1、,西醫(yī)外科教研室王碩,第十二章頸部疾病,.,2,目錄,.,3,一解剖生理概要,（一）,（二）,（三）,（三）,（四）,.,4,（一）解剖位置,CompetitorsYoumaywanttoallocateoneslidepercompetitorStrengthsYourstrengthsrelativetocompetitorsWeaknessesYourweaknessesrelativetocompetitors,喉結(jié)(甲狀軟骨),.,5,（二）血液供應(yīng),動(dòng)脈:甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈靜脈:甲狀腺上、中、下靜脈,.,6,甲狀腺解剖圖,CompetitorsYoumaywanttoall

2、ocateoneslidepercompetitorStrengthsYourstrengthsrelativetocompetitorsWeaknessesYourweaknessesrelativetocompetitors,喉結(jié)(甲狀軟骨),.,7,（三）神經(jīng),喉上神經(jīng)喉返神經(jīng),.,8,（四）生理功能和調(diào)節(jié)機(jī)制,甲狀腺功能主要受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)和自身調(diào)節(jié)來維持人體正常的生長(zhǎng),發(fā)育與代謝功能。,.,9,二單純性甲狀腺腫,（一）,（二）,（三）,（四）,（五）,.,10,（一）定義,單純性甲狀腺腫是指非腫瘤或炎癥所致的甲狀腺腫大而無甲狀腺功能亢進(jìn)及減退癥狀者。其中因缺碘所致，呈流

3、行趨勢(shì)發(fā)病的稱為地方性甲狀腺腫；在非流行區(qū)稱為散發(fā)性甲狀腺腫。本病病程初期一般多表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫，隨著病情的發(fā)展可以形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。,.,11,（二）病因,、甲狀腺素原料(碘)的缺乏是單純性甲狀腺腫的主要原因。,、甲狀腺素需要量增高,、甲狀腺激素合成和分泌的障礙是指甲狀腺激素合成及釋放的任何環(huán)節(jié)的障礙，包括某些食物及藥物等。,.,12,（二）病因,.,13,（三）臨床表現(xiàn),1癥狀及體征（1）甲狀腺腫大病程早期多呈對(duì)稱性、彌漫性腫大,可隨吞咽上下移動(dòng),表面光滑,質(zhì)地柔軟;結(jié)節(jié)期表面可以觸及大小不等的結(jié)節(jié)，也可以由于囊內(nèi)出血而導(dǎo)致突然增大并可伴有疼痛。,.,14,（三）臨床表現(xiàn),（）壓迫癥

4、狀：包括對(duì)氣管、食管以及喉返神經(jīng)的壓迫癥狀。（）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：可以繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，個(gè)別可以惡性變。,.,15,*甲狀腺疾病的相關(guān)檢查,甲狀腺功能檢測(cè)FT3,FT4:可以準(zhǔn)確的反映甲狀腺的功能。增高：甲狀腺功能亢進(jìn)；降低：甲狀腺功能減退。TSH：增高：甲狀腺功能減退；降低：甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺免疫學(xué)檢查TGAb:是診斷甲狀腺自身免疫性疾病的特異性指標(biāo)。,.,16,甲狀腺超聲檢查,.,17,甲狀腺放射性核素檢查及其臨床意義,.,18,（三）臨床表現(xiàn),2實(shí)驗(yàn)室檢查（1）基礎(chǔ)代謝率（BMR）正?；蚱?。（2）血清蛋白結(jié)合碘（PBI）正?；蚱?。（3）血清TSH增高或正常。（4）同位素I131攝

5、取率增高或正常。（5）血清T3可以增高，T4正?；蛳陆怠3/T4比值上升。（6）血清甲狀腺球蛋白TG增加。,.,19,（三）臨床表現(xiàn),3輔助檢查：（）喉鏡：可以了解聲帶運(yùn)動(dòng)狀態(tài)以確定喉返神經(jīng)有無受壓。（）氣管像：確定氣管有無受壓、移位及狹窄。（）超聲：了解甲狀腺的大小、形態(tài),以及其內(nèi)結(jié)節(jié)的囊實(shí)情況、血運(yùn)狀態(tài)、周圍界限、有無包膜及有無鈣化等。（）放射性核素檢查：在早期甲狀腺?gòu)浡阅[大時(shí)放射性分布均勻,后期結(jié)節(jié)性甲狀腺腫放射性分布常不均勻,呈斑片樣稀疏或?yàn)槔洹?、溫、熱結(jié)節(jié)。,.,20,（四）診斷及鑒別診斷,診斷要點(diǎn)：1、明顯的地方流行性或青少年以及妊娠期、哺乳期婦女；2、甲狀腺呈彌漫性腫大；3

