1、臨床心電圖教學(xué),1,臨床心電圖教學(xué),臨床心電圖教學(xué),2,心電圖檢查的臨床意義1）是診斷心律失常的確定依據(jù),2）也是診斷心肌缺血和心肌梗死的有用工具,3)對(duì)左、右房室肥大也有一定的診斷價(jià)值，4)對(duì)電解質(zhì)異常、藥物作用的分析有幫助，5)其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，無(wú)創(chuàng)傷。,臨床心電圖教學(xué),3,心電圖導(dǎo)聯(lián)連接,臨床心電圖教學(xué),4,ST段,QT間期,PR間期,0.04S,0.1mV,心電圖以25mm/s速度被記錄在標(biāo)準(zhǔn)紙上，心電圖機(jī)所記錄的心電活動(dòng)強(qiáng)度是10mm=1mV,時(shí)間坐標(biāo),一個(gè)心電周期,P波、QRS波、T波、PR間期、QT間期、ST段、偶見(jiàn)U波。,臨床心電圖教學(xué),5,標(biāo)準(zhǔn)的定標(biāo)信號(hào),心電圖測(cè)量,臨床心電

2、圖教學(xué),6,1、節(jié)律整齊時(shí)，即心率60RR或PP間期（秒）,心率的測(cè)量,2、心律不齊時(shí)采取數(shù)個(gè)心動(dòng)周期的平均值來(lái)測(cè)算.,RR間期,臨床心電圖教學(xué),7,正常竇性心律的基本特征：1）P波規(guī)律出現(xiàn)，2）P波方向：I、II、aVF、V4V6直立；aVR倒置。3）心率：60100次/分4）P-R間期0.120.20秒,正常心電圖,1、竇性心律2、心率60-100次/分3、電軸不偏4、P-QRS-ST-T無(wú)異常,臨床心電圖教學(xué),8,正常心電圖P波,1）P波：代表心房肌除極的電位變化；2）P波的方向:、aVF、V4-V6向上,aVR向下；P波振幅：肢導(dǎo)0.25mV，胸導(dǎo)0.2mV；P波時(shí)相:0.12s。,V

3、1,V1導(dǎo)聯(lián)的P波常常為雙相。正相波-右房除極，負(fù)相波-左房激動(dòng)。,臨床心電圖教學(xué),9,正常心電圖P-R間期,1）PR間期：代表心房開(kāi)始除極到心室開(kāi)始除極的時(shí)間；2）P-R間期測(cè)定：從P波起點(diǎn)到QRS波的起點(diǎn)。3）PR間期：0.120.20S。,臨床心電圖教學(xué),10,1）QRS波代表心室除極的電活動(dòng)。2）QRS波的時(shí)相0.12s。-Q波：為起始處的負(fù)相波-R波：為任何正相波-S波：為任何R波之后的負(fù)相波,正常心電圖QRS波,V1-V6導(dǎo)聯(lián)典型的QRS波形態(tài)變化,臨床心電圖教學(xué),11,QRS波群命名示意圖,臨床心電圖教學(xué),12,代表心室除極結(jié)束到復(fù)極開(kāi)始的時(shí)間。ST段的重要性在于它是否抬高或壓低

4、！抬高：V1V2導(dǎo)聯(lián)0.3mV，V3導(dǎo)聯(lián)0.5mV，其它導(dǎo)聯(lián)0.1mV；壓低：任何導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低都0.05mV；,正常心電圖ST段,臨床心電圖教學(xué),13,正常心電圖T波,T波代表心室復(fù)極的電位變化；T波的方向：與QRS主波的方向一致；（若V1向上，則V2-V6導(dǎo)聯(lián)不能向下）T波振幅：一般應(yīng)同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，T波形態(tài)：前半部分比后半部分斜度稍大；,臨床心電圖教學(xué),14,QT間期,臨床心電圖教學(xué),15,U波是T波后的一個(gè)小的偏移，通常是直立的（除了aVR導(dǎo)聯(lián)），常在V2V4導(dǎo)聯(lián)最明顯。多數(shù)心電圖無(wú)可辨認(rèn)的U波。運(yùn)動(dòng)員、低鉀血癥和高鈣血癥患者可以出現(xiàn)隆起的U波。,正常心電圖U波,低鉀血癥患者V

