1、創(chuàng)傷,（Trauma）,交通傷、高能量損傷、突發(fā)、高科技事故多多發(fā)傷多、復(fù)合傷多傷情復(fù)雜、傷勢(shì)重、危重患者多、死亡率高,創(chuàng)傷“現(xiàn)代文明的孿生兄弟”,創(chuàng)傷占急診病人的30%創(chuàng)傷50%以上由交通事故引起全國(guó)每年因交通死亡人數(shù)超過7萬創(chuàng)傷占14歲兒童死亡率52%國(guó)際上34歲以下人群中，創(chuàng)傷是第1位死因,創(chuàng)傷外科,逐步發(fā)展為一門獨(dú)立的學(xué)科院前急救創(chuàng)傷的診斷和急救技術(shù),創(chuàng)傷的定義、分類創(chuàng)傷的病理生理及其修復(fù)的特點(diǎn)創(chuàng)傷的診斷與治療原則淺部軟組織創(chuàng)傷,創(chuàng)傷（Trauma）,學(xué)習(xí)內(nèi)容,創(chuàng)傷的定義,創(chuàng)傷含意較廣，這里是除外精神創(chuàng)傷的機(jī)械性損傷。人體受到各種致傷因子的作用，可發(fā)生損傷，致組織連續(xù)性破壞和功能障礙。

2、機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，為動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙,分類的目的,創(chuàng)傷的分類,便于各級(jí)醫(yī)護(hù)救治人員迅速了解病情、擬定救治措施便于資料的整理分析，有利于科學(xué)研究,創(chuàng)傷的概念和分類,創(chuàng)傷分類,按致傷原因（最常用）按受傷部位、組織器官按皮膚是否完整按傷情輕重,刺傷、切割傷挫傷、擠壓傷擦傷、撕裂傷火器傷沖擊傷,按致傷原因分類,創(chuàng)傷的概念和分類,顱腦傷胸部傷腹部傷肢體傷,按受傷部位、組織器官分類,創(chuàng)傷的概念和分類,閉合性創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷受到不同程度的污染,按傷后皮膚是否完整分類,創(chuàng)傷的概念和分類,常見的開放性創(chuàng)傷,擦傷撕裂傷切傷和砍傷刺傷,創(chuàng)傷的概念和分類,常見的閉合性創(chuàng)傷,挫傷擠壓傷扭傷

3、震蕩傷關(guān)節(jié)脫位和半脫位閉合性骨折閉合性內(nèi)臟傷,創(chuàng)傷的概念和分類,指組織器官受破壞的程度及對(duì)全身影響大小，分輕傷、中等傷與重傷。輕傷主要是局部軟組織傷；中等傷是廣泛軟組織傷，上下肢開放性骨折、一般腹腔臟器傷，喪失工作、生活能力，需手術(shù)；重傷是危及生命治愈后有殘疾。,創(chuàng)傷的概念和分類,按傷情輕重分類,二、創(chuàng)傷病理,1、創(chuàng)傷性炎癥受傷局部出現(xiàn)充血、血管通透性加、血漿滲出及中性粒細(xì)胞、單核、巨噬細(xì)胞進(jìn)入組織裂隙。臨床上局部表現(xiàn)為紅腫疼痛，全身可能有發(fā)熱。若為開放性損傷，細(xì)菌可進(jìn)傷口致污染或感染，加重炎癥反應(yīng)。無感染，創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)35d消退。,一創(chuàng)傷性炎癥,局部小血管短時(shí)間收縮，轉(zhuǎn)變成擴(kuò)張創(chuàng)傷:Cap

4、通透性，血漿滲透到組織間隙內(nèi),WBC游走，進(jìn)入滲出液內(nèi)。創(chuàng)傷炎癥起源于組織斷裂膠原暴露和細(xì)胞破壞，有多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放,緩激肽使微血管反應(yīng),引起疼痛,刺激骨髓使WBCC3aC5a調(diào)理免疫細(xì)胞功能組胺微血管舒張，通透性IL血小板活化因子（PAF）血管通透性腫瘤壞死因子（TNF)N、單核-巨噬細(xì)胞聚集,創(chuàng)傷性炎癥表現(xiàn)為,疼痛-組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放局部腫脹-充血滲出臨床癥狀的程度大多在4872h達(dá)到高峰,創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的有利作用,WBC、補(bǔ)體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌纖維蛋白的填充和支架作用巨噬細(xì)胞清除局部的組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加，提供細(xì)胞增生的營(yíng)養(yǎng)成分,創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組

