1、制絲車間熊志云,事故案例,安全隱患,與,遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“4.18”鋼水包傾覆特大事故案例,2007年4月18日7時53分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生一起鋼水包傾覆特大事故，造成32人死亡，6人重傷，直接經(jīng)濟損失866.2萬元。當(dāng)鋼水包位于澆注臺車上方，包底距地面約5.5m，開始下行作業(yè)時，由于電氣控制系統(tǒng)故障，驅(qū)動電動機處于失電狀態(tài)，而制動器仍通電打開，重達60t的鋼水包失去控制，迅速下墜，高速轉(zhuǎn)動的電動機和傳動系統(tǒng)發(fā)出異常聲響。當(dāng)司機發(fā)現(xiàn)鋼水包下降異常時，將操縱手柄打回零位，制動器開始抱閘，但由于制動力矩嚴(yán)重不足，鋼水包下降慣性較大，導(dǎo)致鋼水包繼續(xù)失控下墜，在距地面約

2、2.0m處，包底猛烈撞擊澆注臺車的框架梁。撞擊后，澆注臺車往東南方向偏移，鋼水包往西偏北方向傾覆，包內(nèi)近30t約1590鋼水涌出，沖向約6.0m外的真空爐平臺下方工具間，造成正在工具間內(nèi)開班前會的30名接班工人和1名車間副主任當(dāng)場死亡，當(dāng)班作業(yè)人員中1人當(dāng)場死亡，6人重傷。,事故原因分析(一)直接原因1.電氣控制系統(tǒng)故障及設(shè)計缺陷導(dǎo)致鋼水包失控下墜2.制動器制動力矩不足未能有效阻止鋼水包下墜3.班前會地點選擇錯誤導(dǎo)致重大人員傷亡(二)間接原因1.起重機選型錯誤2.檢測檢驗機構(gòu)未正確履行職責(zé)3.制造廠家超許可范圍生產(chǎn)4.事故單位建設(shè)項目設(shè)計不規(guī)范5.起重機司機缺乏處理突發(fā)事件的能力6.設(shè)備日常維

3、護不善7.機構(gòu)不健全，管理混亂8.生產(chǎn)組織不合理，關(guān)鍵崗位工作時間過長,遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“4.18”鋼水包傾覆特大事故圖片,鞍鋼“2.20”鑄鋼廠重大噴爆事故并非偶然,2012年2月20日，鞍鋼鑄鋼廠在澆鑄直徑10多米的特大鑄件時，突然發(fā)生鋼水的噴爆，致使13人死亡，17人受傷。鋼水怎么會發(fā)生爆炸呢？根據(jù)國內(nèi)外同類事故調(diào)查的結(jié)果看，主要有兩個原因：一是，鑄造的型砂模具，未能完全烘干，高溫鋼水注入濕模時，冷熱物質(zhì)驟然相撞，頃刻之間就要發(fā)生爆炸。二是，鋼水出爐時，或不慎流入廠房水溝、或廠房地面有水氣，也會發(fā)生爆炸。應(yīng)該說，這類事故事先是可以采取各種防范措施的：型砂模具要檢查干燥程度，

4、廠房屋頂不許漏雨，地面不能見水等。這一次事故肯定和“水”有關(guān)，所以是一個嚴(yán)重的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。,鋼水猛于虎，噬人不留情；若求保平安，警鐘需長鳴。,鞍鋼“2.20”鑄鋼廠重大噴爆事故圖片,目錄,車輛傷害案例,機械傷害案例,高處墜落案例,物體打擊案例,火災(zāi)隱患案例,酒精泄漏案例,事故原因分析：此案例造成人員傷害事故發(fā)生的直接原因是叉車司機龔某某安全意識不強，以及超高違章作業(yè)等人的不安全行為；間接原因是該部門對安全監(jiān)管不力，而且也存在對員工安全教育不夠等管理上的缺陷。,廠內(nèi)車輛傷害案例,2006年12月30日8時40分左右，原料部（現(xiàn)為原料科）叉車司機龔某某駕駛一輛C-12123T柴油夾包車，從片

