1、第十章顱腦疾病病人的護理,.,第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護理,.,概述,.,1.顱內(nèi)壓（ICP）的形成,顱腔內(nèi)容物對顱腔的壓力,.,（1）顱腔,顱骨圍成顱縫閉合后，容積是固定的容積：成人14001500ml,.,（2）顱腔內(nèi)容物,腦組織：8090%腦脊液：10%血液：211%,.,2.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),腦組織：幾乎無調(diào)節(jié)作用腦脊液：重要因素（調(diào)節(jié)能力10%）血液：通過血管舒、縮，調(diào)節(jié)迅速臨界點約5：容積增加超過5，ICP,.,3.顱內(nèi)壓增高,持續(xù)2.0kPa(200mmH2O)正常值：成人：0.72.0kPa(70200mmH2O)兒童：0.51.0kPa(50100mmH2O),.,【病因】：,顱腔

2、內(nèi)容物的體積增大腦組織(腦水腫)腦脊液(腦積水)血液（回流受阻或過度灌注）顱內(nèi)占位性病變:血腫、腫瘤、膿腫等顱腔的容積變小:先天性畸形，如狹顱癥等或凹陷性骨折,.,【發(fā)病機制】顱內(nèi)壓增高的后果,腦血流量減少：腦組織缺血缺氧加重腦水腫ICP腦疝：腦組織移位壓迫腦干抑制循環(huán)和呼吸中樞兩者最終結(jié)果是導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭,.,【身體狀況】,1.顱內(nèi)高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫2.意識障礙3.庫欣(Cushing)反應(yīng)：早期BP,P,R(二慢一高)失代償后BP，脈搏細(xì)弱，呼吸不規(guī)則4.腦疝的表現(xiàn),.,顱內(nèi)壓增高三主征,.,腦疝,顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)某分腔）分腔兩側(cè)有壓力差腦組織移位，重要結(jié)構(gòu)受壓（高壓側(cè)向

3、低壓側(cè)）可引起嚴(yán)重后果或死亡,.,1.常見類型：,小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）c、b枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）e,.,(1)小腦幕切跡疝,疝門：小腦幕切跡裂孔高壓側(cè)：為顳葉的海馬回、鉤回低壓側(cè)：腦干、動眼N,.,.,【臨床表現(xiàn)】：,顱內(nèi)壓增高三主征進行性意識障礙：嗜睡淺昏迷深昏迷壓迫癥狀：動眼N：患側(cè)瞳孔散大（早期縮小）腦干：生命體征改變：BP、P、R、T不規(guī)則錐體束征：對側(cè)肢體偏癱、病理征陽性,.,晚期:深昏迷，雙瞳孔散大，眼球固定,去大腦強直，BP驟降，P快弱，R淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止,.,.,(2)枕骨大孔疝,疝門：枕骨大孔高壓側(cè)：小腦扁桃體、延髓低壓側(cè)：椎管,.,.,【臨床表現(xiàn)】：

4、,ICP明顯壓迫頸部神經(jīng)根：枕部疼痛、頸項強直及強迫頭位壓迫延髓生命中樞：呼吸和循環(huán)障礙發(fā)生較早瞳孔變化及意識障礙出現(xiàn)較晚,.,【輔助檢查】：,CT掃描：目前門診的首選檢查措施MRI腦血管造影頭顱X線攝片（主要用于診斷顱骨骨折）腰椎穿刺（顱內(nèi)壓明顯增高時應(yīng)禁忌，避免出現(xiàn)腦疝）,.,CT,.,MRI,.,腦血管造影,.,腰椎穿刺,.,【治療要點】：,病因治療清除血腫、腫瘤減少顱腔內(nèi)容物體積減少血流量減少腦組織體積（含水量）減少腦脊液量,.,1.減少血流量,適當(dāng)頭高位輔助過度換氣限制入水量巴比妥治療亞低溫與冬眠療法高壓氧治療,.,A.適當(dāng)頭高位,頭部抬高1530促進腦靜脈回流,.,B.輔助過度換氣

5、,原理：PaCO2降低，使腦動脈收縮，每下降1mmHg，腦血流縮減2%目標(biāo)：PCO220-30mmHg過度收縮，會引起腦缺氧,.,C.限制入水量,1500-2000ml/24小時入量略少于出量，呈輕度脫水狀態(tài),.,D.巴比妥治療,方法：大劑量異戊巴比妥鈉和硫噴妥鈉注射，必須達到麻醉程度,又稱“巴比妥昏迷療法”目的：降低腦的代謝，減少氧耗量，增加腦對缺氧的耐受性與低溫治療合并使用,可提高療效,.,E.亞低溫與冬眠低溫療法,方法：應(yīng)用藥物和物理降溫方法，肛溫3234冬眠合劑戴冰帽、置冰袋、降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等原理：降低腦代謝，降低腦耗氧，減少腦血流量,.,F.高壓氧治療,與