5、織修復(fù)的不利作用,大量血漿滲出血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥組織內(nèi)壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物損壞其他器官,創(chuàng)傷病理(二),2、全身性反應(yīng)應(yīng)激效應(yīng)及炎性介質(zhì)和大量細(xì)胞因子釋放。（1）體溫創(chuàng)傷較重可有發(fā)熱，原因有三：炎性介質(zhì)作用于體溫中樞；并發(fā)感染；體溫中樞受累，發(fā)生高熱和低溫。,創(chuàng)傷病理(三),2）神經(jīng)、內(nèi)分泌變化由于疼痛、緊張、失血、失液，下丘腦垂體軸、交感N和腎上腺髓質(zhì)軸可出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)。體內(nèi)ACTH、抗利尿激素（ADH）、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、兒荼酚胺等釋出增多，還可有酫固酮、腎素、甲狀腺素分泌增加。,創(chuàng)傷病理(四),（3）代謝變化能量代謝增高（消耗），基礎(chǔ)代謝率。糖代謝紊

6、亂，糖異生增加。蛋白質(zhì)分解加速、脂肪分解加速。體重下降。（4）免疫功能變化降低中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能，或影響淋巴細(xì)胞功能（兒茶酚胺），致免疫功能下降。增加感染的發(fā)生率。,3、創(chuàng)傷并發(fā)癥,（1）感染（局部與全身），亦可致休克。（2）失血、失液或休克。休克失血性休克感染性休克神經(jīng)性休克缺血灌注再損傷（3）凝血功能障礙。（4）SIRS和MODS。（5）脂肪栓塞綜合征。（6）應(yīng)激性潰瘍。,三、創(chuàng)傷的修復(fù),創(chuàng)傷修復(fù)是由傷后增生的細(xì)胞、細(xì)胞間質(zhì)、充填、連接缺損的組織或代替缺損的組織。理想的創(chuàng)傷修復(fù)，是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能,皮膚、粘膜、血管內(nèi)膜、骨骼-由原來性質(zhì)的細(xì)胞修

7、復(fù)肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、軟骨-再生困難,（一）組織修復(fù)過程,1、纖維蛋白充填，止血和封閉創(chuàng)面，減輕損傷。2、細(xì)胞增生切割傷后6h，傷口邊緣出現(xiàn)成纖維細(xì)胞；2448h有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，形成新生毛細(xì)血管；成纖維細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞、新生血管共同構(gòu)成肉芽組織充填裂隙，最后變?yōu)槔w維組織（瘢痕）。3、組織塑形瘢痕內(nèi)膠原和其他基質(zhì)有一部分轉(zhuǎn)化吸收，使軟化并保持張力強(qiáng)度。又如骨痂，在運(yùn)動(dòng)應(yīng)力作用下，一部分被吸收，新骨的堅(jiān)強(qiáng)性不減弱。,創(chuàng)傷的組織修復(fù)主要有纖維蛋白填充、細(xì)胞增生和塑形三個(gè)階段。組織細(xì)胞的增生實(shí)際起始于急性期炎癥，至炎癥反應(yīng)趨向于消退時(shí)，細(xì)胞增生加速，使組織的缺損得到填充，并恢復(fù)其連續(xù)性。然而，增生的組

8、織細(xì)胞未必全部適宜于生理功能，所以，需要經(jīng)過組織塑形的變化，使愈合的組織更接近于正常。,（二）不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素,1、感染：最常見的障礙因素2、異物存留或血腫：易并發(fā)感染，機(jī)械性障礙，干擾巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，阻礙Cap新生3、組織低灌流：細(xì)胞缺氧和代謝障礙，清除缺血缺氧所產(chǎn)生的組織產(chǎn)物。,4、藥劑干擾創(chuàng)傷修復(fù)的常用藥劑,藥劑抗炎皮質(zhì)激素抗凝劑抗癌藥放射線,干擾創(chuàng)傷修復(fù)的原因抑制炎癥、否噬功能、成纖維細(xì)胞及蛋白合成等促使血腫形成抑制細(xì)胞增生、蛋白合成抑制細(xì)胞增生，引起血管內(nèi)膜炎,5、全身性疾病低蛋白血癥糖尿病變態(tài)反應(yīng)性疾?。褐夤芟?，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性腫瘤病人：抗癌藥和放療,維生素C缺

9、乏，微量元素缺少6、局部制動(dòng)不夠,（三）創(chuàng)傷愈合類型,1、組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主（上皮細(xì)胞修復(fù)皮膚和粘膜），修復(fù)處僅含少量纖維組織，稱原發(fā)愈合，愈后功能好。結(jié)構(gòu)和功能好，見于無感染的傷口。2、修復(fù)以纖維組織為主，稱為瘢痕愈合，功能不良有，或造成攣縮、畸形、菅腔狹窄或骨不連接。不同程度影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。見于損傷重，范圍大、壞死組織多、伴有感染、治療晚的傷口。,一期愈合：組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，修復(fù)處僅含少量纖維組織（如骨折后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）組織修復(fù)以纖維組織為主,四、創(chuàng)傷診斷的基本方法,（一）受傷史1、受傷情況了解致傷原因、創(chuàng)傷類型、性質(zhì)和程度，受傷時(shí)間和場(chǎng)所，傷力大小、著力部位