5、煙庫夾著六包片煙從庫門坡道下來左拐行駛了約七、八米遠的路程時，撞倒了正在片煙庫區(qū)前打掃衛(wèi)生的保潔工桂某某（女）。事發(fā)當(dāng)時，龔某某及現(xiàn)場其他人員立即撥打了120急救電話和廠醫(yī)務(wù)所求援電話，廠醫(yī)務(wù)所醫(yī)務(wù)人員立即趕到現(xiàn)場進行急救，“120”救護車也趕到事故現(xiàn)場進行了搶救。但由于傷勢過重，桂某某經(jīng)搶救無效而當(dāng)場死亡。,事故地點,安全事故“四不放過”原則：事故原因沒有查清不放過；事故責(zé)任者沒有嚴(yán)肅處理不放過；廣大群眾沒有受到教育不放過；防范措施沒有落實不放過。,2010年3月31日8時30分左右，卷包車間丁班叉車駕駛員李某某駕駛一輛電瓶叉車去廢品站。當(dāng)時，廢品站門前斜坡通道上停有一輛大型貨車，車箱尾部朝

6、門內(nèi)在裝廢品。由于貨車占據(jù)了斜坡通道一大半路段，李某某只能駕駛電瓶叉車從貨車左邊很窄的坡道進入廢品站。當(dāng)叉車上坡后準(zhǔn)備進門時，突然發(fā)現(xiàn)前面有位搬運工從門內(nèi)正扛著一袋廢品急匆匆竄出來，李某某急忙剎車。結(jié)果，坡道因下雨濕滑而導(dǎo)致叉車側(cè)翻在坡道下的草坪上。由于李某某跳車及時，才未造成人身傷亡事故，但叉車修理費用卻花了約52200元。,廠內(nèi)車輛傷害案例,事故原因分析：此案例雖未造成人員傷害，但造成的財產(chǎn)損失較大。事故發(fā)生的直接原因是叉車司機李某某安全意識不強，思想上麻痹大意，以及僥幸心理行為；間接原因是相關(guān)部門對外來車輛亂停亂放現(xiàn)象監(jiān)管不力，對外來服務(wù)人員安全教育不夠重視，因此導(dǎo)致了危險源的存在。,事

7、故現(xiàn)場,危險源是指：可能導(dǎo)致傷害、財產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞或這些情況組合的根源或狀態(tài)。,2010年9月3日10時40分左右，原料科叉車司機鄭某駕駛一輛C-12123T柴油夾包車，從片煙庫夾著四包片煙行駛至制絲車間片煙高架庫備料區(qū)域時，撞倒了正在對料的操作工舒某某（女），并導(dǎo)致舒某某的右小腿搓壓在片煙箱底部。事發(fā)當(dāng)時，現(xiàn)場其他人員立即撥打了120急救電話和廠醫(yī)務(wù)所電話請求救援，廠醫(yī)務(wù)所醫(yī)務(wù)人員和“120”救護車先后趕到現(xiàn)場進行急救。后經(jīng)“120”救護車將其送往省九四醫(yī)院住院急診科住院治療。經(jīng)診斷：右小腿及右腳踝骨骨折。,廠內(nèi)車輛傷害案例,事故原因分析：此案例造成人員傷害事故發(fā)生的直接原因是叉車司機

8、鄭某安全意識不強，思想上麻痹大意；間接原因是車間對片煙高架庫內(nèi)光線暗、作業(yè)區(qū)空間小、人流量大等安全隱患沒有采取更好有效的控制措施。,事故現(xiàn)場,安全員溫馨提示：叉車工必須持有效特種作業(yè)證上崗：叉車進入高架庫作業(yè)區(qū)要鳴喇叭慢行；夾包車運送片煙不準(zhǔn)超載超高超速；庫區(qū)作業(yè)人員要注意來往車輛。,2006年11月21日20時35分鐘，丙班除塵房操作工鄒某某（女）發(fā)現(xiàn)一臺除塵器落灰口堵塞，就急急忙忙跑去直接用手疏通，由于此除塵器落灰口防護罩早已缺失，結(jié)果導(dǎo)致其左手食指、中指不慎被刮灰翻板剪斷。經(jīng)送九四醫(yī)院急診科住院手術(shù)治療，結(jié)果診斷為:左中指,左中指末節(jié)缺失。,機械傷害案例,事故原因分析：此案例造成人員傷害

