Lyon和Nevins認(rèn)為，如果患者不能行走或沒(méi)有機(jī)會(huì)重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費(fèi)用更低。閉合治療有兩種方案：早期活動(dòng)而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來(lái)沒(méi)有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對(duì)可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引8

8、12周，骨折完全愈合前允許患者部分負(fù)重。治療期間加強(qiáng)護(hù)理及康復(fù)治療。,手術(shù)治療,Kaufer總結(jié)到：骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個(gè)因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來(lái)制定適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃。骨折復(fù)位對(duì)于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達(dá)到解剖復(fù)位。因?yàn)榻馄蕪?fù)位，特別是內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)，仍是復(fù)位后穩(wěn)定的基礎(chǔ)。如骨折端嚴(yán)重粉碎而無(wú)法解剖復(fù)位，則應(yīng)考慮行截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移，以獲穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。總之，復(fù)位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性。復(fù)位方法可采用閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位。無(wú)論骨折類型是否復(fù)雜，均應(yīng)首先試行閉合復(fù)位。復(fù)位

9、時(shí)應(yīng)用牽引床進(jìn)行牽引。根據(jù)骨折類型，患肢可處于中立位或輕度外旋或內(nèi)旋位。對(duì)于嚴(yán)重粉碎骨折，特別是小轉(zhuǎn)子明顯移位者，需加大外旋以閉合內(nèi)后側(cè)骨缺損。如調(diào)整復(fù)位牽引可內(nèi)后側(cè)骨缺損依然存在，則應(yīng)考慮：切開(kāi)解剖復(fù)位，應(yīng)用截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移來(lái)獲得穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。近年來(lái)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定不斷發(fā)展更新，其中常用的內(nèi)固定物分為兩類：一類是滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板、DHS、DCS等；另一類是髓內(nèi)固定，如Ender針，帶鎖髓內(nèi)針、Gamma釘、PFN等。,滑動(dòng)加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定,二十世紀(jì)70年代，滑動(dòng)加壓髖螺釘系統(tǒng)開(kāi)始應(yīng)用于一些轉(zhuǎn)子間骨折的加壓固定。髖拉力螺釘進(jìn)入股骨頭的深度是獲

10、得對(duì)近端骨折塊最大把持力至為重要的因素，螺釘頂端距軟骨下骨應(yīng)在0.51cm以內(nèi)。髖拉力螺釘套筒與側(cè)方鋼板的最佳角度一直存在爭(zhēng)議。許多作者認(rèn)為，鋼板角度為150時(shí)最好，因?yàn)榇藭r(shí)拉力螺釘?shù)慕嵌扰c股骨頸內(nèi)的壓力骨小梁更為平行，理論上講，此時(shí)螺釘于套筒更易滑移，也降低了內(nèi)植物因折彎而斷裂的機(jī)率。但臨床上135的髖加壓滑動(dòng)螺釘與150的在加壓能力方面并未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別，實(shí)際中轉(zhuǎn)子間骨折鋼板因折彎而出現(xiàn)斷裂的報(bào)告也極為罕見(jiàn)。150拉力螺釘植入時(shí)其位置容易偏向股骨頭上方，要將其準(zhǔn)確置于股骨頭中心有一定難度，這樣會(huì)造成螺釘切割股骨頭脫出的幾率增加。而135的裝置安放容易，且臨床效果與150的類似，因此應(yīng)用更為