5、1V3明顯的U波,U,臨床心電圖教學(xué),16,自心尖部向心底部方向觀察，設(shè)想心臟可循順或逆鐘向轉(zhuǎn)位.正常V3或V4導(dǎo)聯(lián)R/S大致相等，為左右心室過(guò)渡區(qū)波形；V3或V4導(dǎo)聯(lián)波形變?yōu)閂5或V6波形，為順鐘向轉(zhuǎn)位V3或V4導(dǎo)聯(lián)波形變?yōu)閂1或V2形，為逆鐘向轉(zhuǎn)位,心臟轉(zhuǎn)位,順鐘向轉(zhuǎn)位,逆鐘向轉(zhuǎn)位,正常心電圖,臨床心電圖教學(xué),17,（目測(cè)法）正常電軸電軸右偏電軸左偏極度右偏導(dǎo)聯(lián)I導(dǎo)聯(lián),心臟電軸的計(jì)算方法有幾種。最簡(jiǎn)單的方法是目測(cè)法：觀察I和導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向。尖對(duì)尖向右偏、口對(duì)口向左偏。,心臟電軸,臨床心電圖教學(xué),18,1)心電圖表現(xiàn):P波增寬0.12s，常呈雙峰型，雙峰間期0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最

6、為顯著，典型者多見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故稱(chēng)為“二尖瓣型P波”。2)Ptfv10.04mms提示左心房異常。,左心房擴(kuò)大,V1,Ptfv10.04s,臨床心電圖教學(xué),19,右心房擴(kuò)大,心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅0.25mV，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，常見(jiàn)于慢性肺源性心臟病及某些先天性心臟病,故稱(chēng)為“肺型P波”，。,臨床心電圖教學(xué),20,左室肥大,（一）左室高電壓的表現(xiàn)1)V5或V6的R波2.5mV或RV5+SV14.0mV（男性）;3.5mV（女性）。2)RI1.5mV，RaVL1.2mV或RI+S2.5mV。（二）心電軸左偏。（三）并存ST-T改變。,1)RV52.5mV或RV5+

7、SV14.0mV2)心電軸左偏。3)并ST段下移,T波倒置。,臨床心電圖教學(xué),21,右心室肥厚,（一）右心室肥厚的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1)V1導(dǎo)聯(lián)的高R波（R/S1）,Rv10.5mV。2)Sv51.05mV（重癥可1.2mV）。3)aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q1（或R0.5mV）。（二）心電軸右偏。（三）V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段下移和T波倒置雙向;V5、V6、I和aVL導(dǎo)聯(lián)深的S波。,心電圖特點(diǎn):Rv10.5mV、P波0.25mV、電軸右偏V1V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置,心電圖診斷:右心室肥厚右心房擴(kuò)大,臨床心電圖教學(xué),22,1)心內(nèi)膜下缺血：T波呈對(duì)稱(chēng)性，高而直立；（前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；

8、下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。）2)透壁性或心外膜心肌缺血或損傷：出現(xiàn)與正常方向相反的T波。（T波倒置深而對(duì)稱(chēng)，強(qiáng)烈地提示心肌缺血，稱(chēng)冠狀T。）,心肌缺血,臨床心電圖教學(xué),23,不穩(wěn)定性心絞痛患者：ST波段下移及T波倒置,胸痛患者，伴一過(guò)性的ST段抬高，通常見(jiàn)于冠脈痙攣性(變異型或)心絞痛。,臨床心電圖教學(xué),24,1）缺血型改變：T波異常。2）損傷型改變：主要為ST段抬高；（急性心肌梗死的最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高）。3）壞死型改變：病理性Q波或QS波，被認(rèn)為是心肌梗死可靠的診斷依據(jù)；（即Q波增寬0.04s、加深同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。,

9、急性心肌梗死,下、側(cè)壁心肌梗死：、aVF及V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高I、aVL、V1、V2的ST-T波改變。,臨床心電圖教學(xué),25,心肌梗死心電圖的演變過(guò)程,臨床心電圖教學(xué),26,左前降支動(dòng)脈病變,右冠狀動(dòng)脈或回旋支遠(yuǎn)端病變,回旋支近端病變,臨床心電圖教學(xué),27,陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置（超聲心動(dòng)圖顯示左心室壁瘤）,臨床心電圖教學(xué),28,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,右胸導(dǎo)聯(lián)電極的放置,臨床心電圖教學(xué),29,心律失常分類(lèi),臨床心電圖教學(xué),30,1）竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率100次/分稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)速,竇性心動(dòng)過(guò)速,

10、臨床心電圖教學(xué),31,1）竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率60次/分稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇性心動(dòng)過(guò)緩,嚴(yán)重的竇緩(心率0.12s為竇性心律不齊。,竇性心動(dòng)不齊,臨床心電圖教學(xué),33,竇房阻滯,竇房阻滯（停搏時(shí)間為P-P間期的2倍）,竇性停搏4.4s后產(chǎn)生交界性逸搏,1）表現(xiàn)無(wú)P波的長(zhǎng)的停搏，2）停搏時(shí)間與P-P周期長(zhǎng)度無(wú)倍數(shù)關(guān)系。,竇性停搏,臨床心電圖教學(xué),34,心電圖特征：明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率0.12s；大多數(shù)代償間期不完全；P后可無(wú)QRS波（房早未下傳）；P下傳可引起QRS波曾寬（房早伴室內(nèi)差傳）.,臨床心電圖教學(xué),36,交界性早搏

