1、深靜脈血栓DVT和肺栓塞PE,定義,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞等。 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，是最常見的肺栓塞類型。,定義,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 大塊肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓

2、90 mmHg，或下降超過40 mmHg/5分鐘）。 次大塊肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。,定義,深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。 靜脈血栓栓塞癥(venous thromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。,指南,2010急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí) 2011 美國(guó)大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及

3、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南,流行病學(xué),肺栓塞是一種常見病，在西方國(guó)家發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓病。在美國(guó)每年新發(fā)患者中20%死亡，占死因第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。 美國(guó)每年癥狀性VTE超過90萬(wàn)例，其中約2964萬(wàn)例死亡，其余非致死性VTE包括3764萬(wàn)例DVT和2371萬(wàn)例PE；在致死性病例中，約60的患者被漏診，只有7的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療(BLood，2005)。,肺動(dòng)脈內(nèi)的原位血栓形成很少見，其他引起PE的栓子有：最多是血栓，還有脂肪栓、羊水、空氣、癌栓及細(xì)菌栓等,95%的肺血栓，尤其是大塊型肺栓塞栓子來源于下肢的深靜脈。5%來源于盆腔靜脈、腎靜脈、下腔靜脈或右心房

4、、右心室和上腔靜脈 少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈、視網(wǎng)膜、腦竇、肝靜脈或者腸系膜靜脈(中國(guó)專家共識(shí)2010),靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,靜脈血栓形成三要素： -血液淤滯 -血液高凝 -內(nèi)膜損傷 但有6%找不到易患因素。,誘發(fā)因素,創(chuàng)傷 長(zhǎng)期臥床 靜脈曲張 盆腔和脊柱的手術(shù) 肥胖 糖尿病 口服避孕藥 妊娠 腫瘤 其他引起凝血機(jī)制亢進(jìn)的因素都可誘發(fā)靜脈血栓,腫瘤,以肺部、乳腺和消化系統(tǒng)腫瘤、白血病等較常見 約1/3為癌栓，其余為血栓,其他,長(zhǎng)骨骨折易導(dǎo)致脂肪栓塞 意外事故(加壓泵輸液)和減壓病可造成空氣栓塞 少見的還有異物、寄生蟲栓塞 高齡、吸煙、慢阻肺（COPD）、近期手術(shù)、急性感染、長(zhǎng)時(shí)間旅行都是

5、血栓栓塞的高危因素,病理生理,PE一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。 輕者幾乎無任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。,PE臨床表現(xiàn),PE的臨床癥狀、體征多無特異性。 根據(jù)臨床表現(xiàn)分型： 猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 肺梗死型 突發(fā)性不明原因呼吸困難型,臨床表現(xiàn),較小的栓子可無任何臨床癥狀 較大栓子出現(xiàn)紫紺、暈厥、猝死等 暈厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查 D-二聚體 敏感性95，特異性40 腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層、手術(shù)均可引

6、起D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高 對(duì)于臨床高可能性的PE患者， D二聚體正常也不能排除診斷 D-二聚體（D-Dimer）：500ug/ml對(duì)PE有預(yù)測(cè)價(jià)值,血?dú)夥治?約15%的病人PaO2仍可在85mmHg以上 中重度肺栓塞可出現(xiàn)低氧血癥，肺血管阻塞15-20%時(shí)，出現(xiàn)低氧血癥的比例約76% 約93%有低碳酸血癥,心電圖,PE時(shí)可有心電圖異常改變，這種異常大多為一過性，可在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)消失，有13-35%的患者心電圖正常 正常心電圖不能作為排除PE指征 動(dòng)態(tài)觀察心電圖有助于診斷,典型的ECG表現(xiàn),SQT 完全右束支阻滯 肺型p波或電軸右偏 T波在V1-4，肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒

7、置 這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起。 應(yīng)注意與非sT段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征進(jìn)行鑒別。,心電圖,竇性心動(dòng)過速 各種房性快速心律失常，如房顫、房早 65%的患者出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯 64%有ST-T改變,肺栓塞心電圖變化,發(fā)病前,發(fā)病后,溶栓后,肺栓塞心電圖變化,CT肺動(dòng)脈造影：CTA 放射性核素肺通氣灌注掃描：,CTA,超聲心動(dòng)圖：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。 胸部X線平片：肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。,4分為高度可疑，