6、、甲狀腺功能檢測(cè)無明顯異常；超聲檢查提示甲狀腺?gòu)浡[大。,.,21,（四）診斷及鑒別診斷,甲狀腺腺瘤,亞急性甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,.,22,（五）治療,對(duì)于青春期及妊娠早期的生理性甲狀腺腫，多食含碘豐富的食物即可，無須藥物治療;年輕人的單純性甲狀腺腫主要以藥物治療為主，可給予適量甲狀腺素，以達(dá)到抑制TSH的分泌，使腺體縮小。,.,23,!手術(shù)指征,1有壓迫癥狀。2胸骨后甲狀腺腫。3合并有壞死、囊性變及其它退行性變。4巨大甲狀腺腫影響工作和生活。5結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或懷疑有癌變。,.,24,三甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療,（一）,（二）,（三）,手術(shù)的主要并發(fā)癥,.,25,

7、（一）急性甲狀腺炎,1、甲狀腺腫大2、怕熱、多汗、皮膚潮紅、食欲亢進(jìn)、體重減輕、疲乏無力、心率加快、性情急燥、容易激動(dòng)3、眼征,甲亢典型臨床表現(xiàn),.,26,（一）急性甲狀腺炎,.,27,甲亢的特殊檢查方法,1、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定：（應(yīng)在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行）基礎(chǔ)代謝率（%）=（脈率+脈壓）-1112、甲狀腺攝碘率測(cè)定：2小時(shí)內(nèi)攝碘率人體總量的25%；24小時(shí)內(nèi)攝碘率人體總量的50%。3、T3、T4,.,28,1、繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上的原發(fā)性甲亢；3、腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；4、抗甲亢藥物或I131治療復(fù)發(fā)，或堅(jiān)持長(zhǎng)期吃藥有困難者；5、妊娠早、中期又符合上

8、述適應(yīng)癥的甲亢。,甲亢外科手術(shù)適應(yīng)癥,.,29,1、青少年患者。2、癥狀較輕者。3、老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。,甲亢外科手術(shù)禁忌癥,.,30,1、一般準(zhǔn)備：包括鎮(zhèn)靜和安眠，改善心功能。2、術(shù)前檢查：包括常規(guī)、生化、氣管像、甲狀腺超聲波、心電圖、喉鏡的檢查以及基礎(chǔ)代謝率的測(cè)定。3、藥物準(zhǔn)備：包括抗甲亢藥物應(yīng)用和復(fù)方碘化鉀（盧戈液）的口服。通過藥物準(zhǔn)備，使病人情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈搏在90次/分以下，基礎(chǔ)代謝小于+20%時(shí)，即可以進(jìn)行手術(shù)。,（一）術(shù)前準(zhǔn)備,.,31,1、麻醉：一般采用全身麻醉；2、手術(shù)操作：應(yīng)輕柔、細(xì)致、認(rèn)真止血，注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，殘留的腺體應(yīng)

9、如成人拇指末節(jié)大小；3、術(shù)后觀察和護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征，以及術(shù)后的藥物維持治療。,（二）手術(shù)和手術(shù)后注意事項(xiàng),.,32,1、術(shù)后呼吸困難和窒息：術(shù)后最危急并發(fā)癥。2、喉返神經(jīng)損傷：?jiǎn)蝹?cè)聲嘶；雙側(cè)音啞或呼吸困難、窒息。3、喉上神經(jīng)損傷：內(nèi)側(cè)嗆咳；外側(cè)變調(diào)。4、手足抽搐：主要是由于甲狀旁腺損傷。5、甲狀腺危象：與術(shù)前準(zhǔn)備不足及術(shù)后應(yīng)激有關(guān)，有高熱、脈快、神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)功能紊亂，甚休克、死亡。,（三）手術(shù)的主要并發(fā)癥,.,33,四甲狀腺炎,（一）,（一）,（二）,.,34,（一）亞急性甲狀腺炎,、病因：由于本病常發(fā)生于上呼吸道感染、病毒性感冒以及病毒性腮腺炎之后，所以目前認(rèn)為是由于病毒感染所致。

10、,本病臨床又稱亞急性非化膿性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎和巨細(xì)胞性甲狀腺炎。多見于0歲的成年女性。,.,35,（一）亞急性甲狀腺炎,、臨床表現(xiàn)：癥狀及體征：初期可有發(fā)燒、全身不適、咽喉痛、頭痛、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛。數(shù)日以后甲狀腺?gòu)浡[大，質(zhì)地硬，表面光滑，有一定的壓痛，約有一半的病人有一過性的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的表現(xiàn)，一般經(jīng)過12周達(dá)到高峰后緩解消退而反應(yīng)出甲狀腺機(jī)能減退的表現(xiàn)。,.,36,（一）亞急性甲狀腺炎,輔助檢查：ESR增快；WBC正常；淋巴細(xì)胞升高；T3、T4早期增高、后期降低；同位素掃描甲狀腺顯影淺淡稀薄、分布不均、并呈現(xiàn)特殊的游走現(xiàn)象。,.,37,（一）亞急性甲狀腺炎,.,