11、廣泛。更大角度的鋼板目前僅適用于有嚴(yán)重的股骨頸外翻及骨折更靠近遠(yuǎn)端的病人。臨床上常用的135的髖加壓滑動(dòng)螺釘盡管加壓螺釘在股骨頭頸內(nèi)的理想位置仍有爭(zhēng)論，但均同意應(yīng)位于股骨頭頸的中央或稍偏下后方。股骨頭頸的前上部為骨質(zhì)最差的部位,手術(shù)要點(diǎn),1：骨折復(fù)位后用兩枚斯氏針固定骨折端；2：用克氏針定前傾角；3：用導(dǎo)向器植入導(dǎo)針，要求正側(cè)位X線透視下導(dǎo)針均位于股骨頭頸的正中央，距股骨頭皮質(zhì)下0.5cm；4：沿導(dǎo)針?lè)较蛑踩肜β葆敚?：安放鋼板。術(shù)中透視是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。DCS內(nèi)固定手術(shù)操作基本同DHS，不同的主要是進(jìn)釘點(diǎn)及角度，DCS進(jìn)釘點(diǎn)是在轉(zhuǎn)子頂尖下方23cm及大轉(zhuǎn)子外側(cè)突出的前中1/3交界處

12、。,定前傾角的圖側(cè)位,DHS主要特點(diǎn),1)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定；(2)套簡(jiǎn)內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物；(3)保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少不愈合。也就是說(shuō)DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端是滑動(dòng)槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠(yuǎn)端可在套筒上滑動(dòng)，具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時(shí)，釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動(dòng)槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，有利于促進(jìn)骨折愈合。,DHS不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折,病例1雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS內(nèi)固定,術(shù)后X線片,病例2女性，88歲,術(shù)后X線片,DCS的優(yōu)

13、點(diǎn),：它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，手術(shù)操作方便。動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈95角，適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，符合髖部的生物力學(xué)要求；DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應(yīng)力分散，骨折端不易變形，且借助長(zhǎng)拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固；DCS入點(diǎn)高，因而可于骨折近端增加了數(shù)枚螺釘固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉(zhuǎn)能力，達(dá)到牢固固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；DCS近端帶有的2個(gè)松質(zhì)骨釘孔，可打入兩枚松質(zhì)骨釘?shù)焦晒穷i或股骨頸基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋轉(zhuǎn)。,DCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折,病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折,術(shù)

14、后正位片,術(shù)后側(cè)位片,病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下,術(shù)后正位片,術(shù)后側(cè)位片,股骨頭-髓腔髓內(nèi)針,主要有Gamma釘、PFN、Unioex釘?shù)?，其特點(diǎn)是通過(guò)髓內(nèi)針插入一螺栓至股骨頭頸。其優(yōu)點(diǎn)主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨頸干角完全恢復(fù)；有效的防止旋轉(zhuǎn)畸形；骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，提高愈合率；中心位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低。目前股骨頭-髓腔髓內(nèi)針已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型的首選固定方法。,股骨頭-髓腔髓內(nèi)針病例,股骨頭-髓腔髓內(nèi)針病例術(shù)后X線片,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),轉(zhuǎn)子間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎程度較高時(shí)，

15、可考慮行人工假體置換，但對(duì)于活動(dòng)要求不高、而且預(yù)期壽命不長(zhǎng)的老年患者而言，這一較大手術(shù)就顯得沒(méi)有必要。對(duì)于有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，通?？紤]使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而不是采用修復(fù)的處理方法。Bogoch報(bào)道認(rèn)為，在他觀察到患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達(dá)24%，并有嚴(yán)重的骨不連和感染。毫無(wú)疑問(wèn)，人工假體置換對(duì)較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補(bǔ)救方法。,女性患者，82歲，轉(zhuǎn)子間骨折,術(shù)后X線片,轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式有很多種，這里介紹的只是臨床上應(yīng)用最廣的幾種，但具體臨床上應(yīng)該怎樣選擇固定方法呢？

