1、.,1,妊娠期高血壓產(chǎn)科一區(qū)郭曉珂,.,2,定義：簡稱妊高征。指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。是妊娠期特有的疾病。,.,3,初孕婦,孕婦年齡小于18歲.大于35歲有妊娠期高血壓病史及家族史,慢性高血壓,腎炎,糖尿病等病史,營養(yǎng)不良發(fā)病風(fēng)險高.,.,4,妊娠期高血壓疾病,是妊娠期特有的疾病.發(fā)生率:我國9.4%,國外7-12%是孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一.病因？,.,5,病因?qū)W說,1子宮胎盤缺血學(xué)說認(rèn)為是由于子宮張力增高，影響子宮血液供應(yīng)，造成子宮胎盤缺血、缺氧所致。2神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說認(rèn)為腎素血管緊張素前列腺素系

2、統(tǒng)平衡失調(diào)，妊娠高血壓疾病患者對腎素血管緊張素敏感性增高，血管收縮，血壓升高。此外，氣候寒冷、精神緊張也是本病的主要誘因。,.,6,3免疫學(xué)說認(rèn)為妊娠高血壓疾病病因是胎盤某些抗原物質(zhì)免疫反應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)。妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植,其成功有賴于母兒間的免疫平衡.如平衡失調(diào),即可導(dǎo)致排斥反應(yīng),引起一系列的血管內(nèi)皮細(xì)胞的病變,從而發(fā)生妊娠期高血壓病.4缺鈣與妊娠高血壓疾病根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，妊娠高血壓疾病的發(fā)生可能與缺鈣有關(guān)，孕期補鈣可使妊娠高血壓疾病發(fā)生率下降。,.,7,周圍小血管阻力增加血壓增高全身小動脈痙攣腎小球通透性增加蛋白尿腎小動脈及毛細(xì)血管缺氧腎小球濾過率下降水腫鈉重吸收增多,主要

3、病理生理變化簡示如下：,.,8,本病的基本病變?yōu)槿硇用}痙攣,全身各系統(tǒng)灌流量減少,對母兒造成危害,甚至死亡1,腦:血管痙攣,組織缺血,缺氧,水腫等嚴(yán)重者可致腦出血.2,腎臟:腎小球水腫,梗死,腎血流量和腎小球濾過率明顯下降,出現(xiàn)蛋白尿.3,心:血管痙攣,血壓升高,心肌缺血,間質(zhì)水腫等,心臟負(fù)擔(dān)加重,而致心衰4,肝:肝細(xì)胞因缺血而發(fā)生不同程度的壞死.5.血液:(1).全身小動脈痙攣,通透性增加,血液濃縮,血容量不能正常增加.(2).凝血:,.,9,1妊娠期高血壓：血壓大于等于140/90mmHg,妊娠首次出現(xiàn)，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，蛋白尿（），患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。2

4、子癇前期：輕度：妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓大于等于140/90mmHg,尿蛋白大于等于0.3g/24小時或（），可伴有上腹不適，頭痛等癥狀。重度：血壓大于等于160/110mmHg，尿蛋白大于2.0g/24小時或（），持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙，持續(xù)上腹部不適。,分類及臨床表現(xiàn),.,10,3子癇：子癇典型發(fā)作過程先表現(xiàn)為：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強直，雙手緊握，雙臂伸直，發(fā)生強烈的抽動。4慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿大于等于0.3g/24小時，高血壓孕婦20周前蛋白突然增加，血壓

5、進一步升高。5妊娠合并慢性高血壓：血壓大于等于140/90mmHg，孕前和孕20周以前已診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周。,.,11,診斷依據(jù),1病史患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn)，特別應(yīng)詢問有無頭痛,視力改變,上腹不適等.2高血壓血壓升高至少出現(xiàn)兩次以上，間隔6小時。3蛋白尿應(yīng)留取24小時尿作定量檢查，也可留取中斷尿測定4水腫孕婦體重突然增加0.9kg/周或2.7kg/月，是子癇前期的信號,.,12,輔助檢查,1血液檢查：血常規(guī),血液粘稠度的檢查及凝血功能方面的檢查,以了解血液濃縮的情況及凝血功能有無異常.2肝腎功能測定：患者可出現(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置，重度子癇前期