6、過度換氣有相似的治療原理2個大氣壓下吸氧,可使顱內(nèi)壓下降37%停用后顱內(nèi)壓將迅速回升,.,2.減少腦組織體積,甘露醇等脫水劑速尿等利尿劑激素血漿、白蛋白,.,A.甘露醇,原理：滲透性脫水，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓方法：20%甘露醇250ml，快速靜脈滴注，每日24次,.,B.速尿,原理：滲透性利尿，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓方法：速尿2040mg，IM或IV，每日12次,.,C.激素,原理：可改善Cap通透性，減輕血管性水腫，防治腦水腫常用藥物：地塞米松、氫化可的松、甲基強的松龍等,.,D.血漿、白蛋白,減輕間質(zhì)水腫,.,3.減少腦脊液量,腦脊液引流,.,【護理診斷】：,潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無

7、效：與意識障礙有關(guān)有誤吸的危險：與嘔吐、意識障礙有關(guān)疼痛：與ICP升高有關(guān)有體液不足的危險：與嘔吐、使用脫水劑有關(guān),.,【護理診斷】：,營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與攝入不足、高代謝有關(guān)有外傷的危險：與意識障礙有關(guān)排尿異常：與意識障礙排尿反射障礙有關(guān)排便異常：與意識障礙排便反射障礙有關(guān),.,【護理措施】,.,（一）一般護理,體位：平臥位，抬高床頭1530給氧飲食與補液：頻繁嘔吐者應(yīng)禁食，以防吸入性肺炎控制液體攝入量，2000ml/日4.生活護理,.,（二）病情觀察,意識：意識障礙的程度可以反映腦損傷的輕重意識障礙程度的分級：Glasgow昏迷評分法,.,.,昏迷評分=,睜眼反應(yīng)+語言反應(yīng)+運動

8、反應(yīng)最高15分表示意識清醒8分昏迷最低3分,.,2.瞳孔：正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑34mm，直接、間接對光反應(yīng)靈敏肢體功能：肌力、自主活動、陽性病理征等,.,生命體征：先測R、再測P、最后測BP注意T變化：傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱組織創(chuàng)傷反應(yīng)傷后即發(fā)生高熱中樞性高熱傷后數(shù)日T升高合并感染注意R節(jié)律和深度、P快慢和強弱、BP變化：BP，P緩慢而有力，R深慢顱內(nèi)壓升高,.,（三）治療配合,脫水、激素治療的護理準(zhǔn)確記錄24h出入液量，定時監(jiān)測血電解質(zhì)按醫(yī)囑給藥的同時加強觀察及護理（應(yīng)激性潰瘍、增加感染機會等不良反應(yīng)）,.,2.冬眠低溫療法的護理,全身衰竭、休克、年老、幼兒及嚴(yán)重心血管功能

9、不良者禁用單人房間，室溫1820遵醫(yī)囑首先給予冬眠藥物（防寒戰(zhàn)）每小時降溫1，下降至肛溫3234密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化,.,2.冬眠低溫療法的護理,冬眠低溫治療時間為35天，治療期間應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，以防各種并發(fā)癥，如肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷、壓瘡等停用冬眠低溫治療時，應(yīng)先停物理降溫讓體溫自然回升，復(fù)溫不可過快，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”、體溫過高或酸中毒等,.,4.預(yù)防顱內(nèi)壓驟升的護理,安靜臥床休息保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣管防止頸部過曲、過伸或扭曲對意識不清及咳痰困難者應(yīng)及早氣管切開重視基礎(chǔ)護理，定時翻身拍背,.,4.

10、預(yù)防顱內(nèi)壓驟升的護理,避免劇烈咳嗽和便秘：避免并及時治療感冒、咳嗽鼓勵多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時戴手套掏出糞塊禁忌高位灌腸及時控制癲癇發(fā)作遵醫(yī)囑及時或定期給予抗癲癇藥物,.,5.對癥護理,高熱病人，給予有效降溫，必要時采用冬眠低溫療法；頭痛病人，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑；（禁用嗎啡和哌替啶）躁動病人，尋找原因，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，切忌強制約束,.,6.腦疝的急救與護理,保持呼吸道通暢（見“護4”）并給氧；快速靜脈輸入甘露醇、速尿等；密切觀察病人的呼吸、心跳及瞳孔的變化；緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備；呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸,.,7.腦室引流的護理,無菌操作，妥善固定