16、積水潭醫(yī)院推薦骨折：選擇不同的內(nèi)固定方法，除根據(jù)醫(yī)生操作技術(shù)熟練程度，內(nèi)置物供應(yīng)情況及價(jià)格等因素外，僅由原始骨折類型，骨折粉碎程度以及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度去綜合分析，或可得出以下意見(jiàn)：DHS適用于AO分類之A1和A2.1型穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，如果患者骨折雖穩(wěn)定但有嚴(yán)重之骨質(zhì)疏松亦應(yīng)首選帶鎖髓內(nèi)針。對(duì)于A2.2，A2.3型和A3型應(yīng)選用帶鎖髓內(nèi)針。創(chuàng)傷骨科學(xué)（第三版）介紹：穩(wěn)定的骨折，任何可以維持愈合期力線穩(wěn)定的內(nèi)固定裝置都可以使用。對(duì)于反向斜行骨折伴有轉(zhuǎn)子下骨折，習(xí)慣于開(kāi)放式植入手術(shù)技巧的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，DCS和95度切割鋼板是理想的選擇，但在反向斜行骨折（伴有骨折片間隙）的尸體模型中，用髓內(nèi)髖螺釘固定的標(biāo)

17、本比用95度或135度滑動(dòng)螺釘鋼板固定的標(biāo)本明顯有更強(qiáng)的硬度和強(qiáng)度。,外固定支架,毫無(wú)疑問(wèn)，使用外固定支架的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術(shù)，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個(gè)外固定支架直至骨折愈合，尤其在髖部，對(duì)患者生活的影響是顯而易見(jiàn)的。,病例1,術(shù)后X光片,病例2,其他治療方法及進(jìn)展：外固定支架：這方面本人沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，園子里有帖子討論外固定支架治療轉(zhuǎn)子間骨折的病例，也有文獻(xiàn)報(bào)道使用外固定支架治療老年人轉(zhuǎn)子間骨折取得良好的效果。毫無(wú)疑問(wèn)，使用外固定支架的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術(shù)，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個(gè)外固定支架直

18、至骨折愈合，尤其在髖部，對(duì)患者生活的影響是顯而易見(jiàn)的。彈性髓內(nèi)釘：早在20世紀(jì)70年代早期，彈性髓內(nèi)釘被廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)骨折，由于效果“令人遺憾”，現(xiàn)已很少使用。Medoff雙軸向動(dòng)力加壓鋼板：不知道國(guó)內(nèi)是否有這種內(nèi)固定材料，特點(diǎn)是增加了股骨干軸向動(dòng)力加壓，螺釘位于鋼板一側(cè)，Medoff報(bào)道在治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，以及伴隨轉(zhuǎn)子下，尤其是反轉(zhuǎn)子骨折時(shí)具有非常明顯的效果。但手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，失血量較多。,Medoff雙軸向動(dòng)力加壓鋼板,骨水泥的加強(qiáng)效果：主要用于骨質(zhì)疏松患者，增加螺釘?shù)陌殉至?。EPFN：EPFN由以色列Disc-O-Tech公司于1999年開(kāi)發(fā)并逐漸應(yīng)用于臨床骨科,它由植入股

19、骨干的主釘和植入股骨頭內(nèi)的髖栓釘組成,必要時(shí)還可以在股骨頭內(nèi)植入1枚鎖釘,通過(guò)主釘和髖栓釘膨脹獲得牢固的固定。與其他髓內(nèi)固定相比EPFN具有以下優(yōu)點(diǎn)：1、生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示髖栓釘?shù)睦εc普通螺釘相似,但髖栓釘?shù)目古まD(zhuǎn)穩(wěn)定性是普通螺釘?shù)?倍,而且髖栓釘膨脹后周圍的BMD（骨礦物質(zhì)密度增加）,而普通交鎖釘周圍的BMD減少,增加的骨密度潛在的增強(qiáng)了髖栓釘?shù)墓潭?因而大大降低了螺釘切割股骨頭脫出的發(fā)生率；2、髓內(nèi)釘?shù)膹较蜉棗l與髓腔內(nèi)壁緊密貼服,負(fù)荷沿著釘體全長(zhǎng)均勻分布于釘-界面,使應(yīng)力均勻分布于整個(gè)骨干，因而整個(gè)髓腔內(nèi)的負(fù)荷是一致的,不同于普通交鎖髓內(nèi)釘依靠三點(diǎn)固定原理,導(dǎo)致應(yīng)力過(guò)于集中于鎖釘,而且EP

