1、院內發(fā)生壓力性損傷RCA分析報告患者姓名：王超發(fā)生地點： EICU1、 事件定義：2017年06月12日患者發(fā)生院內壓力性損傷。本案例進行RCA的判定與理由：1.風險評估：本案傷害程度雖屬輕度，故SAC評估落在3級。不應進行RCA。2.以系統(tǒng)問題評估：經(jīng)IDT決策樹評估后，本案屬系統(tǒng)問題，可以進行RCA。3.雖需SAC和IDT同時具備條件方可進行RCA，但此事件預期后果較嚴重，發(fā)生率高，且有逐年上升的趨勢，故可以進行RCA。二、事件描述時間事件06-03 18:00病人以“車禍傷”入科，意識呈嗜睡狀。護理記錄籠統(tǒng)描述臀部大面積擦傷。雙下肢無活動及感覺。壓力性損傷風險評估：10分，屬高危，掛標識

2、牌提示。06-04 08:00檢查氣墊床中央充氣不充足，未做特殊處理。06-09 09:43壓力性損傷風險評估：11分，屬高危，掛標識牌提示，繼續(xù)軟枕懸空骶尾部。06-10 10:00臀部擦傷處部分結痂，繼續(xù)軟枕懸空骶尾部。06-12 02:00交接班時交班者未訴主要病情，接班者未追問。病室燈光較暗，見臀裂大面積擦傷處均已結黑色痂殼，繼續(xù)予以軟枕懸空，未仔細查看傷口。06-12 08:30晨間交接班，觸臀裂結痂中央有一2*2cm水泡，立即報告護士長，予以水膠體敷料粘貼，軟枕懸空患處，再次宣教。經(jīng)鑒定為2期壓力性損傷。嚴格交接班，加強翻身。06-12 08:40口頭報告或書面報告不良事件。三 、

3、差異分析事件發(fā)生 日期/時間摘述發(fā)生流程詳述實際發(fā)生事件經(jīng)過正確做法（標準流程)是否有差異（Y/N)失誤問題差異原因分析（近端原因）06-12 02:00上、下夜夜班交接班病人臀裂擦傷處可見已結黑色痂殼，交接班者未交接病情（下肢無知覺），主管護士不明病情。未仔細檢查患處。及時交接患者的基本情況。易受壓部位，仔細檢查傷口愈合情況Y責任護士未明確交接班內容，接班不仔細交接班不仔細06-1204:00翻身未翻身q2h翻身Y醫(yī)囑未執(zhí)行慣性思維06-1206:30翻身改變體位枕的位置，未檢查局部皮膚每次翻身均應仔細檢查皮膚變化情況 Y檢查不仔細工作態(tài)度不嚴謹06-12 08:30晨間床旁交班夜、白班床旁

4、交接檢查發(fā)現(xiàn)臀裂結痂處中央可見一2*2cm水泡四、近端原因問題：院內壓力性損傷1. 床旁交接班工作人員不仔細，病情交代不詳。2. 未q2h行翻身。3. 護理記錄描述不準確，過于籠統(tǒng)。4. 氣墊床充氣不充盈，未及時上報處理。五、根本原因1. 交接班內容不明，缺乏專業(yè)培訓。2. 醫(yī)囑執(zhí)行觀念不強，監(jiān)督力度不足。3. 醫(yī)療器械故障，未及時報修附件：一、原因樹分析1.交接班內容不明 Why慣性思維，以為對方了解 Why態(tài)度不嚴謹，未主動找尋問題Why相關制度職責培訓不到位2. 醫(yī)囑執(zhí)行觀念不強Why病人較多，工作人員少Why 翻身需耗費較大體力監(jiān)督力度不足，未引起重視Why3. 器械故障，未及時上報維修Why主人翁意識不強Why未以患者為中心Why相關機器故