11、,心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)QRS-T波（無(wú)P波）、其形態(tài)與竇性下傳基本相同；可有逆行P波可在QRS波之前（P-R間期0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140200次/分。,臨床心電圖教學(xué),40,心房撲動(dòng),心電圖特點(diǎn)：無(wú)正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動(dòng)波），F(xiàn)波間無(wú)等電位線(xiàn)，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則。,臨床心電圖教學(xué),41,心電圖特點(diǎn):各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350600次/分，心室律（即RR間期）絕對(duì)不規(guī)則。,心房顫動(dòng)（房顫),1、P波消

12、失，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），2、心室律絕對(duì)不規(guī)則。,f波,臨床心電圖教學(xué),42,心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（室撲、室顫）,室顫心電圖特點(diǎn)：心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次分。,室撲心電圖特點(diǎn)：無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200250次/分。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便是轉(zhuǎn)為室顫而死亡，往往是心臟停跳前的短暫征象。,心臟停跳,臨床心電圖教學(xué),43,I度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)：P-R間期固定延長(zhǎng)0.20s。,房室傳導(dǎo)阻滯,臨床心電圖教學(xué),44,度型房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-

13、R間期逐漸延長(zhǎng)。直至一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱(chēng)為文氏現(xiàn)象。,房室傳導(dǎo)阻滯,臨床心電圖教學(xué),45,度型房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)：表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。稱(chēng)為莫氏現(xiàn)象。,房室傳導(dǎo)阻滯,急性下壁心肌梗死并發(fā)II型阻滯,臨床心電圖教學(xué),46,度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)：III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱(chēng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見(jiàn)）或室性逸搏。,房室傳導(dǎo)阻滯,臨床心電圖教學(xué),47,束支與分支傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)：可根

14、據(jù)QRS波群的時(shí)限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。常見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯、左后分支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯。左、右束支及左束支分支不同程度的傳導(dǎo)障礙，分別構(gòu)成不同組合的雙支阻滯和三支阻滯。,臨床心電圖教學(xué),48,束支與分支傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)：QRS波前半部接近正常，終末部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等增寬而有切跡，其時(shí)限0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR型的M波形；V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。,右束支傳導(dǎo)阻滯,終末部增寬,呈rsR型的M波形,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,臨床心電圖教學(xué),

15、49,束支與分支傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)：V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂峰粗純或有切跡，q波減小或消失，T波倒置。V1、V2導(dǎo)聯(lián)常呈寬闊的QS波，或rS波。,左束支傳導(dǎo)阻滯,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,臨床心電圖教學(xué),50,束支與分支傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)：心電軸明顯左偏達(dá)-30-90，超過(guò)-45者診斷價(jià)值更大；QRS波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SSII，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波大于I導(dǎo)聯(lián)的R波；QRS時(shí)限無(wú)明顯增寬。,左前分支傳導(dǎo)阻滯,左前分支傳導(dǎo)阻滯,臨床心電圖教學(xué),51,束支與分支傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)：臨床上沒(méi)有右室肥大而心電軸明顯右偏達(dá)90120，以超過(guò)110為可靠；QRS波

16、在aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，III導(dǎo)聯(lián)R波特別高；QRS時(shí)限正常。,左后分支傳導(dǎo)阻滯,左后分支傳導(dǎo)阻滯,臨床心電圖教學(xué),52,三束支阻滯（右束支阻滯、左前分支阻滯和I度房室阻滯）,臨床心電圖教學(xué),53,心電圖特征：竇性心律時(shí)，心房沖動(dòng)通過(guò)旁道而不經(jīng)過(guò)房室結(jié)迅速傳導(dǎo)至心室肌，結(jié)果使PR減輕縮短。沖動(dòng)進(jìn)入非特殊分化的心肌、心室初始除極變慢（為R波的起始部分），心電圖上產(chǎn)生特征性的delta波。這種慢的除極被正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)除極迅速取代，其余的QRS相對(duì)正常。,預(yù)激綜合征,delta波,臨床心電圖教學(xué),54,竇性心律時(shí)，旁道產(chǎn)生一個(gè)短的PR間期和delta波,預(yù)激和室上速,臨床心電圖教學(xué),55,預(yù)激綜合征A型（V1導(dǎo)聯(lián)的R波主波向上）預(yù)激綜合征B型（V1導(dǎo)聯(lián)為負(fù)相的QRS波）,預(yù)激和室上速,臨床心電圖教學(xué),56,高鉀血癥系列改變,其他心電圖異常,臨床心電圖教學(xué),57,腎功能衰竭伴高鉀血癥治療的系列改變（隨血鉀濃度下降的心