1、角膜移植患者的護(hù)理,1,角膜移植手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥,4,角膜移植材料來源,角膜移植術(shù)定義及分類,角膜解剖與生理,1,2,3,4,目錄,角膜移植術(shù)并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn),5,2,3,角膜的解剖與生理,角膜的特點(diǎn),位于眼球的最前部，暴露，易受外傷和感染,1,角膜透明、屈光強(qiáng)、豐富的神經(jīng)末梢敏感,2,角膜沒有血管，它的營養(yǎng)來自于角膜邊緣的血管系統(tǒng)。所需要的氧氣80%是來自于空氣當(dāng)中。,3,4,后彈力層,4,基質(zhì)層,前彈力層,上皮細(xì)胞層,1,2,3,角膜的解剖與生理,內(nèi)皮細(xì)胞層,5,組織學(xué)分層:,其中上皮細(xì)胞層和后彈力層可再生,5,6,A,B,C,D,E,功能,維持眼球完整維持眼球完整,角膜的解剖與生理,主

2、要生理功能,保護(hù)眼內(nèi)容物,透過光線并參與屈光,滲透作用,感知環(huán)境及外界刺激,7,利用異體的正常透明組織，取代渾濁病變的角膜組織，使患者復(fù)明或控制角膜病變，以達(dá)到增加視力和治療疾病為目的，同時(shí)也可以達(dá)到美容的效果。,角膜移植術(shù),角膜移植術(shù)定義,8,角膜的來源,新鮮供體捐獻(xiàn)者，以不超過死后6-12小時(shí)、角膜上皮完整、基質(zhì)透明、厚度不變者(無水腫)為佳。,一般以660歲而角膜健康者是適合的，尤其死于急性疾病或外傷，而介于25-35歲最佳。,特殊情況：患有青光眼或患有眼部腫瘤者、梅毒、肝炎、白血病、敗血癥、艾滋病、全身轉(zhuǎn)移性癌癥或惡病體質(zhì)的病患，其眼角膜不適合移植給他人。,角膜移植材料來源,9,角膜的

3、來源,人工角膜是用透明的醫(yī)用高分子材料制成的類似人體角膜的產(chǎn)品，通過手術(shù)將它植入角膜組織中，以取代部分角膜瘢痕組織，而重新恢復(fù)視力的一種手術(shù)方法。但其材料均達(dá)不到理想要求，并且并發(fā)癥較多，目前一般只作為最后的選擇。,生物工程角膜豬角膜，又名“艾欣瞳”把豬角膜中的細(xì)胞、DNA、雜蛋白、糖原等可能引起免疫排斥的成分去除，只保留角膜的膠原蛋白基質(zhì)和結(jié)構(gòu)，再經(jīng)過滅菌滅病毒處理。,角膜移植材料來源,10,角膜移植材料來源,發(fā)現(xiàn)豬角膜參數(shù)和人比較接近，相似度達(dá)94%，其攜帶的病毒不太容易傳染給人類，不是每頭豬的角膜都能移植到人體，這其中有嚴(yán)格的篩選過程，考量各項(xiàng)指標(biāo)是否安全可控。,11,該生物工程角膜是不

4、含有上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞兩層附帶有細(xì)胞活性的角膜層，只適合板層,最佳視力可達(dá)1.2。,生物角膜,12,13,如急性結(jié)膜炎可引起淺層點(diǎn)狀角膜炎鞏膜炎可導(dǎo)致硬化性角膜炎色素膜炎也可引起角膜炎。,什么樣的情況要需要通過移植角膜來讓人重獲視力?,角膜移植手術(shù)的適應(yīng)癥,(一)外傷與感染,是引起角膜炎最常見的原因。,(二)全身性疾病,(三)角膜鄰近組織的發(fā)病,導(dǎo)致多種角膜炎出現(xiàn)是一種內(nèi)在性的因素例如結(jié)核，風(fēng)濕等引起的變態(tài)反應(yīng)性角膜炎。,角膜移植手術(shù)適應(yīng)癥,13,獨(dú)眼視力0.2者,獲得性免疫缺陷病,患者全身情況不能耐受眼科手術(shù),附屬器化膿性炎癥,青光眼,干眼癥,眼內(nèi)活動(dòng)性炎癥,麻痹性角膜炎,視網(wǎng)膜和視路功能障