6、與子癇應(yīng)測定電解質(zhì)與二氧化碳結(jié)合力，以早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正。3尿液檢查：當(dāng)尿比重1.020時說明尿液濃縮，尿蛋白（）時尿蛋白含量300mg/24h；當(dāng)尿蛋白（）時尿蛋白含量5g/24h。4眼底檢查：重度妊娠高血壓疾病時，眼底小動脈痙攣，動靜脈比例可由正常的2：3變?yōu)?：2甚至1：4，或出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離，一時性失明。,.,13,了解一下水腫分級,水腫分級：“+”水腫局限于踝部、小腿；“+”水腫延及大腿；“+”水腫延及腹部、外陰；“+”全身水腫或伴腹水。,.,14,尿蛋白de小知識,血液中常會有定量的對人類生命活動不可或缺的蛋白存在。一部分的蛋白會在腎臟的絲球體中過濾進入

7、尿液中，但又會在腎小管被吸收而回到血液中。因此，若腎臟的機能正常，在尿液中出現(xiàn)的蛋白量只有一點點，但是當(dāng)腎臟與尿管出現(xiàn)障礙時就會漏出多量的蛋白變成蛋白尿。正常人尿中有微量蛋白，正常范圍內(nèi)定性為陰性，記為（-）。尿中蛋白質(zhì)含量多達(dá)0.15g24h以上時，稱蛋白尿，尿常規(guī)定性可出現(xiàn)陽性。,.,15,了解了妊高，接下來的處理,根據(jù)濁度反應(yīng)估算尿蛋白的含量如下：尿蛋白40g/L：+。,.,16,處理原則,對于輕度妊娠高血壓疾病患者，應(yīng)加強孕期檢查，密切觀察病情變化，以防發(fā)展為重癥。中重度妊娠高血壓疾病患者應(yīng)住院治療，積極處理，防止發(fā)生子癇及并發(fā)癥。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容以及利尿，密

8、切監(jiān)測母胎狀況，適時終止妊娠。,.,17,常用治療藥物,1解痙藥物首選硫酸鎂。硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于先兆子癇和子癇患者。該病人用10GS500ml,硫酸鎂30ml(7.5g)靜滴。2鎮(zhèn)靜藥物主要有地西泮和冬眠合劑。地西2.5mg5mg,每日三次或5mg睡前服.或10mg肌注適當(dāng)鎮(zhèn)靜可消除患者的精神緊張，達(dá)到降低血壓，緩解癥狀以及預(yù)防子癇發(fā)作的作用。3降壓藥物目的是為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局，僅適用于血壓過高特別是舒張壓過高的患者，舒張壓110mmHg或平均動脈壓140mmHg者可應(yīng)用降壓藥物。現(xiàn)常用藥物為心痛定。該病人口服心痛定片10mg每日三次，與硫酸鎂有協(xié)同作用.,.,

9、18,4擴容藥物擴容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進行，擴容治療時，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及尿量，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。常用的擴容劑有：人血白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷。5利尿藥物僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在性肺水腫者。用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的水和電解質(zhì)平衡情況以及藥物的毒副反應(yīng)。常用藥物有：呋塞米、甘露醇。6適時終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施,.,19,終止妊娠的指征,1子癇前期患者經(jīng)積極治療2448h仍無明顯好轉(zhuǎn)者2子癇前期患者孕周已超過34周3子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者4子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退

10、、胎兒尚未成熟者可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠5子癇控制后2h可考慮終止妊娠,.,20,用藥護理,硫酸鎂是目前治療重癥妊娠高血壓疾病的首選解痙藥物。鎂離子能抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛，從而預(yù)防和控制子癇的發(fā)作，且對宮縮和胎兒均無不良影響。,用藥方法1）肌肉注射。2）靜脈用藥。,.,21,毒性反應(yīng):正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75-1mmol/L,治療有效濃度為1.7-3mmol/L,若高3mmo/L即可發(fā)生中毒癥狀.首先為膝反射j減弱或消失,隨著血鎂濃度增加可出現(xiàn)全身肌張力減退呼吸困難,復(fù)視語言不清,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹,呼吸,心跳停止.危及生命

11、.,.,22,注意事項:用藥前及用藥過程中均應(yīng)注意以下事項:1,呼吸每分鐘不少于16次.2,尿量不少于600ml/24小時,不少于25ml/小時.3,治療時備鈣劑作為解毒劑.監(jiān)測血鎂.4,腎功不全減量或停藥.評估診斷計劃實施評價,.,23,護理診斷及護理措施,.,24,.,25,.,26,.,27,預(yù)防,1.建立健全三級婦幼保健網(wǎng)，開展圍妊娠期及圍生保健工作。2.加強健康教育，使孕婦掌握孕期的基本知識，自覺進行產(chǎn)前檢查。3.指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息，孕婦應(yīng)進食含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、鋅、硒等微量元素的食物及新鮮蔬菜，減少動物脂肪及過量鹽的攝入，保持足夠的休息和愉快的心情，堅持左側(cè)臥位，增加

