1、超簡明四大穿刺及血氣胃管導(dǎo)尿消毒鋪巾術(shù)及婦科相關(guān)檢查此文根據(jù)上醫(yī)四大穿刺評分細則整理。適用于OSCE考試及實習(xí)前操作考。目前除縫線外，所有OSCE考試操作項目已補全。包括四大穿刺（胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）、動脈血氣、胃管置入、導(dǎo)尿、消毒鋪巾、小兒心肺復(fù)蘇、婦科檢查、四步觸診法、骨盆外測量。胸膜腔穿刺術(shù)0.操作前準備說：簽知情同意書了解病史、超聲結(jié)果核對姓名、床號明確適應(yīng)證、禁忌證囑排尿做：洗手戴口罩帽子清點物品：胸穿包/消毒液、局麻藥/棉簽、紗布/手套、膠布/注射器（2ml、50ml）/試管、培養(yǎng)瓶核對胸穿包有效期1.體位說：囑“坐位，面朝椅背，胳膊搭在椅背上，頭趴在胳膊上”囑“操作時不能動、

2、不能咳嗽，若有不適可拍手示意”做：選擇穿刺點（胸部叩診實音最明顯處，腋后線78肋間下一肋的上緣）2.消毒做：消毒3次，消毒范圍逐次縮小，第一次直徑20cm左右3.拆包做：拆外層戴手套拆內(nèi)層清點包內(nèi)物品4.鋪巾5.麻醉說：助手核對麻醉劑，用2ml注射器抽取做：45打皮丘垂直進針回抽看是否有血逐層麻醉，估計穿刺深度6.穿刺做：挑選針頭血管鉗夾閉乳膠管一手固定皮膚，一手進針（麻醉處）說：注意生命體征，暈厥休克要對癥治療7.抽液說：診斷性抽液50100ml；初次抽液不超過600ml，之后每次不超過1000ml。第一管培養(yǎng)，第二管常規(guī)8.拔針說：囑“避免接觸水，臥位休息30分鐘”做：拔針，再消毒紗布覆蓋

3、，膠布固定，按壓12分鐘（或讓患者自己壓）9.回復(fù)穿刺包腹膜腔穿刺術(shù)0.操作前準備說：簽知情同意書了解病史、超聲結(jié)果核對姓名、床號明確適應(yīng)證、禁忌證囑排尿做：洗手戴口罩帽子清點物品：腹穿包/消毒液、局麻藥/棉簽、紗布/手套、膠布/注射器（2ml、50ml）/試管、培養(yǎng)瓶核對腹穿包有效期1.體位說：囑仰臥位做：選擇穿刺點（臍和髂前上棘間連線外1/3點，即麥氏點的對側(cè)）2.消毒做：消毒3次，消毒范圍逐次縮小，第一次直徑20cm左右3.拆包做：拆外層戴手套拆內(nèi)層清點包內(nèi)物品4.鋪巾5.麻醉說：助手核對麻醉劑，用2ml注射器抽取做：45打皮丘垂直進針回抽看是否有血逐層麻醉，估計穿刺深度6.穿刺做：挑選

4、合適針頭血管鉗夾閉乳膠管一手固定皮膚，一手進針（麻醉處）說：注意生命體征，暈厥休克要對癥治療7.抽液說：診斷性抽液50100ml；每次抽液不超過3000ml。第一管培養(yǎng)，第二管常規(guī)8.拔針說：囑“避免接觸水，向上側(cè)臥12小時”做：拔針，再消毒，紗布覆蓋，膠布固定，按壓12分鐘9.回復(fù)穿刺包骨髓穿刺術(shù)0.操作前準備說：簽知情同意書了解病史核對姓名、床號明確適應(yīng)證、禁忌證囑排尿做：洗手戴口罩帽子清點物品：骨穿包/消毒液、局麻藥/棉簽、紗布/手套、膠布/注射器（2ml、20ml）肝素管、培養(yǎng)瓶/載玻片、蓋玻片核對骨穿包有效期1.體位說：囑仰臥位做：選擇穿刺點（髂前上棘后12cm，2歲以下小兒為脛骨上