5、礙,角膜移植手術(shù)的禁忌癥,14,分類,角膜移植手術(shù)的分類,15,16,穿透角膜移植術(shù),適應(yīng)癥：中央性角膜白斑、角膜變性、圓錐角膜、頑固性角膜炎或潰瘍及角膜瘺等。手術(shù)要求：移植片內(nèi)皮細(xì)胞有良好活性，故最好取自死后數(shù)小時(shí)內(nèi)摘時(shí)的眼球。手術(shù)原則：根據(jù)病變范圍選擇適當(dāng)口徑的角膜環(huán)鉆，分別作術(shù)眼及供眼角膜切除，作成移植床（術(shù)眼）及移植片（供眼），將移植片置于移置床上，縫線固定。術(shù)終可注氣或林格液以恢復(fù)前房。,以全層透明角膜代替全層混濁角膜。,關(guān)鍵是不傷害術(shù)眼眼內(nèi)組織及移植片內(nèi)皮，并使移植片與移植床對(duì)位吻合良好。,穿透角膜移植術(shù),16,角膜穿透性移植,男，化學(xué)傷角膜白斑行穿透性角膜移植術(shù),17,板層角膜移

6、植術(shù),用一塊同樣大小和厚度的板層移植片放在受眼角膜床上。以將淺層角膜病變組織切除，留下一定厚度的角膜作移植床，間斷縫線固定，植片和植床必須平整及互相吻合，才能得到良好的光學(xué)效果。適應(yīng)癥：中淺層的角膜斑翳或營養(yǎng)不良性混濁、進(jìn)行性角膜炎或潰瘍、角膜瘺、角膜腫瘤等。因手術(shù)不穿通眼球，故較安全，并發(fā)癥少，但光學(xué)效果不如穿透性角膜移植術(shù)。,板層角膜移植術(shù),18,患者許XX，手術(shù)前照片，診斷為顆粒狀角膜營養(yǎng)不良，視力0.12.手術(shù)后5天，視力0.4,19,角膜內(nèi)皮移植術(shù),角膜后彈力層內(nèi)皮移植術(shù)（DMEK）是一種最新的角膜內(nèi)皮移植手術(shù)方式，特點(diǎn)是術(shù)中僅移植患體病變的后彈力層和內(nèi)皮層，保留其他正常角膜組織。該

7、術(shù)式適用于各種內(nèi)眼手術(shù)導(dǎo)致的角膜內(nèi)皮功能失代償、角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良、ICE綜合征、人工晶狀體或無晶狀體大泡性角膜病變等角膜內(nèi)皮病變。,20,角膜內(nèi)皮移植術(shù),DMEK手術(shù)的優(yōu)勢包括：（1）術(shù)后視力恢復(fù)更好更快：DMEK手術(shù)僅移植帶有健康內(nèi)皮細(xì)胞的的后彈力層，而保留患者角膜的所有健康組織，手術(shù)后完全恢復(fù)健康角膜的形態(tài)，術(shù)后視力恢復(fù)更好更快。（2）術(shù)后散光更?。篋MEK手術(shù)中，植片是呈薄膜卷曲狀移植入眼中，所以與其他角膜移植手術(shù)方式相比，術(shù)中切口更小。DMEK術(shù)中切口僅為3mm左右，可有效降低術(shù)后散光。（3）術(shù)后排斥率低：DMEK手術(shù)后角膜排斥率較其他角膜移植手術(shù)顯著減少，低至1%，而其他類型的角膜移

