1、,上消化道大出血患者監(jiān)護(hù),1、掌握上消化道大出血的常見病因、臨床表現(xiàn)、急救、治療原則、急救用藥。2、掌握上消化道大出血的監(jiān)測及護(hù)理3、熟悉常見原因出血的發(fā)病機(jī)制與實(shí)驗(yàn)室檢查包括胃鏡檢查。4、了解治療新技術(shù),學(xué)習(xí)要求,上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage，UGH）是常見的臨床急癥，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命，在老年人、伴有生命器官嚴(yán)重疾患的病人病死率相當(dāng)高。,概念,上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage，UGH）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二

2、指腸或胰膽管等病變引起的出血。胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸病變出血，亦屬此范圍。,概念,一般認(rèn)為，數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%以上，伴隨出現(xiàn)循環(huán)衰竭癥狀者稱為大量出血。,概念,據(jù)科學(xué)測定：一個(gè)正常人的血量約相當(dāng)于體重的約8%,人體的血液80%左右在血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)流動，20%左右的血液則貯存在肝，脾，肺等體內(nèi)“血庫”中，如果一次出血200400毫升，僅占全身血量的5%-10%，這完全可以依賴自身的代償和造血能力，及時(shí)動員貯存的血注補(bǔ)充到血循環(huán)中去。（如果是獻(xiàn)血非但不會影響健康，而且可以刺激骨髓造血，利于新陳代謝。,一般認(rèn)為，數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%以上，伴

3、隨出現(xiàn)循環(huán)衰竭癥狀者稱為大量出血。,概念,如：一個(gè)體重為50KG的人：總血量：4000毫升左右。循環(huán)血量：400080%=3200毫升“血庫”：400020%=800毫升,護(hù)理評估,病因,一,身體狀況,二,心理社會狀況,三,護(hù)理評估,病因,一,1.上消化道疾?。?）食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管物理性及化學(xué)性損傷等。（2）胃十二指腸疾病：包括消化性潰瘍、卓-艾綜合征、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管異常等，腫瘤、胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變等亦可引起上消化道大出血。,護(hù)理評估,應(yīng)急相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)

4、傷、手術(shù)、精神刺激、腦血管意外或其他顱內(nèi)病變、肺源性心臟病、ARDS、重癥心力衰竭等應(yīng)急狀態(tài)下，發(fā)生急性糜爛出血性胃炎以及應(yīng)激性潰瘍等急性胃粘膜損傷，統(tǒng)稱為應(yīng)急相關(guān)胃粘膜損傷。,護(hù)理評估,2食管胃底靜脈曲張門脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張是導(dǎo)致肝硬化上消化道出血的最主要原因。其發(fā)生的主要機(jī)制為門靜脈壓力增高；其次由于肝臟病變，合成的凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)，血小板破壞增加，導(dǎo)致凝血機(jī)制發(fā)生障礙；再者，由于門脈高壓引起門脈高壓性胃炎，常出現(xiàn)胃腸粘膜糜爛。,護(hù)理評估,3上消化道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌，肝

5、膿腫或肝血管瘤破入膽道。（2）胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破等。（3）其他：主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸；縱隔腫瘤或膿腫破入食管。,護(hù)理評估,4全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血及其它凝血機(jī)制障礙、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染、與應(yīng)激相關(guān)的胃粘膜損傷均有導(dǎo)致上消化道大出血的可能。,護(hù)理評估,引起上消化道出血的病因很多：其中常見的有：消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌,護(hù)理評估,1.嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。胃內(nèi)積血量在250300ml以上時(shí)，即可引起嘔血。上消化道大出血之后，均有黑糞。嘔吐物及黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。

6、,身體狀況,二,護(hù)理評估,2.失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量失血患者一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈壓差變小、心率加快等。休克未改善時(shí)尿量減少。,身體狀況,二,護(hù)理評估,3.發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過38.5，持續(xù)35日。,二,二,身體狀況,護(hù)理評估,發(fā)熱機(jī)制：可能與循環(huán)血容量減少，急性的周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中駆功能障礙有關(guān)。注意其他因素如肺炎、感染等。,二,二,身體狀況,護(hù)理評估,4.實(shí)驗(yàn)室檢查慢性出血可表

7、現(xiàn)為貧血。急性大量出血后均有急性失血后貧血。大出血后白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能升高，但通常不超過15109/L；但在肝硬化患者，如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。在上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，可出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥。同時(shí)血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，可造成尿素氮、肌酐亦增高。,二,二,身體狀況,護(hù)理評估,評估：患者有無緊張、恐懼、悲觀等心理反應(yīng)；有無對治療失去信心；醫(yī)療經(jīng)濟(jì)狀況如何；患者及家屬對疾病和治療的認(rèn)知程度如何。,心理社會狀況,三,1血容量不足與出血引起體液丟失過多、液體攝入量不足等有關(guān)。2排便異常與上消化道出血有關(guān)。3活動無耐力與血容量減少有關(guān)。4有受傷的危險(xiǎn)與血容量減少引起的貧血、