5、1/3偏內(nèi)側(cè)中央）2.消毒做：消毒3次，消毒范圍逐次縮小，第一次直徑20cm左右3.拆包做：拆外層戴手套拆內(nèi)層清點包內(nèi)物品4.鋪巾4.1檢查穿刺針是否通暢5.麻醉說：助手核對麻醉劑，用2ml注射器抽取做：備好紗布打皮丘垂直進針回抽看是否有血逐層麻醉骨膜前后左右4點麻醉，嚴禁沿骨膜移動針頭估計穿刺深度6.穿刺做：挑選合適針頭（7號）一手固定皮膚，一手進針（麻醉處），旋轉(zhuǎn)進針，注意手法說：注意生命體征，暈厥休克要對癥治療7.抽液做：拔針芯注射器預(yù)留1ml空氣抽吸0.10.2ml骨髓液負壓移動囑助手涂片8.拔針說：囑“3天內(nèi)避免接觸水”做：拔針，再消毒，紗布覆蓋，膠布固定，按壓35分鐘9.回復(fù)穿刺包

6、動脈穿刺術(shù)0.操作前準備說：告知患者穿刺難度，可能多次穿刺，可能伴疼痛了解病史核對姓名、床號明確適應(yīng)證、禁忌證化驗單注明抽樣時間、人工氣道方式（吸氧濃度或呼吸機參數(shù)）做：洗手戴口罩帽子清點物品：消毒液、棉簽、注射器（1ml）、肝素鈉、軟木塞1.定位做：選擇穿刺點（橈動脈搏動最明顯處）2.消毒做：消毒3次，消毒范圍逐次縮小，第一次直徑68cm3.穿刺做：注射器針頭肝素化，驅(qū)除氣泡戴手套一手固定皮膚，一手進針（最好能看到搏動）看到血液泵入注射器后采1ml備好棉簽，拔針說：囑患者按壓5分鐘，直至出血停止4.處理做：彈氣泡針頭插入軟木塞手心搓動針筒，使肝素與血液混勻5.回復(fù)物品胃管置入術(shù)0.操作前準備

7、說：了解病史核對姓名、床號明確適應(yīng)證、禁忌證做：洗手戴口罩帽子清點物品：胃管、彎盤/棉簽、紗布/手套、膠布/別針、鑷子、壓舌板 手電筒、聽診器、換藥碗、注射器檢查三腔管通暢1.體位說：囑平臥位（神志不清者左側(cè)臥位）囑“假牙取下”2.消毒做：消毒3次，消毒范圍逐次縮小，第一次直徑68cm3.處理做：戴手套鋪治療巾彎盤置于口角棉簽清潔鼻腔檢查胃管通暢對比應(yīng)插入長度（口到耳垂再到劍突，約4555cm）4.潤滑做：向換藥碗中傾倒?jié)櫥簼櫥s30cm5.插入做：鑷子夾持插入到達咽喉部時囑吞咽惡心時暫停，囑深呼吸，分散其注意力6.插入后做：檢查是否插入胃內(nèi)，抽吸胃液或注入空氣聽氣過水聲（用聽診器）檢查胃管

8、是否在口腔盤曲（可能用到手電筒）貼膠布，建議蝴蝶貼法連接引流袋，擠出氣體別針固定引流袋，扎緊胃管7.回復(fù)物品小兒腰椎穿刺術(shù)0.操作前準備說：簽知情同意書了解病史、影像學(xué)結(jié)果核對姓名、床號明確適應(yīng)證、禁忌證（顱內(nèi)高壓若伴視乳頭水腫禁止腰穿）囑排尿做：洗手戴口罩帽子清點物品：腰穿包/消毒液、局麻藥/棉簽、紗布/手套、膠布/注射器（2ml）/血壓計核對腰穿包有效期1.體位說：囑“側(cè)臥位，頭向前胸俯屈，雙手抱膝，軀體成弓形”（使椎間隙盡量張寬）囑“操作時不能動”做：選擇穿刺點（腰椎第3、4棘突間隙，兩髂嵴最高點連線中點，嬰兒為腰椎第4、5棘突間隙）2.消毒做：消毒3次，消毒范圍逐次縮小，第一次直徑20