8、植手術(shù)排斥率可達(dá)10-20%。,21,角膜內(nèi)皮移植術(shù),22,角膜移植術(shù)后并發(fā)癥,1.感染:是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見與術(shù)后4天，充血和刺激癥狀加重，移植片水腫或渾濁，是常見的臨床表現(xiàn)。2.前房出血：出現(xiàn)前房出血時(shí)應(yīng)囑患者限制活動(dòng)，半坐臥位臥床休息。少量出血時(shí)應(yīng)用敷料包封術(shù)眼，出血量較多則包封雙眼，以限制眼球運(yùn)動(dòng)，全身使用止血?jiǎng)┲委煛?.淺前房：發(fā)生淺前房的主要原因?yàn)榍锌跐B漏。,23,什么是角膜排斥？,4.移植片移植排斥反應(yīng)：板層角膜移植排斥反應(yīng)發(fā)生率較低，僅發(fā)生上皮型排斥，出現(xiàn)典型的上皮排斥線。,角膜移植術(shù)后并發(fā)癥,屬于IV型變態(tài)反應(yīng)，一般發(fā)生在手術(shù)2周以后，易發(fā)生術(shù)后4-18個(gè)月內(nèi)主要與

9、拆線、皮質(zhì)類固醇減量和感冒而誘發(fā)，主要癥狀視力下降，角膜刺激征，最后植片渾濁壞死。,24,5.植片上皮愈合延遲:正常的角膜上皮刮除應(yīng)在3天內(nèi)愈合連同表層基質(zhì)切除，應(yīng)在7天內(nèi)愈合。如果超出上皮愈合時(shí)間2-4天即為愈合延遲。6.原發(fā)性疾病復(fù)發(fā)：包括各種角膜營養(yǎng)不良和感染性角膜病。7.繼發(fā)性青光眼：常因黏彈劑殘留引起的眼壓增高多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。,角膜移植術(shù)后并發(fā)癥,25,8.絲狀角膜炎：術(shù)后約25%的患者發(fā)生，常伴有刺激癥狀，卷絲狀物主要出現(xiàn)在創(chuàng)緣附近。其形成與炎癥黏液分泌增多角膜麻醉和眼包扎有關(guān)。9.手術(shù)后屈光不正。10.角膜縫線松脫。,角膜移植術(shù)后并發(fā)癥,26,術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)1,按內(nèi)眼手術(shù)護(hù)理常

10、規(guī)心理護(hù)理：向患者及家屬介紹病情、手術(shù)目的、治療效果及手術(shù)配合知識(shí)，解除思想顧慮以積極配合治療縮瞳:術(shù)前1小時(shí)滴1%毛果蕓香堿眼藥水，每15分鐘一次，共滴4次，使瞳孔縮小，避免術(shù)中損傷晶體。穿透性角膜移植術(shù)前縮瞳可減少做角膜環(huán)鉆植孔時(shí)損傷晶狀體的危險(xiǎn)，也有利于做移植床時(shí)的中央定位，還有利于術(shù)畢注氣或注液以重建前房。,27,降眼壓:為使術(shù)中眼壓穩(wěn)定，術(shù)前要降眼壓，使手術(shù)過程不出現(xiàn)晶狀體虹膜隆起，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前充分降低眼壓、軟化眼球，是穿透性角膜移植手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。注意：角膜有穿孔可能及已穿孔者沖洗結(jié)膜囊是勿翻眼瞼，動(dòng)作輕柔。,術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)2,28,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)1,休息與活動(dòng)：術(shù)后多臥

11、床休息，減少眼球運(yùn)動(dòng)，避免頭部用力及術(shù)眼碰傷，協(xié)助生活護(hù)理。角膜內(nèi)皮移植無縫線，術(shù)后前房內(nèi)的移植片靠氣體頂壓進(jìn)行貼附，要求患者嚴(yán)格去枕平臥面向上4個(gè)小時(shí)，術(shù)后3天宜面向上平臥，有利于植片的復(fù)位尤其虹膜條件不好的患者體位保持尤為重要，根據(jù)虹膜缺損的位置遵醫(yī)囑要求的體位也有所變化。,29,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)2,飲食護(hù)理:術(shù)后不必刻意增加雞蛋、魚、雞鴨等高蛋白質(zhì)的攝入，多吃新鮮蔬果，補(bǔ)充維生素，少吃辛辣刺激及油膩的食物。辛辣食物可致血管擴(kuò)張、眼部充血，易引起排斥反應(yīng)。另外應(yīng)禁食海鮮、羊肉等食品，因這類食物可提高機(jī)體的應(yīng)激性，加重術(shù)后炎癥反應(yīng)。,30,病情觀察:1、術(shù)后每天換藥，一般雙眼包扎天，以促進(jìn)植片與