11、，保持通暢，觀察并記錄量、顏色、性狀引流袋高度高于側(cè)腦室平面10-15cm，引流量500ml/d每日更換引流袋、更換時夾管防CSF逆流引流時間5-7天，開顱手術(shù)3-4天拔管前試行抬高或夾閉引流管,第二節(jié)顱腦損傷病人的護理,神經(jīng)外科急診最常見的損傷僅次于四肢損傷致殘率及致死率均居首位,一、頭皮損傷,（一）頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫,1.皮下血腫,位于皮層與帽狀腱膜間；血腫不易擴散、范圍較局限；局部腫脹、質(zhì)軟，觸之有凹陷感；張力大，壓痛明顯,2.帽狀腱膜下血腫,位于帽狀腱膜和骨膜間血腫易擴展，可蔓延至整個腱膜下層出血量可多達數(shù)百毫升,3.骨膜下血腫,位于骨膜和顱骨外板間由于骨膜在顱縫

12、處附著牢固，血腫范圍常不超過顱縫,.,【治療要點】：,較小血腫：12周左右多能自行吸收較大血腫：穿刺抽吸、局部壓迫包扎感染血腫：切開引流,（二）頭皮裂傷,【特點】：頭皮血管豐富出血較嚴(yán)重抗感染力強,【治療要點】,加壓包扎止血傷后23日以上的傷口，也可清創(chuàng),（三）頭皮撕脫傷,頭皮受到強烈牽扯，自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫損傷重，出血多，可發(fā)生休克（低血容量性休克、神經(jīng)源性休克）,.,【急救】：,無菌敷料覆蓋，加壓包扎撕脫的頭皮包好備用爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng),【治療要點】：,血管吻合，頭皮再植植皮,頭皮損傷患者的護理措施,病情觀察（尤其注意有無合并顱骨骨折和腦損傷）創(chuàng)面護理控制感染心理護理,二、顱骨骨

13、折病人的護理,提示暴力較重，合并腦損傷可能性較高,【分類】：,部位顱蓋骨折顱底骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折與外界是否相通開放性骨折閉合性骨折,【身體狀況】：,1.顱蓋骨折：常合并頭皮損傷2.顱底骨折：常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折,顱底骨折的表現(xiàn),顱前窩骨折的表現(xiàn),顱后窩骨折的表現(xiàn),【診斷檢查】,X線約3050顯示骨折線CT掃描,.,【治療要點】：,顱蓋線性骨折不需特殊處理，凹陷性骨折如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達1cm者，應(yīng)予手術(shù)修復(fù)；顱底骨折腦脊液漏1個月時，應(yīng)予手術(shù)修補硬腦膜；開放性骨折應(yīng)予抗生素預(yù)防感染,.,【護理診斷】：,知識缺乏：缺乏腦脊液

14、外漏的護理知識。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染,【護理措施】,病情觀察腦脊液外漏的護理預(yù)防顱內(nèi)感染絕對臥床休息，頭部抬高1530“一早三禁”早期應(yīng)用抗生素及TAT禁堵塞、沖洗鼻腔或外耳道(可用敷料松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及時更換）禁止用力咳嗽，擤鼻禁止腰穿,三、腦損傷病人的護理,包括腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷,【分類】,1.開放性和閉合性腦損傷,閉合傷：腦組織不與外界相通，可能有傷口，但腦膜保持完整開放傷：腦組織與外界相通，腦膜破損,2.原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷：指暴力作用時立即發(fā)生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷無需開顱手術(shù)，預(yù)后取決于傷勢輕重繼發(fā)性腦損傷：傷后一定時間出

15、現(xiàn)的腦受損病變，如腦水腫、顱內(nèi)血腫往往需及時開顱手術(shù)，預(yù)后與處理是否及時、正確有密切關(guān)系,一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂,【身體評估】：,腦震蕩,【診斷要點】：,A、意識障礙30分鐘B、逆行性遺忘C、頭痛、頭暈、失眠、怕噪音等D、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn),腦震蕩,【治療要點】,臥床休息一周鎮(zhèn)靜劑,2.腦挫裂傷,腦實質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷,【臨床表現(xiàn)】,意識障礙：絕大多數(shù)在半小時以上ICP增高：惡心，嘔吐，頭痛生命體征改變：BP，P緩慢，R深慢腦膜刺激癥：頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直定位癥狀：偏癱，失語等,【治療要點

16、】,一般處理：靜臥、休息，床頭抬高1530保持呼吸道通暢補液、營養(yǎng)支持預(yù)防感染對癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等嚴(yán)密觀察病情變化,.,防治腦水腫：脫水、激素或過度換氣吸氧、限制液體入量冬眠低溫療法促進腦功能恢復(fù)：ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C手術(shù)治療,3.顱內(nèi)血腫,按解剖部位分硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫,按血腫形成時間分特急性血腫3w,（1）硬腦膜外血腫,血腫位于顱骨與硬腦膜之間,常伴顱骨骨折、頭皮可見外傷痕跡有“中間清醒期”ICP升高肢體癱瘓（血腫壓迫所致的神經(jīng)局灶癥狀和體征）,【臨床特點】：,急性硬膜外血腫CT掃描,（2）硬腦膜下血腫,血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,【臨床特點】：,癥狀類似硬腦