8、頭昏有關(guān)。,常見護(hù)理問題,治療措施,治療原則：包括一般急救措施、快速補(bǔ)充血容量、積極止血和鎮(zhèn)靜。迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切治療措施的首位。,（一）一般急救措施患者臥床休息；保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入呼吸道引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒有猿鲅陂g禁食。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容與血尿素氮。必要時(shí)行中心靜脈壓測定。對老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。,治療措施,治療措施,（二）快速補(bǔ)充血容量立即查患者血型和交叉配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道；其中一路最好是頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，以利于監(jiān)測中心靜脈壓。（等

9、待時(shí)先輸林格、糖鹽、低右等）下列情況為緊急輸血指征：患者改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；（血容量明顯不足）心率大于120次/分或收縮壓低于90/60mmHg；（失血性休克）血紅蛋白低于70g/L或血紅細(xì)胞比容低于25%。,治療措施,（三）積極止血應(yīng)針對不同的病因，選擇相應(yīng)有效的止血措施。食管、胃底靜脈曲張破裂大出血側(cè)重于使用血管加壓素、生長抑素等；非曲張靜脈上消化道出血即其它病因引起的上消化道出血，其中以消化性潰瘍所致出血量最為常見，側(cè)重于使用抑酸治療。,治療措施,1藥物止血（1）冰鹽水洗胃和胃內(nèi)藥物灌注、口服止血藥物：如去甲腎上腺素（2）抑制胃酸分泌的藥物：如H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑

10、制劑（3）血管加壓素/硝酸甘油：如垂體后葉素（4）生長抑素及其類似物：如施他寧、奧曲肽,治療措施,治療措施,3內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張破裂急性大出血的患者可在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，兩種方法可同時(shí)使用。如內(nèi)鏡下見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血。,有效的方法還包括噴灑止血劑、局部注射止血劑、激光、熱探頭、高頻電灼微波等方法。,4手術(shù)治療上消化道出血經(jīng)內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命時(shí)，須不失時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的適應(yīng)證有：經(jīng)輸液輸血后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定者；保守治療止血后再次出血者；病因查明的患者行擇期手術(shù)。,治療措施,5介入治療患者嚴(yán)重消化道

11、大量出血在少數(shù)特殊情況下，既無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮在選擇腸系膜動脈造影找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療。,治療措施,治療措施,（四）鎮(zhèn)靜患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐物誤吸入呼吸道；煩燥不安者遵醫(yī)囑肌肉注射安定10以保持患者安靜；嘔血者禁食，單純黑便者可進(jìn)食少量冷流質(zhì)。,監(jiān)測與護(hù)理,上消化道出血的患者最重要的監(jiān)測內(nèi)容就是根據(jù)臨床表現(xiàn)對其失血量做出判斷，及時(shí)為治療和護(hù)理提供有力依據(jù)。正確估計(jì)出血量有助于疾病的護(hù)理、治療和判斷預(yù)后。,監(jiān)測與護(hù)理,(一)出血量的監(jiān)測1.臨床指標(biāo)成人每天出血量大于510ml，糞便隱血試驗(yàn)陽性；每天出血量50100ml可引起黑便；胃內(nèi)積血量在250

12、300ml可出現(xiàn)嘔血；一次出血量小于400ml時(shí)，可無全身癥狀；出血量超過400500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭昏、心悸、出汗、乏力等；短期內(nèi)出血量超過1000ml或全身有效循環(huán)血量的20%時(shí)，患者出現(xiàn)明顯頭暈、皮膚蒼白濕冷、口渴、血壓下降、尿量減少等循環(huán)衰竭的征象。,監(jiān)測與護(hù)理,2.血壓與脈率監(jiān)測脈率為90100次/min、收縮壓為8090mmHg時(shí)，提示出血量在全身有效循環(huán)血量的20%以內(nèi)；脈率為100120次/min、收縮壓界于7080mmHg時(shí)，提示出血量約為3040%；血壓降至60mmHg以下時(shí)，估計(jì)出血量大于40%。,監(jiān)測與護(hù)理,2.血壓與脈率監(jiān)測,體位改變實(shí)驗(yàn)?,休克指數(shù)?,監(jiān)測與護(hù)理,2