12、植床結(jié)合（板層角膜移植術(shù)因縫線較少，包扎時(shí)間可視病情延長至57天）。觀察繃帶有無松脫或過緊，敷料有無滲血滲液。2、眼壓觀察：觀察術(shù)眼有無眼脹眼痛，頭痛、惡心、嘔吐等，監(jiān)測眼壓情況，術(shù)后眼壓35mmHg以下可以進(jìn)行觀察，結(jié)合患者自覺癥狀給予處理，超過40mmHg要配合醫(yī)生行前房放液治療3、角膜移植片的觀察：觀察移植片是否透明，切口對(duì)合情況，植片及縫線是否在位。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)3,31,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)4,用藥護(hù)理：1、遵囑用藥：抗生素的應(yīng)用視病情而定，一般全身用藥天。糖皮質(zhì)激素靜滴35天，改口服，10天后改生理量服個(gè)月（真菌感染者慎用），一周后視情況應(yīng)用免疫抑制劑（環(huán)孢素a、他克莫司）、角膜上皮營養(yǎng)劑

13、、非甾體類消炎藥等。2、用藥過程觀察藥物不良反應(yīng)3、眼部上藥動(dòng)作輕柔，避免加壓眼球，注意無菌操作，滴眼瓶口及眼膏軟管口不能碰到角膜植片，因角膜知覺未恢復(fù)。,32,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)5,健康指導(dǎo)術(shù)眼繃帶加壓包扎的目的：為促進(jìn)植片與植床平整愈合、減少植片與植床間界面疤痕，術(shù)后需繃帶加壓多閉目休息，減少瞬目，保持眼部清潔，勿用力擠眼及用手揉眼外出戴防護(hù)鏡，避免頭部用力及碰撞術(shù)眼保證充足睡眠，注意用眼衛(wèi)生，盡量少看電視，避免強(qiáng)光刺激，閱讀時(shí)間不宜超過一小時(shí),33,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)6,最好一周內(nèi)不宜低頭洗發(fā)，一個(gè)月內(nèi)不要淋浴，1年內(nèi)禁止游泳，以防感染；避免日曬、眼部熱敷，不蒸桑拿，不泡溫泉，保護(hù)角膜植片保持大便通

14、暢，勿用力排便，養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣少去公眾場所，注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，尤其是病毒性角膜病變患者，易導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作,34,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)7,建議全休三個(gè)月，術(shù)后一年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)出院后遵囑用藥，注意點(diǎn)眼時(shí)動(dòng)作輕柔，避免加壓眼球，不能碰到角膜植片；滴眼劑宜放陰涼避光處定期復(fù)診：出院一周復(fù)診，個(gè)月后可改為每月一次，三個(gè)月后進(jìn)行屈光檢查；另外，患者應(yīng)留意角膜移植片發(fā)生排斥，如發(fā)現(xiàn)眼部不適、充血、視物模糊、畏光、角膜移植片混濁等，要立即到醫(yī)院就診。,35,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)8,角膜縫線：穿透性角膜移植術(shù)的縫線一般于術(shù)后半年至一年;板層角膜移植一般于術(shù)后23個(gè)月，具體時(shí)間復(fù)查時(shí)由醫(yī)生確定，根據(jù)恢復(fù)情況可一次性拆除或部分拆除生育指導(dǎo)：應(yīng)用激素或免疫抑制劑期間或停藥后半年不宜生育。,36,知識(shí)拓展,飛秒激光輔助角膜移植：飛秒激光是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的固體激光，它可通過光爆破作用對(duì)角膜組織進(jìn)行切削，以極低的能量瞬間切割組織并且準(zhǔn)確控制切削深度和切削形狀，切削面也非常光滑。飛秒激光輔助角