20、FN允許主釘沿著髓腔小范圍的縱向移動(dòng),因而避免了遠(yuǎn)端股骨干骨折的危險(xiǎn);3、不論病人的髓腔大小、骨質(zhì)疏松程度有多大差別,都能通過(guò)主釘和髖栓釘遠(yuǎn)端的膨脹與髓腔和股骨頭骨質(zhì)緊密貼服,保證固定的可靠性；4、任意擴(kuò)髓,無(wú)需遠(yuǎn)端鎖釘,手術(shù)操作簡(jiǎn)化,同時(shí)避免了擴(kuò)髓及鎖釘缺乏或故障引起的相關(guān)并發(fā)癥。由于昂貴的價(jià)格限制其推廣使用。經(jīng)皮微創(chuàng)植入DHS鋼板,PFNA等:都屬于原有手術(shù)技巧和器械上的改進(jìn)。,尖頂距（TAD）理論在髖螺釘使用中的應(yīng)用：Baumgaertner及其同事通過(guò)對(duì)198例轉(zhuǎn)子間骨折的病例愈合過(guò)程中并發(fā)癥的研究，證實(shí)了TAD理論對(duì)確定髖螺釘位置的重要價(jià)值。這一測(cè)量方法采用單一度量（mm），在確定透

21、視放大比例后，分別從前后位和側(cè)位計(jì)算螺釘釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離來(lái)確定螺釘?shù)奈恢谩Ｍ鈬葆斘恢貌患押臀恢眠^(guò)淺沒(méi)有太大區(qū)別，因此只考慮螺釘釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的實(shí)際距離。螺釘脫落的概率和TAD值呈正比。當(dāng)平均TAD值從25mm降低至20mm時(shí)，螺釘脫落引起的固定失敗率從8%降低到0。研究者鼓勵(lì)在術(shù)中常規(guī)測(cè)量TAD值，如果導(dǎo)針位置表明TAD值大于25mm，他們建議重新復(fù)位并重新植入導(dǎo)針。,尖頂距（TAD）理論在髖螺釘使用中的應(yīng)用：計(jì)算公式：1、沒(méi)有校正X線放大率時(shí)：TAD=(XapDtrueDap)+(XlatDtrueDlat)公式中Xap指在正位X線上所測(cè)的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離；Dtrue

22、指拉力螺釘本身的直徑（多家公司的拉力螺釘直徑均為8mm）；Dap指正位X線片上所測(cè)拉力螺釘直徑；DtrueDap即正位X線上需校正的放大倍數(shù)；Xlat在側(cè)位X線片上所測(cè)的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離；Dlat指在側(cè)位X線上所測(cè)的拉力螺釘直徑；DtrueDlat即側(cè)位X線片上需校正的放大倍數(shù)。,失敗病例分析：滑動(dòng)螺釘固定術(shù)最常見(jiàn)的失敗情況是，加壓螺釘從股骨頭切出或者鋼板螺釘斷裂。內(nèi)固定的失敗和患者的年齡、骨質(zhì)疏松情況、骨折類型、復(fù)位的質(zhì)量以及術(shù)者的操作都有關(guān)，但本人認(rèn)為，在國(guó)內(nèi)，內(nèi)固定的失敗大多數(shù)是由醫(yī)生的治療不當(dāng)引起的，當(dāng)然有部分跟患者不遵醫(yī)囑或其他原因有關(guān)。提供失敗病例討論，作為前車之鑒，避免以后我們犯同樣的錯(cuò)誤，希望廣大有經(jīng)驗(yàn)的戰(zhàn)友指教。以下的失誤病例大部分來(lái)自丁香園，考慮到原發(fā)帖戰(zhàn)友可能有加密，且失誤原因有本人的不成熟的點(diǎn)評(píng)，為尊重原帖戰(zhàn)友，避免可能存在的醫(yī)