9、cm左右3.拆包做：拆外層戴手套拆內(nèi)層清點包內(nèi)物品（含測壓玻璃管、試管等）4.鋪巾5.麻醉說：助手核對麻醉劑，用2ml注射器抽取做：45打皮丘垂直進針回抽看是否有血逐層麻醉，估計穿刺深度（45cm，小兒約24cm）6.穿刺做：挑選合適針頭一手固定皮膚，一手進針（麻醉處），針尖斜面向上說：注意生命體征，暈厥休克要對癥治療7.測壓、抽液做：拔針芯（應(yīng)見腦脊液滴出）囑伸直頭和下肢，用測壓玻璃管測壓力拔去測壓管，管中腦脊液流入試管，每管2ml送檢說：腦脊液壓力正常值為70180mmHg，小兒為40100mmHg第一管培養(yǎng)，第二管生化免疫，第三管常規(guī)及細胞計數(shù)8.拔針說：囑“避免接觸水，去枕，俯臥3小時

10、或平臥6小時，多飲鹽水或飲料”做：拔針，再消毒，紗布覆蓋，膠布固定，按壓12分鐘9.回復(fù)穿刺包導(dǎo)尿術(shù)0.操作前準備說：了解病史核對姓名、床號明確適應(yīng)證、禁忌證囑清洗外陰、包皮做：洗手戴口罩帽子清點物品：導(dǎo)尿包/手套、膠布/盛尿塑料袋、油布1.體位說：囑平臥位，兩腿屈膝外展做：臀下墊油布2.拆包做：拆包戴手套清點包內(nèi)物品（含治療巾、潤滑油、注射器、試管等）3.消毒做：消毒3次，消毒范圍逐次縮小4.鋪巾5.插入做：潤滑導(dǎo)尿管血管鉗夾閉導(dǎo)尿管一手提起陰莖，一手緩緩插管松開血管鉗注射器注入20ml液體，以防脫出說：男性進入1520cm，女性進入68cm6.回復(fù)導(dǎo)尿包消毒、鋪巾1.刷手后，不戴手套，不穿

11、手術(shù)衣，手持卵圓鉗，夾住消毒棉球2.消毒棉球浸碘伏消毒3遍（若用碘酊則消毒1遍，再用酒精脫碘2遍）3.消毒范圍： 腹部手術(shù)：上至乳頭線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線 【先將消毒液倒入臍少許，之后要繞過臍，消毒大腿之后再消毒會陰部】 胸部手術(shù)：上至下頜及上臂上1/3，下至臍，兩側(cè)至腋中線 頸前手術(shù)：上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)至斜方肌前緣4.由中心向四周涂擦，感染或肛門區(qū)手術(shù)由外周向中心涂擦5.先鋪鋪巾者對側(cè)，然后會陰側(cè)，然后頭側(cè)，最后鋪巾者同側(cè)6.鋪完后用巾鉗夾住7.再鋪中單、大單小兒心肺復(fù)蘇術(shù)1.確立有無意識、脈搏（摸頸動脈，小嬰兒摸肱動脈/股動脈，10秒），呼叫他人打1202.建立循環(huán)C幅度