12、胎盤絨毛的血供。4.補鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病從妊娠20周開始每日補鈣12g，可有效降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。,.,28,開展妊高征的預(yù)測。,預(yù)測方法較多，均在妊娠中期進行，常用以下幾種。對預(yù)測為陽性者應(yīng)密切隨防。(1)平均動脈壓(MAP)：一般在妊娠20-28周進行MAP測定。計算公式為：(收縮壓+舒張壓x2)/3,當(dāng)MAP85mmHg為預(yù)測妊高征的分界線，表明孕婦有發(fā)生妊娠高血壓的危險。(2)翻身試驗(ROT)：一般在妊娠26-30周進行測定。孕婦左側(cè)臥位時測血壓。待舒張壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓。若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位20mmHg為陽性，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。,.,29,(3

13、)血液流變學(xué)試驗：低血容量(血細(xì)胞比容0.35)及血液粘度高(全血粘度比值3.6；血漿粘度比值1.6)者，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。(4)尿鈣排泄量：妊高征患者尿鈣排泄量明顯降低，僅為正常孕婦的13-15。妊娠24-34周進行，測定尿鈣肌酐(CaCr)比值。若尿CaCr比值0.4時，則有預(yù)測妊高征價值。測定尿CaCr比值可作為預(yù)測妊高征的一種簡單、易行、準(zhǔn)確的方法。,.,30,做幾個小題,1、與子癇前期發(fā)生無關(guān)的項目為A前置胎盤B胎盤早剝C羊水過多D雙胎妊娠E胎兒窘迫解析：高危因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)如下高危因素：初產(chǎn)婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血

14、壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、血管緊張素基因T235陽性、營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟狀況均與子癇前期-子癇發(fā)病風(fēng)險增加密切相關(guān)。依上，本題選A。2、屬于子癇前期發(fā)病因素的項目不包括A有慢性高血壓史B營養(yǎng)不良，低蛋白血癥C子宮張力過高D精神過度緊張E風(fēng)濕性心臟病本題答案：E,.,31,3、重度子癇前期孕婦于孕晚期出現(xiàn)腹痛及陰道流血，最可能的疾病為A度胎盤早剝B邊緣性前置胎盤C宮頸癌D子宮破裂E臍帶帆狀附著前置血管破裂本題答案：A解析：妊娠高血壓疾病時，胎盤血流灌注絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤灌流量下降；胎盤螺旋動脈呈急性的粥樣硬化，血管內(nèi)皮細(xì)胞脂肪變性，管壁壞死，管腔狹窄，易發(fā)生不同程度的胎盤梗

15、死；胎盤血管破裂，可導(dǎo)致胎盤早剝。本題依此選A。,.,32,4、初產(chǎn)婦，26歲。妊娠38周，中期產(chǎn)前檢查無異常。孕36周時覺頭痛，眼花。檢查：血壓160110mmHg，尿蛋白(+)，宮縮不規(guī)律，胎心率134次分。最恰當(dāng)?shù)奶幚響?yīng)為A門診治療隨訪B靜脈滴注硫酸鎂C溫肥皂水灌腸引產(chǎn)D人工破膜后靜脈滴注縮宮索E行剖宮產(chǎn)術(shù)本題答案：B解析：題中患者有頭痛，眼花，血壓160110mmHg，尿蛋白(+)，參考之前提到的重重子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，題中患者可以診斷重子癇前期。解痙是治療子癇前期和子癇的主要方法，可以解除全身小動脈痙攣，緩解臨床癥狀，控制和預(yù)防子癇的發(fā)作。首選藥物為硫酸鎂。,.,33,5、重度妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)科處理。下述哪項是錯誤的:A.孕36周，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)而穩(wěn)定，可繼續(xù)妊娠B.孕36周，積極治療2448小時癥狀改善。估計胎兒可成活，應(yīng)考慮終止妊娠C.孕36周，經(jīng)積極治療2448小時病情繼續(xù)惡化，應(yīng)繼續(xù)積極治療至病情穩(wěn)定后終止