13、.血壓與脈率監(jiān)測如患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)心率增快10次/min以上、血壓下降幅度1520mmHg、伴有頭昏、出汗甚至昏厥，提示出血量較大或補(bǔ)液不充分，血容量已明顯不足。臨床還可以根據(jù)休克指數(shù)判斷有無休克，休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）。休克指數(shù)=0.5為無休克；1.01.5表示休克；2.0為嚴(yán)重休克。,監(jiān)測與護(hù)理,3.中心靜脈監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）它代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化能反映心臟的泵血功能和回心血量的多少。CVP正常值為512cmH2O，CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。,監(jiān)測與護(hù)理,3.中心靜脈壓（CVP）與補(bǔ)液的關(guān)系,監(jiān)測與護(hù)理,3.中心靜脈壓（

14、CVP）與補(bǔ)液的關(guān)系,監(jiān)測與護(hù)理,（二）出血停止或再出血的監(jiān)測根據(jù)患者一般情況、排便狀況、血壓、心率等綜合判斷出血是否停止。持續(xù)性出血是指在24h內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血。再發(fā)性出血指2次出血的時(shí)間距離至少17日。,監(jiān)測與護(hù)理,1.繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)（1）反復(fù)嘔血，嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，或胃管抽吸液持續(xù)為血性。（2）黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至變成暗紅色，伴有腸鳴音活躍。（3）經(jīng)補(bǔ)充血容量后，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化。,監(jiān)測與護(hù)理,2.繼續(xù)出血或再出血的高危人群（1）本次出血量大且24h內(nèi)反復(fù)大量出血。（2）有多次大量出血史。（3）嘔血患者的再出血比單有

15、黑便的患者機(jī)會多。（4）食管胃底靜脈曲張破裂出血。（5）有明顯動脈硬化的老年患者。（6）病變處有隆起的小血管或紅色小斑點(diǎn)等。,（三）其他體征監(jiān)測加強(qiáng)觀察患者的神志變化；監(jiān)測體溫、呼吸、皮膚和甲床色澤、肢體溫度、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況；準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量；定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容與血尿素氮、老年患者行心電監(jiān)護(hù)。,監(jiān)測與護(hù)理,監(jiān)測與護(hù)理,（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理措施2.積極補(bǔ)充血容量3.藥物治療的護(hù)理4.使用氣囊管止血的護(hù)理,監(jiān)測與護(hù)理,1.一般護(hù)理措施（1）休息和體位：絕對臥床休息；平臥位略抬高下肢（保證腦部血供）；嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)（防誤吸或窒息）；及時(shí)清理呼吸道分泌物，

16、保持呼吸道通暢；必要時(shí)吸氧。（2）安全：囑患者體位改變時(shí)動作緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)告知護(hù)士并立即臥床休息；入廁由護(hù)理人員陪同或改為在床上排泄；用床欄保護(hù)并多加巡視。,監(jiān)測與護(hù)理,（3）飲食：1）當(dāng)患者處于休克狀態(tài)、急性大量出血，或伴有明顯惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)禁食；在確認(rèn)已止血或無持續(xù)性出血、無嘔吐時(shí)，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)飲食（對消化性潰瘍病人尤為重要）。2）對少量出血、無嘔吐或僅有黑糞，或無明顯活動性出血者，給予清淡、無刺激性冷流質(zhì)。出血停止后，給予半流質(zhì)，逐漸改為易消化、豐富營養(yǎng)、含粗纖維少的軟食，并過渡到正常飲食。少食多餐，不食生拌菜及刺激性食物。,監(jiān)測與護(hù)理,（4）口腔和皮膚護(hù)理：做好口

17、腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。護(hù)理時(shí)應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐。協(xié)助患者用溫水輕擦肛門部位，做好皮膚護(hù)理。（5）心理護(hù)理：搶救工作忙而不亂，向患者和家屬說明安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰、經(jīng)常巡視患者。及時(shí)清除血跡、污跡，以減少對患者的不良刺激。,監(jiān)測與護(hù)理,2.積極補(bǔ)充血容量迅速建立有效的靜脈通道，立即配血，遵醫(yī)囑迅速、準(zhǔn)確地輸液、輸血、實(shí)施各種止血治療及用藥等搶救措施。輸液開始宜快，以補(bǔ)充有效循環(huán)血容量；注意避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對年老體弱及心肺功能不全者尤應(yīng)注意。必要時(shí)測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和輸液速度的依據(jù)。防止液體外滲。肝

18、硬化患者宜用新鮮血，因庫存血含氨量較多而易誘發(fā)肝性腦病。準(zhǔn)備好急救的用品和藥物。,監(jiān)測與護(hù)理,3.藥物治療的護(hù)理宣教藥物知識；密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)；嚴(yán)格控制靜脈推注或滴注速度；囑患者和家屬，不能擅自調(diào)快滴速，以免發(fā)生意外；加強(qiáng)巡視，觀察靜脈輸液是否通暢，防止液體外漏，影響療效。,4.使用氣囊管止血的護(hù)理,監(jiān)測與護(hù)理,三腔氣囊管，是一根具有三個(gè)腔的橡膠管：一個(gè)腔是胃管，可吸取胃液、積血或灌入藥物、流質(zhì)飲食等；一個(gè)腔與圓柱狀的食管囊相連，充氣后可直接壓迫食管的擴(kuò)張靜脈；一個(gè)腔與圓形的胃囊相連，充氣后可壓迫胃底和賁門的擴(kuò)張靜脈內(nèi)血，并阻止血液流向食管靜脈。,4.使用氣囊管止血的護(hù)理四腔管較三