10、、作用方式（直接或間接）、持續(xù)時(shí)間。受傷時(shí)的體位。2、傷后表現(xiàn)顱腦傷的意識(shí)變化，胸部傷有否呼吸困難、咳血，開放性傷的失血量，腹部傷的疼痛程度和范圍。3、傷前情況有否飲酒，有無高血壓、糖尿病、肝硬化、腎病、血液病。,病史的詢問,致傷原因方向盤傷-胰腺損傷，心臟損傷高處墜落-下肢骨折脊柱骨折,（二）體檢,1、全身情況的檢查：首先，是生命體征的觀測(cè)R25次/m或100次/mBp2秒意識(shí)障礙，語言對(duì)答或?qū)μ弁创碳し磻?yīng)遲鈍,2、局部檢查是重點(diǎn)。3、開放傷注意傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況。出血情況、外露組織、異物有無及傷道位置。,（三）輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查2、穿刺或?qū)л褭z查診斷性穿刺，泌尿道傷

11、安尿管，CUP監(jiān)測(cè)。3、影象學(xué)檢查超聲波、x線、CT診斷顱腦傷，選擇性血管造影。4、手術(shù)探查。,（四）創(chuàng)傷診斷的注意事項(xiàng),1、發(fā)現(xiàn)危重情況，如窒息、大出血，必須立即搶救。2、檢查應(yīng)簡(jiǎn)捷，邊問病史邊檢查，動(dòng)作輕巧，勿加重?fù)p傷。3、重視癥狀明顯的部位，并仔細(xì)尋找隱蔽的損傷。4、接收多個(gè)病人時(shí)，要重視不出聲的病人。5、一時(shí)難以診斷清楚的損傷，要密切觀察。,五、創(chuàng)傷的治療,目的，是修復(fù)損傷的組織器官，恢復(fù)生理功能，首要是搶救生命。（一）急救搶救危重病員生命的一切醫(yī)療措施稱為復(fù)蘇。急救原則首要是搶救生命或“先救后治”。優(yōu)先搶救的急癥是：心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、硬膜外血腫、腹腔內(nèi)臟脫出等

12、。1、復(fù)蘇2、通氣3、止血4、包扎5、固定6、搬運(yùn),通氣恢復(fù)呼吸道通暢止血防止失血性休克包扎保護(hù)傷口、減少污染固定減輕疼痛、防治休克搬運(yùn)背、夾、拖、抬、架,急救五項(xiàng)基本技術(shù),火線急救,指摳口咽法擊背法垂俯壓腹法托頜牽舌法開放氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合氣胸引流,通氣,火線急救基本技術(shù),止血出血種類,火線急救基本技術(shù),動(dòng)脈性：血色鮮紅，呈搏動(dòng)性靜脈性：血色暗紅，雖不會(huì)噴出，但如大靜脈受損，失血也多微血管：大多只從傷口滲出，常能自然止血,指壓法：動(dòng)脈性壓迫包扎法：靜脈性或微血管填塞法：靜脈性或微血管止血帶法：動(dòng)脈性或大靜脈,止血方法,火線急救基本技術(shù),止血指壓法,火線急救基本技術(shù),止血止血帶法,火線急救基本技術(shù)

13、,必需做顯著標(biāo)志，注明時(shí)間每1小時(shí)放松12分鐘避免直接與皮膚接觸避免壓迫神經(jīng),現(xiàn)場(chǎng)急救：止血(指壓法、填塞壓迫法、止血帶法）包扎制動(dòng),包扎,火線急救基本技術(shù),常用材料繃帶、三角巾、衣褲、巾單,包扎要求包好后固定不移動(dòng)和松緊適度,三角巾包扎法包扎簡(jiǎn)便，能適用各個(gè)部位，不便于加壓，也不夠牢固,包扎,火線急救基本技術(shù),繃帶卷包扎法,固定,火線急救基本技術(shù),牽引傷肢、矯正畸形,固定前,骨折處遠(yuǎn)、近兩個(gè)關(guān)節(jié),固定范圍,因地制宜、就地取材必要時(shí)可采取自體固定,固定材料,搬運(yùn),火線急救基本技術(shù),方法背、夾、拖、抬、架,搬運(yùn),火線急救基本技術(shù),注意事項(xiàng)骨折、特別是脊柱損傷的傷員必須保持傷處穩(wěn)定、切勿彎曲或扭動(dòng)