8、4分為低度可疑,Braunwald. Heart Diseases, 2008,臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表,急性肺栓塞診斷流程圖,Braunwald. Heart Diseases, 2008,一般治療,密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征 對(duì)有焦慮和驚恐癥狀使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛止痛藥 絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療有效(INR2.0左右) 保持大便通暢，避免用力。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?抗凝治療,高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療 應(yīng)迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層(2010）,抗凝治療,低分子肝素根據(jù)體重給藥，100IU/kg/次。 該藥的優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低。 普通肝素、低分

9、子量肝素至少應(yīng)用5 d。對(duì)于大塊PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長(zhǎng)時(shí)間。（后續(xù)治療） 對(duì)于有高度出血危險(xiǎn)的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全的患者，抗凝治療應(yīng)首選普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝藥物（Xa）。（2010）,抗凝治療,普通肝素2000-5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg.h持續(xù)靜脈滴注。 每4-6小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT) ，并根據(jù)測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5-2.5倍。 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。,抗凝治療,選擇性a因子抑制劑 磺達(dá)肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰

10、期為15-20h，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 每天皮下注射1次，無需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。 利伐沙班 （臨床資料少，缺乏監(jiān)測(cè)，半衰期長(zhǎng)）,抗凝治療,華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林, 初始與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為3-5mg/d，測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR，比值穩(wěn)定在2.0-3.0。,INR 2.03.0 肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第13天口服華法令 3-6個(gè)月,抗凝治療,溶栓治療,優(yōu)點(diǎn)： 1.溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善； 2.清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)； 3.可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生； 4.減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺 血管和氣道的作用。 適應(yīng)證：

11、 大面積PTE及次大面積PTE；無肺動(dòng)脈高壓的小塊 肺栓塞，溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。,溶栓適應(yīng)證,二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者 不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者 并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者 有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者 有竇性心動(dòng)過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者（指南）,溶栓禁忌證,絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)

12、10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓。,尿激酶,1997-1999年國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。

13、2010專家共識(shí)建議尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。,溶栓治療中國(guó)專家共識(shí),尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng) 專家共識(shí)推薦rtPA用法：50-100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h。,rT-PA,出血并發(fā)癥發(fā)生率增加 2003年法國(guó)Conte等人公布了rt-PA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按0.6 mg/kg給予rt-PA靜脈注射15分鐘療效顯著并且安全性較好。,溶栓時(shí)機(jī),在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6-14天內(nèi)行溶栓治療仍有作用。,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù),肺動(dòng)脈主干、主要分支

14、完全堵塞 反復(fù)肺栓塞肺動(dòng)脈高壓,腔靜脈濾器,下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥 下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā) 廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成 濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT,CTEPH病理學(xué)特點(diǎn),形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：血栓機(jī)化 內(nèi)膜纖維化 中膜浸潤(rùn) 組織學(xué)特點(diǎn)：中膜肥厚 內(nèi)膜增殖 叢樣病變,內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的 中國(guó)專家建議（2009）,建議對(duì)下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE的預(yù)防性治療： 40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床3 d，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一： 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHA Ill或級(jí))、急性感染

15、性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體重指數(shù)30 ksm2)及高齡(75歲)。,中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南,“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS） 亞洲資料經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278） 呂厚山等報(bào)告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。 陸

16、蕓等報(bào)告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。,中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南,骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá) 4 周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù) 3 個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。 對(duì)施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長(zhǎng)至1135天。 （能否正?；顒?dòng)）,肺動(dòng)脈造影,治療前后,術(shù)后即刻,肺灌注顯像,鑒別診斷,急性心肌梗死： 心絞痛 肺炎 胸膜炎 肺不張： 哮喘： 夾層動(dòng)脈瘤： 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 癔癥,AMI診斷,典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)缺血性胸痛30 分鐘,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白瀕危感 含硝酸甘油1-2不緩解， ECG動(dòng)態(tài)演變： ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST或新出現(xiàn)的CLBBB即可確診。 心肌酶異常 （不必等待酶學(xué)結(jié)果）。,典型缺血性胸痛 靜息性胸痛（時(shí)間20分鐘） 新近發(fā)生明顯胸痛（2個(gè)月內(nèi)） 惡化性胸痛 不典型性胸痛 靜息性刺痛 上腹痛 初發(fā)的消化不良癥狀 胸部刺痛（22%） 逐漸加重的呼吸困難 胸部觸痛（7%） 伴隨癥狀：頭暈、暈厥、頭痛、上腹痛、惡心、出汗、氣短、呼吸困難,AMI