12、：至少按下1/3，5cm，小嬰兒4cm頻率：100次/分，按壓與充盈時間1:1，減少按壓中斷雙手同向相對，手掌根部按壓，小嬰兒用兩拇指按壓位置在劍突處（兩乳頭連線中點），小嬰兒在劍突下按壓通氣比：一人30:2，兩人15:2，兩人2分鐘一輪換3.開放氣道A4.建立呼吸B方式：口對口，小嬰兒口對口鼻；可經(jīng)口、經(jīng)面罩（小嬰兒為圓形面罩）、球囊加壓頻率：35秒一次，即1220次/分判定有效：胸廓抬舉四步觸診法1.測宮底高度、判宮底胎兒部分做：面向孕婦手測宮底高度（又叫子宮長度，為宮底到恥骨聯(lián)合上端距離）兩手指腹相對交替輕推宮底，判斷宮底部胎兒部分說：胎頭硬而圓，有浮球感；胎臀柔軟而寬，形態(tài)不規(guī)則2.摸

13、胎背、確定方向做：面向孕婦雙手掌置于腹部左右兩側(cè)，輕輕深按確定胎背向前、向側(cè)方或向后說：平坦飽滿部分為胎背（并說出方向），可變形的高低不平部分為肢體3.初判胎先露、確定是否入盆做：面向孕婦右手拇指與其他4指分開，在恥骨聯(lián)合上方握住胎先露左右推動以確定是否銜接入盆說：胎先露可左右移動，表示尚未入盆；若不能被推動，則已入盆4.再判胎先露、確定入盆程度做：面向孕婦足端左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按（核實胎先露）確定胎先露入盆程度說：頭先露一手可順利進入骨盆入口，另一手則被胎頭隆起部（胎頭隆突）阻擋；枕先露的胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)；面先露的胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)婦科檢查（

14、盆腔檢查）1.外陰視診做：觀察外陰，再分開小陰唇繼續(xù)觀察說：觀察發(fā)育情況、婚產(chǎn)式（已婚未婚、未產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)），畸形、皮炎、潰瘍、贅生物、色素2.窺陰器做：潤滑閉合的窺陰器（細胞學(xué)或分泌物涂片不潤滑）左手分開小陰唇，右手避開尿道，斜行插入邊插邊旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)為窺陰器貼前后壁，柄朝下?lián)伍_并固定窺陰器觀察宮頸、陰道側(cè)壁、穹窿后后再旋轉(zhuǎn)，觀察陰道前后壁松開，按插入路徑取出說：陰道：是否通暢黏膜顏色、皺襞、畸形（陰道隔、雙陰道）、潰瘍、贅生物分泌物量、色、性狀、臭味宮頸：大小、顏色、硬度，有無柱狀上皮異位、撕裂、贅生物、腺囊腫宮頸管分泌物、出血3.雙合診做：戴手套，潤滑右手中指、食指二指順陰道后壁輕插（檢查陰道）

15、檢查宮頸右手兩指放在宮頸后方，左手手指平放在患者腹部平臍處右手兩指抬舉宮頸；左手手指向下向后按壓腹壁，向恥骨聯(lián)合移動（檢查子宮）右手兩指移至一側(cè)穹窿，捫盆腔深部；左手從同側(cè)髂嵴水平由上向下按壓腹壁；左右兩手對合（檢查卵巢及輸卵管）說：陰道：通暢度、深度、彈性，有無畸形、疤痕、腫塊及陰道穹隆情況宮頸：大小、硬度、外口情況，有無接觸性出血、舉痛、搖擺痛子宮：位置、大小、軟硬度、活動度，有無壓痛附件：有無腫物、增厚、壓痛，腫物位置、大小、硬度、活動度、光滑、壓痛及與子宮和盆壁關(guān)系4.三合診做：右手食指插入陰道，中指插入肛門，其余步驟同雙合診說：在婦科腫瘤、結(jié)核、內(nèi)異癥、炎癥檢查時尤重要骨盆外測量說明：產(chǎn)前檢查，使用骨盆測量器1.髂棘間徑：仰臥、伸腿，測髂前上棘外緣距離【2326cm】2.髂嵴間徑：仰臥、伸腿，測髂嵴外緣最寬距離【2528cm】3.骶恥外徑：左側(cè)臥、右腿伸直、左腿