11、38,（一）亞急性甲狀腺炎,、診斷：病前周有上呼吸道感染史；臨床以甲亢期過度期甲減期炎癥消退期為特殊表現(xiàn)；病后一周基礎(chǔ)代謝率增高而甲狀腺攝碘量顯著降低這種分離現(xiàn)象有助于診斷。,.,39,（一）亞急性甲狀腺炎,、治療：一般治療：可給予止痛劑和非類固醇類藥物即可。激素療法：強(qiáng)地松2030mg/日，連續(xù)用藥12個(gè)月，逐漸減量。甲狀腺激素：對(duì)于出現(xiàn)甲減的可以口服甲狀腺素，目的在于糾正甲減，同時(shí)也可以抑制TSH，達(dá)到減輕甲狀腺腫大。目前常用的是左旋甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）50ug/日，逐漸增加?？刂菩穆剩嚎梢赃x用心得安或康可等。手術(shù)：對(duì)于本病是禁忌的。,.,40,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞性

12、甲狀腺炎是慢性甲狀腺炎中最多見的一種，又稱橋本病。多發(fā)于歲的女性。,1、病因：多認(rèn)為本病是一種自身免疫疾病，同時(shí)遺傳因素也與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。,.,41,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,、臨床表現(xiàn)：起病緩慢，初期甲狀腺多呈對(duì)稱性彌漫性腫大，多伴有疼痛，質(zhì)地硬韌如橡皮，可見聲音嘶啞、吞咽困難、氣道壓迫等，早期可有甲亢表現(xiàn)不久出現(xiàn)甲減表現(xiàn)。,.,42,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,、輔助檢查：甲亢期T3、T4增高，TSH降低，甲減期相反。ESR增快，同位素檢查顯示涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，甲狀腺球蛋白抗體（TGA）呈陽性。,.,43,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,、診斷：結(jié)合特征性臨床表現(xiàn)及輔助檢查有助

13、于診斷?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w（TGAb）測(cè)定對(duì)本病的診斷有特異價(jià)值。,.,44,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,、治療：甲狀腺激素替代治療：口服優(yōu)甲樂。免疫抑制劑治療：口服強(qiáng)地松。手術(shù)治療：原則上是禁忌，對(duì)于有明顯壓氣或有惡性變者，可以考慮手術(shù)，但是手術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期服用甲狀腺素制劑替代治療。,.,45,病例：,患者，女，26歲，妊娠個(gè)月，家住北方農(nóng)村山區(qū)，頸前腫大年余，近來體積逐漸增大，并出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀而來院就診。體格檢查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺明顯腫大，質(zhì)地軟，無觸痛，淋巴結(jié)檢查未見異常。檢測(cè)甲狀腺功能提示TSH:ml。分析題：1、根據(jù)資料給病人做出診斷，并提出診斷依據(jù)。2、病人患病的原因是什么？

14、3、病人為何會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等壓迫癥狀？4、通過本病例如何理解甲狀腺生理功能的調(diào)節(jié)機(jī)制？,.,46,六甲狀腺癌,（一）,（二）,（三）,（四）,.,47,病理類型,1，乳頭狀癌：約占成人甲狀腺癌的60%，惡性程度較低，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。2，濾泡狀腺癌：約占20%，腫瘤生長(zhǎng)較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。3，髓樣癌：約占7%，兼有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。4，未分化癌：約占15%，發(fā)展迅速，且約有50%早期便有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和喉返神經(jīng)外，還能經(jīng)血運(yùn)向肺、骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，平均存活36個(gè)月，一年存活率僅為5%10%。

15、,.,48,（一）臨床表現(xiàn),甲狀腺內(nèi)單發(fā)的腫塊，質(zhì)硬，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，但活動(dòng)度差，表面不光滑?？沙霈F(xiàn)壓迫癥狀、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。,.,49,（二）診斷及鑒別診斷,1，診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查（包括：超聲、CT、同位素掃描以及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查）。,（二）診斷與鑒別診斷,.,50,甲狀腺癌超聲,.,51,甲狀腺癌CT,.,52,2，鑒別診斷甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌好發(fā)年齡3040歲女性40歲以下的女性中老年女性生長(zhǎng)速度緩慢緩慢迅速無疼痛初期有疼痛（有囊內(nèi)出血時(shí)無可伴有疼痛）活動(dòng)度良好良好較差腫塊邊界不清楚清楚不清楚轉(zhuǎn)移灶無無有治療方法內(nèi)科治療為主外科治療外科治療,.,53,（三）臨床分期,T:原發(fā)腫瘤N:區(qū)域淋巴結(jié)M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,.,54,（四）治療,根據(jù)腫瘤的臨床特點(diǎn)選擇手術(shù)切除范圍：腺葉次全切除術(shù)：僅適用于診斷為良性疾病，手術(shù)后病理診斷為孤立性乳頭狀微小癌；腺葉加峽部切除術(shù)：適用于腫瘤直徑1.5cm，明確局限于一葉者；近全切除術(shù)：適用于腫瘤直徑1.5cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺全切除術(shù)：適用于高度侵潤(rùn)性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。,1，手術(shù)治療：包括甲狀腺次全切除術(shù)、