9、事故發(fā)生的直接原因是操作工鄒某某安全防護意識不強，思想上麻痹大意；間接原因是設(shè)備安全防護裝置缺失存在安全隱患，現(xiàn)場缺少警示標(biāo)志，車間對員工的安全教育和培訓(xùn)不夠到位等。,錯誤方式,“四不傷害”安全意識內(nèi)容是指：不傷害自己；不傷害別人；不被別人傷害；我保護他人不受傷害。,2008年3月16日9時15分，乙班片煙生產(chǎn)線操作工趙某發(fā)現(xiàn)切片機卡料，他立即關(guān)閉電源和氣源，并打開觀察窗的安全門進行故障排除。當(dāng)他側(cè)入半個身子剛剛將卡在擋板與切片臺之間的物料清除完畢準(zhǔn)備退出時，擋板卻因氣源關(guān)閉回到自然狀態(tài)中將其頭部擠在切片臺支架上。正在加料機位置的張某某聽到呼救聲立即跑過來將擋板托起，趙某才將自己的頭部慢慢移出

10、來。后經(jīng)送省一附院急診科拍片檢查診斷為腦部外表輕微傷。,機械傷害案例,事故原因分析：此案例造成人員傷害事故發(fā)生的直接原因是操作工趙某安全意識不強，思想上麻痹大意；間接原因是車間缺乏對員工必要的安全教育和培訓(xùn)。,事故位置,崗位安全操作規(guī)程要求：進入切片機觀察窗門內(nèi)排除物料堵塞或故障時，必須要先關(guān)好設(shè)備本地開關(guān)，掛好安全警告牌，同時要有2人在場方可進行。,2005年8月8日18時25分，丙班保養(yǎng)工曹某某（女）徒手爬在葉片回潮機入料口約1米高的支架上進行設(shè)備外保養(yǎng)，由于站立不穩(wěn)失去平衡而從支架上墜落下來，導(dǎo)致其右手肱骨近端粉碎性骨折。,高處墜落案例,事故原因分析：此案例造成人員傷害事故發(fā)生的直接原因

11、是保養(yǎng)工曹某某爬高作業(yè)時沒有使用移動平臺，自認(rèn)為爬上1米高的位置關(guān)系不大，缺乏安全自我保護意識；間接原因是現(xiàn)場缺少操作平臺，車間對員工的安全教育和培訓(xùn)不夠到位等。,事故位置,安全員溫馨提示：登高作業(yè)須使用正規(guī)樓梯或移動平臺上下，禁止借助設(shè)備支架攀爬。,2008年11月29日19時30分，丙班保養(yǎng)工朱某某在儲葉房爬上設(shè)備平臺對202號皮帶機保養(yǎng)。為了圖快，他沒有走平臺樓梯下來，而是想直接借助1號貯葉柜側(cè)面支架下到地面，由于此位置光線很暗，結(jié)果在橫跨0.5米寬距離到達1號貯葉柜側(cè)面支架上時，雙腳不慎踏空從約1米5高的位置墜落下來，經(jīng)送省一附院急診科拍片檢查診斷為腰部輕微扭傷。,高處墜落案例,事故原

12、因分析：此案例造成人員傷害事故發(fā)生的直接原因是保養(yǎng)工朱某某缺乏安全意識，工作中急急忙忙，違反保養(yǎng)安全要求，簡直是視生命如兒戲；間接原因是現(xiàn)場比較暗，缺少照明設(shè)施，車間對員工的安全教育和培訓(xùn)不夠到位等。,錯誤方式,開展員工安全教育培訓(xùn)工作，對杜絕和減少安全事故的發(fā)生確實很有必要！,1999年4月5日20時10分左右，乙班切絲機操作工鄧某在生產(chǎn)快要結(jié)束時，拿空壓風(fēng)管對設(shè)備進行吹灰保養(yǎng)。由于沒有握住風(fēng)管的末端位置，在空壓氣體的作用下，使得風(fēng)管末端左右嚴(yán)重甩動，結(jié)果將鄧某所戴的眼鏡鏡片打碎，導(dǎo)致碎鏡片劃破其右眼玻璃球，被送往省一附院住院治療。,物體打擊案例,錯誤方式,事故原因分析：此案例造成人員傷害事

