1、 姓名: 家長姓名：性別: 家長聯(lián)系方式：年齡: 病史陳述者：籍貫： 可靠程度：民族： 入院日期：住址： 記錄日期：主訴：咳嗽三天，發(fā)熱兩天現(xiàn)病史：3天前患兒因受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳，漸加重呈陣發(fā)性刺激性痙咳，有痰不易咳出。無氣急、喘息，無咳末雞啼樣尾聲，無犬吠樣咳嗽及聲嘶。2天前出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，熱峰39.2，熱前無寒戰(zhàn)，熱時無抽搐，熱退時無大汗淋漓。外院予“頭孢克洛、藍芩口服液、美林”等治療2天效果欠佳，今來我院門診攝胸片示“雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影”，擬診“支氣管肺炎”收入院進一步診治。病程中患兒無皮疹，無腹脹、腹痛，無異常哭吵?？葎r嘔吐兩次，有粘液樣物，不含膽汁，非噴射性。目前

2、患兒精神稍萎，食納稍減少，夜眠欠安。個人史：出生史：G1P1，孕38周順產(chǎn)，出時體重3.1kg，Apgar 評分10分，無窒息搶救史，新生兒期健康。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至6個月，現(xiàn)為配方奶喂養(yǎng)。2個月后加果汁，4個月后加米湯，5個月后加蛋黃，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。生長發(fā)育史：3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，會用拇食指抓物，能扶站，尚不能邁步。預(yù)防接種史：按程序預(yù)防接種，無接種疫苗后不良反應(yīng)。既往史：健康狀況 ，反復(fù)患上感、氣管炎、腸炎、哮喘、曾患佝僂病，手足搐弱癥，營養(yǎng)不良、貧血、麻疹、水痘、結(jié)核、

3、肝炎、痢疾、傷寒、風疹、猩紅熱，其他，對藥物過敏 ，手術(shù)外傷史 。家族史：父母健康狀況良好，非近親結(jié)婚，無遺傳疾病史，無代謝病史，無傳染病史，家庭經(jīng)濟狀況良好，居住地條件良好。體 格 檢 查T：38.9 P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍煩躁，查體欠合作。皮膚溫濕度正常，彈性正常，急性病容，面頰潮紅，無黃染、蒼白、色素沉著，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1cm，無皮疹、瘀點、紫癜，無皮下結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。輕度方顱，前囟平軟2.02.0cm，毛發(fā)稀疏，枕部環(huán)形脫發(fā)，無疤痕。眼瞼無水腫， 眼窩無凹陷，

4、球結(jié)膜無充血，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，對光反射靈敏。無眼球斜視，無震顫。耳廓無畸形，外耳道無溢液，耳屏無壓痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛，聽力佳。鼻外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻道通暢，鼻中隔無偏曲，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢?？谇粺o異味，口周微紺，口唇無皰疹，無口角皸裂，乳牙6枚，齒齦無紅腫，口腔粘膜光滑，無Kopliks斑及潰瘍，無假膜及乳酪狀物附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔薄白，咽部明顯充血，懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體無腫大，無聲嘶。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，無異常搏動，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，無雞胸及漏斗胸，有輕

5、度郝氏溝，胸壁無腫塊，無皮下積氣。腹式呼吸為主，呼吸淺促，52次/分，輕度吸氣三凹征。兩側(cè)呼吸動度對稱，兩側(cè)語顫哭時略增強，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診呈清音，兩肺對稱。聽診兩肺中下部可聞及中等量中細濕羅音，以右肺為著。心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動點位于第4肋間左鎖骨中線外1cm處。心尖部無震顫，無抬舉性搏動，無心包摩擦感，心尖搏動位置同上，搏動范圍約1cm。叩診左濁音界位于第四肋間鎖骨中線外1cm，右濁音界位于第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。心率144次/分，心音有力，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。橈動脈脈率144次/分，搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀，無交

6、替脈、水沖脈。無毛細血管搏動，無槍擊音及Duroziez雙重雜音，無異常動脈搏動。腹部平坦、對稱，無胃腸蠕動波，無腹壁靜脈曲張，無皮疹、條紋及色素沉著。觸診腹部柔軟，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，未觸及腫塊。肝右肋緣下2cm，質(zhì)軟，無觸痛，脾肋下未觸及。叩診無移動性濁音，無波動感，肝脾區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4-5次/分，無振水音，腹部無血管雜音。肛門及外生殖器：正常男嬰式，肛門周圍無糜爛，無肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲，活動正常，棘突無叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，肢端無發(fā)紺，無杵狀指趾。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力正常。腹壁反射、提睪反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征陰性，Babinski征陰性，Oppenheim征陰性，Brudzinski征陰性。病 歷 摘 要患兒（姓名、性別、年齡）。主訴：（）入院?，F(xiàn)病史：（）體格