17、膜外血腫“中間清醒期”不明顯顱內(nèi)壓增高,急性硬膜下血腫CT掃描,（3）腦內(nèi)血腫,血腫位于腦實質(zhì)內(nèi),.,【臨床特點】：,意識障礙時間長ICP明顯升高傷情變化快，易發(fā)生腦疝,急性腦內(nèi)血腫CT掃描,頭顱平片頭顱超聲腦血管造影腦電圖CTMRI,.,【輔助檢查】：,片了解有無顱骨骨折CT、MRI可清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度,顱內(nèi)血腫的治療原則,一旦確診，立即手術(shù)，清除血腫,.,【護理措施】：,意識障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識障礙，不能有效排痰有關(guān)。體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與傷后進食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增

18、高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡等。,.,【護理措施】：,（一）急救護理妥善處理傷口：單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎；開放性顱腦損傷傷口局部不沖洗、不用藥，用無菌紗布保護外露的腦組織，以免受壓；盡早應(yīng)用抗生素和防治休克做好護理記錄,.,（二）一般護理,體位：抬高床頭1530保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物及其他血污嘔吐時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)深昏迷者抬起下頜或放置口咽通氣管短期不能清醒者，及早氣管插管或氣管切開，必要時使用呼吸機輔助呼吸，加強相應(yīng)護理,.,（二）一般護理,營養(yǎng)支持：早期可采用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)后，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持每日輸液量控制在2000ml內(nèi)其他基礎(chǔ)護理：加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡

19、；保持四肢關(guān)節(jié)功能位，每日做四肢活動及肌肉按摩；留置導(dǎo)尿時要定時消毒尿道口；給予緩瀉劑防止便秘，禁忌高壓灌腸,（三）病情觀察,意識：意識障礙的程度可以反映腦損傷的輕重意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷,（三）病情觀察,2.瞳孔：傷后一側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體癱瘓?zhí)崾灸X受壓或腦疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定伴深昏迷腦干損傷或臨終表現(xiàn),（三）病情觀察,神經(jīng)系統(tǒng)體征（錐體束征）：原發(fā)性腦損傷受傷當(dāng)時即刻出現(xiàn)，且相對平穩(wěn)繼發(fā)性腦損傷傷后逐漸出現(xiàn)，且呈進行性加重趨勢,（三）病情觀察,生命體征：先測R、再測P、最后測BP注意T變化：傷后即發(fā)生高熱（中樞性高熱）下丘腦和腦干損傷

20、注意R節(jié)律和深度、P快慢和強弱、BP變化：BP，P緩慢而有力，R深慢顱內(nèi)壓升高若同時出現(xiàn)意識障礙和瞳孔的變化腦疝,（三）病情觀察,其他：觀察有無CSF漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆,（四）治療配合,降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑、激素、冬眠低溫療法等；應(yīng)用抗生素，防治顱內(nèi)感染；防治癲癇：按時給予抗癲癇藥，加床欄預(yù)防意外發(fā)生；發(fā)作時應(yīng)專人護理，用牙墊防止舌咬傷，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；,（四）治療配合,昏迷病人，保證呼吸道通暢，加強生活護理，眼瞼不能閉合者涂眼膏，預(yù)防角膜炎或角膜潰瘍；高熱病人，采用各種方法降溫；手術(shù)病人做好術(shù)前準(zhǔn)備,（五）健

21、康指導(dǎo),康復(fù)訓(xùn)練改善病人生活自理能力和社會適應(yīng)能力,.,復(fù)習(xí)與思考,治療較大帽狀腱膜下血腫的方法是：,A待其自行吸收B用止血藥，加壓包扎C.穿刺抽血，防止感染D切開引流，防止感染E穿刺抽血后加壓包扎,出現(xiàn)小腦幕切跡疝時瞳孔變化是：,A.患側(cè)瞳孔逐漸縮小B患側(cè)瞳孔逐漸散大C.雙側(cè)瞳孔縮小D.雙側(cè)瞳孔散大E.雙側(cè)瞳孔大小不變,急性顱內(nèi)壓增高常見于：,A發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤B腦膿腫C巨大腦膜瘤D外傷性硬腦膜外血腫E化膿性腦膜炎,臨床上用20甘露醇降低顱內(nèi)壓正確的使用方法是：,A.快速靜推B.緩慢靜滴，防止高滲溶液產(chǎn)生靜脈炎C12小時內(nèi)靜滴完250mlD1530分鐘內(nèi)靜摘完250mIE.控制在80滴分,顱內(nèi)壓增高的臨床主要表現(xiàn)是：,A.頭痛、肢體