14、昏迷傷員搬運(yùn)時(shí)必須保持呼吸道通暢,重癥創(chuàng)傷的急救,現(xiàn)場(chǎng)初步處理氣道：Airway頭偏向一側(cè)呼吸：Breathing口對(duì)口或面罩給氧循環(huán)：Circulation胸外擠壓按摩制止外出血，抬高患肢骨折：制動(dòng)外固定內(nèi)臟脫出覆蓋包扎,急診室處理氣管插管接呼吸機(jī)吸痰、氣管切開輸血輸液、除顫、強(qiáng)心針開胸按壓大出血可加壓包扎或填壓止血,（二）進(jìn)一步救治,1、判斷傷情（1）第一類，致命性窒息、大出血、開放性氣胸。（2）第二類，生命征平穩(wěn)，進(jìn)行必要檢查，再手術(shù)。（3）病情不明，需觀察治療。2、呼吸支持，維持呼吸道通暢。,進(jìn)一步救治,3、循環(huán)支持，抗休克，維持有效循環(huán)血量。4、鎮(zhèn)靜、止痛、心理治療。5、防治感染。6

15、、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。7、密切觀察，注意傷情變化，監(jiān)測(cè)生命征。,（三）急救程序，分五個(gè)步驟：,1、監(jiān)測(cè)生命征，評(píng)估傷情。2、有生命征改變的，行急救或相應(yīng)處理。3、問受傷史，判斷傷情及體檢。4、進(jìn)行必要的輔助檢查。5、確定性治療或手術(shù)。,四）閉合性創(chuàng)傷的治療,這指淺部軟組織挫傷、扭傷、閉合性骨折或關(guān)節(jié)脫位。處理：（1）止痛（2）理療，早期冷敷，12h后熱敷或紅外線照（3）中成藥（4）骨折脫位的復(fù)位與制動(dòng)，進(jìn)行功能煅練。,五）開放性創(chuàng)傷的處理,（1）傷口分類清潔傷口（cleaningwound），系無菌手術(shù)切口，用“I”示。污染傷口（contaminatedwound），有細(xì)菌污染，尚未構(gòu)成感

16、染，用“”示。感染傷口處理延遲的開放性創(chuàng)傷傷口；膿腫切開的傷口；手術(shù)切口感染。用“”示。表現(xiàn)為傷口周圍皮膚紅腫，有滲出液、膿液或壞死組織。,注意,一般情況下，傷后8h內(nèi)的傷口，屬污染傷口；傷口污染重，細(xì)菌毒力強(qiáng)，傷后46h的傷口有可能變成感染；頭面部傷口，傷后12小時(shí)仍可按污染傷口處理；進(jìn)行空腔器官手術(shù)的切口，亦屬污染傷口。處理污染傷口的方法，稱清創(chuàng)術(shù)。,（2）處理傷口的基本原則：,清潔傷口，預(yù)防污染，促使一期愈合（一周），直接縫合。污染傷口，爭(zhēng)取變成清潔傷口，防止轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥緜?，?zhēng)取一期縫合或延期縫合。感染傷口，促其局限，防止感染擴(kuò)散。傷口常需經(jīng)引流換藥達(dá)到二期愈合（形成瘢痕組織）。,清潔傷

17、口-直接縫合污染傷口-清創(chuàng)縫合感染傷口-引流和交換敷料,（3）軟組織清創(chuàng)術(shù),用于創(chuàng)傷早期傷口（污染）的處理。注意點(diǎn)：盡可能注意形態(tài)和功能的恢復(fù)保留、修復(fù)重要的血管、N和肌腱；較大的骨折片清洗后放置原位；傷口內(nèi)止血徹底，不留死腔；皮膚缺損可植皮。,清創(chuàng)的步驟反復(fù)沖洗傷口消毒周圍皮膚徹底止血清除異物和失活的組織切除傷口邊緣組織縫合傷口,清創(chuàng)縫合時(shí)間：一般為傷后6-8小時(shí)內(nèi)。傷口內(nèi)的異物，盡量取出，但異物數(shù)量過多或摘取時(shí)有可能造成嚴(yán)重的再次損傷，處理時(shí)可權(quán)衡利弊,淺部軟組織損傷,挫傷,臨床表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、觸痛、皮膚發(fā)紅、青紫病理變化真皮與深筋膜之間，部分組織細(xì)胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥,治療,傷后12小時(shí)內(nèi)，局部冷敷，加壓包扎，抬高患肢傷后12小時(shí)后，局部熱敷，理療血腫的處理：3日內(nèi)，加壓包扎3日后，穿刺抽吸，加壓包扎,