13、故發(fā)生的直接原因是操作工鄧某缺乏安全防護常識，自我保護意識不強；間接原因是風(fēng)管末端缺少可調(diào)節(jié)風(fēng)量的金屬槍嘴，車間對員工的安全教育和培訓(xùn)不夠到位等。,正確方式,安全員溫馨提示：使用空壓風(fēng)管吹灰保養(yǎng)時,風(fēng)量不宜開得過大,并請戴好口罩，要防止灰塵侵入口腔內(nèi)或眼睛里；要握住風(fēng)管末端，以免風(fēng)管甩動傷及身體,也不要將風(fēng)管放得過長,避免設(shè)備掛住風(fēng)管。,物體打擊案例,2009年2月19日10時左右，機修工蔡某在拆修壓梗機移動桿時，不慎被拆下的附件砸傷右手拇指，導(dǎo)致右手拇指甲床破裂。,事故原因分析：此案例造成人員傷害事故發(fā)生的直接原因是機修工蔡某在修理設(shè)備時，自我保護意識不強，而且存在疏忽大意的思想；間接原因是

14、車間對員工的安全教育和培訓(xùn)不夠到位等。,事故位置,時時注意安全，處處預(yù)防事故！,火災(zāi)隱患案例,2009年8月9日9時40分左右，一位名叫安蒂的工程師（英國迪更生公司員工），在制絲車間調(diào)試HXD燃燒爐油流量調(diào)節(jié)閥時，忘記自己放在休息室（原帶班長室）木椅上正在煮的咖啡。由于咖啡煮沸后溢出，導(dǎo)致電熱杯引發(fā)電器短路，差點造成火災(zāi)。,圖為電熱杯短路后,事故原因分析：此案例造成火災(zāi)隱患發(fā)生的直接原因是外藉工程師安蒂缺乏安全意識，存在疏忽大意的思想；間接原因是相關(guān)部門和車間對外來施工人員安全監(jiān)管不力等。,圖為燒壞的木椅,火起于幽微，災(zāi)緣于疏忽；火災(zāi)不難防，重在守規(guī)章。,2011年12月22日15時30分，制

15、絲車間二氧化碳膨脹煙絲線操作工在保養(yǎng)設(shè)備時，發(fā)現(xiàn)出料氣鎖部位上方的排潮吸塵管冒煙，立即關(guān)閉了該排潮吸塵管通往除塵房的管道閘板，同時通知車間領(lǐng)導(dǎo)。廠領(lǐng)導(dǎo)及車間領(lǐng)導(dǎo)聞訊后立即組織修理工趕赴現(xiàn)場拆除冒煙的管道，安?？瓢才疟０踩藛T維持搶險現(xiàn)場秩序，16時30分險情排除。,火災(zāi)隱患案例,事故原因分析：此案例造成火災(zāi)隱患發(fā)生的直接原因是煙絲膨脹設(shè)備火星探測器在高溫環(huán)境下已連續(xù)使用了兩年，對微小火星的探測靈敏度有所降低，微小火星通過探測器導(dǎo)致排潮吸塵管內(nèi)部的積灰陰燃；間接原因是煙絲膨脹設(shè)備的排潮吸塵管未納入保養(yǎng)范圍，致使排潮吸塵管內(nèi)積灰過多，以及車間內(nèi)部火星探測器定期自檢方法不科學(xué)，不能真實判定火星探測器的

16、靈敏度等。,圖為火星探測器位置,圖為二氧化碳膨脹煙絲生產(chǎn)線位置,消防安全“四個能力”：檢查消除火災(zāi)隱患的能力；撲救初期火災(zāi)的能力；組織疏散逃生的能力；宣傳教育培訓(xùn)的能力。,2010年6月17日13時30分左右，北京世紀(jì)通技術(shù)人員在精提中心金圣香提取工段調(diào)試精餾塔設(shè)備過程中，由于冷疑水不能排放導(dǎo)致釜內(nèi)溫度難以升溫，在操作人員采取人工排放冷凝水處理后，釜內(nèi)溫度快迅上升，精餾出來的酒精量迅速增加，輸送泵未及時啟動，導(dǎo)致緩沖罐內(nèi)酒精充滿溢出，局部區(qū)域酒精濃度過高，探測器報警。情況發(fā)生后，操作人員及時作出應(yīng)急反應(yīng)，迅速打開南門通風(fēng)，開啟排風(fēng)扇，在物業(yè)保安人員協(xié)助下，提水稀釋地面酒精，清理現(xiàn)場。,酒精泄漏隱患案例,事故原因分析：此案例造成酒精泄漏發(fā)生的直接原因是外協(xié)人員缺乏工作