19、腔管多一腔位于食管囊上方，可吸取食管內(nèi)的分泌物和血液。氣囊管壓迫止血，適用于藥物治療不能控制的食管、胃底靜脈曲張破裂出血。氣囊壓迫止血造成患者痛苦大、并發(fā)癥多，是一種臨時(shí)性的止血措施。,監(jiān)測與護(hù)理,（1）插管前護(hù)理：仔細(xì)檢查四腔氣囊，保證食管引流管、胃管通暢，向食管囊、胃囊管內(nèi)充氣確定無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，作好四腔標(biāo)記（或顏色不同）。用石蠟油潤滑四腔管及氣囊外部。,監(jiān)測與護(hù)理,（2）插管護(hù)理：操作應(yīng)輕柔、熟練，當(dāng)胃管插入約15cm時(shí)，囑患者行吞咽動作，減少咽喉部的磨擦和黏膜損傷。插管至5065cm時(shí)抽取胃液，確保管腔在胃內(nèi)，并抽出胃內(nèi)積血。胃囊先充氣約150200ml，壓力達(dá)5070mmHg時(shí)

20、，封閉管腔口，緩慢向外牽掛管道，使胃囊壓迫胃底的擴(kuò)張靜脈；而后食管囊充氣約100ml，壓力約40mmHg，封閉管口，以壓迫食管的擴(kuò)張靜脈。氣囊管的外端用繃帶連接0.5kg的重物，放于患者床腳端的牽引架上作持續(xù)牽引，牽引繃帶和水平呈30角，防止壓迫鼻腔，牽引重物距地面應(yīng)510cm。,監(jiān)測與護(hù)理,監(jiān)測與護(hù)理,（3）氣囊壓迫護(hù)理：初次壓迫可維持612h，以后每46h放氣半小時(shí)后再注氣，避免被壓黏膜發(fā)生缺血和壞死。定期抽吸食管、胃腔內(nèi)的引流液，詳細(xì)觀察和記錄顏色、量和性狀，評估出血是否停止；可經(jīng)胃管注入冰水或冰鹽水等洗胃，消除積血，減少有毒物質(zhì)腸道的吸收，防止誘發(fā)肝性腦病。氣囊壓迫一般持續(xù)34日，繼續(xù)

21、出血者可適當(dāng)延長。,密切觀察牽引裝置，防止因胃囊充氣不足或破裂致食管囊向上移位造成窒息等并發(fā)癥；一旦發(fā)生上述情況，即放松牽引物并抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道。定時(shí)做好鼻腔、口腔清潔護(hù)理，墊油紗布于鼻腔口氣囊壓迫處，防止壓（褥）瘡發(fā)生。床邊放置搶救物品及剪刀，以備拔管、換管和搶救之需。,監(jiān)測與護(hù)理,（4）拔管護(hù)理：出血停止24h后，在氣囊放氣情況下，繼續(xù)置管觀察24h，如未再出血，即可拔管。拔管前囑患者口服石蠟油2030ml，潤濕黏膜和氣囊管外壁，輕巧、緩慢地拔管。,大多數(shù)上消化道大出血的病人經(jīng)治療可停止出血，約15%-20%病人持續(xù)出血或反復(fù)出血，提示死亡危險(xiǎn)性增高。持續(xù)或反復(fù)出血的主要相關(guān)因素

22、為：60歲以上的老年人；有生命器官嚴(yán)重疾患如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；食管胃底靜脈曲張破裂出血；內(nèi)鏡下見暴露血管或活動性出血的消化性潰瘍。,預(yù)后,總結(jié),搶救病人生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：,環(huán)節(jié)一：及早識別出血征象,環(huán)節(jié)二：嚴(yán)密觀察周圍循環(huán)狀況的變化,環(huán)節(jié)三：迅速準(zhǔn)確的搶救治療,環(huán)節(jié)四：細(xì)致的臨床護(hù)理,某病人，男，36歲。上腹節(jié)律性疼痛反復(fù)發(fā)作6年，每于空腹時(shí)腹痛，進(jìn)食后緩解，有夜間痛。今晨進(jìn)食三塊生山芋后連續(xù)嘔血3次，總量約1200ml，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，伴有稀黑便、頭暈、心慌。體查：T36.5、P110次/分、R22次/分、Bp80/50mmHg,神志清楚,口唇蒼白,中上腹劍突下偏右壓痛,腹水征(-)。,案