1、.,1,生化病例分析,第一小組,.,2,病 例,患者：男 18歲 178cm 56公斤 癥狀1：經(jīng)詢問(wèn)，該患者近期多飲，多食，多尿及體重減輕，父母以為是因?qū)W習(xí)而緊張所致。 癥狀2：入院時(shí)呈昏迷狀態(tài)，呼吸頻率 每分鐘35次，呼吸中有爛蘋果味。 癥狀3：2天前因皮膚感染發(fā)燒而嘔吐以后，病人出現(xiàn)高燒昏迷入院。,.,3,經(jīng)我小組成員分析討論以上病例，得出對(duì)此病人的初步診斷為：,酮酸癥中毒,I型糖尿病,.,4,病癥分析,癥狀1：患者近來(lái)多飲，多食，多尿。 原因：患者年齡較輕，可能患有I型糖尿病，使胰島 素嚴(yán)重不足。血糖不能被利用，所以患者常因能量不足而多食，又因血糖濃度超過(guò)腎糖閾大量尿糖而造成多尿；血糖

2、的濃度升高，導(dǎo)致細(xì)胞外濃度高于細(xì)胞內(nèi)，而造成細(xì)胞失水，致患者多飲。,.,5,I型糖尿病又叫青年發(fā)病型糖尿病，這是因?yàn)樗３Ｔ?5歲以前發(fā)病，占糖尿病的10%以下。具有強(qiáng)烈遺傳傾向。 I型糖尿病胰島細(xì)胞被破壞達(dá)80%以上，病人出現(xiàn)糖尿病癥狀。導(dǎo)致胰島細(xì)胞大量破壞的原因可能是遺傳與環(huán)境因素相互作用引發(fā)特異性自身免疫反應(yīng)選擇性破壞胰島b細(xì)胞。因?yàn)橐葝u細(xì)胞絕大部分被破壞，任何刺激胰島素分泌的因素都不能促使b細(xì)胞合成與分泌胰島素，胰島素絕對(duì)缺乏，易發(fā)生酮癥，必需使用胰島素治療。,.,6,目前研究提示遺傳缺陷是I型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，這種遺傳缺陷表現(xiàn)在人第六對(duì)染色體的hla抗原異常上?？茖W(xué)家的研究提示：I型

3、糖尿病有家族性發(fā)病的特點(diǎn)如果你父母患有糖尿病，那么與無(wú)此家族史的人相比，你更易患上此病。 也許令你驚奇，許多科學(xué)家懷疑病毒也能引起i型糖尿病。這是因?yàn)镮型糖尿病患者發(fā)病之前的一段時(shí)間內(nèi)常常得過(guò)病毒感染，而且I型糖尿病的“流行”，往往出現(xiàn)在病毒流行之后。病毒，如那些引起流行性腮腺炎和風(fēng)疹的病毒，以及能引起脊髓灰質(zhì)炎的柯薩奇病毒家族，都可以在I型糖尿病中起作用。,.,7,癥狀2：該患者兩天前經(jīng)皮膚感染，此可能為誘發(fā)酮酸癥中毒原因。不是每一位糖尿病患者都會(huì)發(fā)生酮酸癥中毒。此并發(fā)癥常在以下情況：各種感染，進(jìn)食過(guò)量，過(guò)度饑餓，血糖嚴(yán)重升高時(shí)，這些情況是此癥發(fā)生的重要誘因。 酮酸癥中毒是由于人體的胰島素嚴(yán)

4、重不足而引起的急性代謝并發(fā)癥。表現(xiàn)為血糖異常升高，尿中出現(xiàn)酮體，表現(xiàn)為口渴，多飲，多尿及消瘦癥狀異常加重，并出現(xiàn)全身倦怠，無(wú)力，甚至昏迷。動(dòng)脈血?dú)鈾z查顯示代謝酸中毒。,.,8,癥狀3：糖尿病患者的癥狀主要與糖，脂肪及蛋白質(zhì)三大代謝紊亂有及密切的關(guān)系。由于胰島素的缺乏，蛋白質(zhì)合成減少可造成機(jī)體免疫功能下降，并且并發(fā)各種感染。 癥狀4：病人因嚴(yán)重的能量供給不足而到導(dǎo)致昏闕。,.,9,酮體生成（1）,脂肪酸 硫激酶 COA ATP -氧化 脂肪酸輔酶A 丁酸輔酶A 氫氨酸 氧化 縮合 合成酶 乙酸輔酶A 乙酰乙酸輔酶A NMG-COA 脫酰酶 乙酰輔酶A 裂解 -CO2 丙酮 乙酰乙酸 （CH3CO

5、CH3） (CH3COCH3COOH) + 2H -2H -羥丁酸 （CH3CHOHCH2COOH）,.,10,酮體的生成(2),酮體三種成份； 乙酰乙酸最先生成； 丙酮是乙酰乙酸脫羧的產(chǎn)物； 羥丁酸是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物； 酮體主要在肝臟生成。,.,11,酮體的氧化,呼出 甲酸+乙酸 -羥丁酸 丙酮 丙二醇 丙酮酸 -2H -CO2 硫激酶 硫解酶 乙酰乙酸 乙酰乙酸輔酶A 乙酰輔酶 COA 琥珀酸輔酶A 琥珀酸 三羧酸循環(huán) 酮體主要在肝外組織氧化,.,12,酮體生成的意義,酮體是供能物質(zhì)； 是一種有效的代償機(jī)制； 酮體生成超過(guò)氧化能力，形成酮癥； 大量消耗堿儲(chǔ)，引起DKA（糖尿病酮癥酸中毒）

6、。,.,13,DKA 的主要病理生理改變,失水 血漿滲透壓 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂 循環(huán)障礙,.,14,DKA 的誘因(一),感染 創(chuàng)傷 手術(shù) 妊娠 分娩,.,15,DKA 的誘因(二),飲食失調(diào) 中斷胰島素治療 飲酒 心肌梗塞 原因不明,.,16,發(fā)病機(jī)制,病人有糖尿病史 胰島素分泌不足 攝入的糖均以血糖存在于血液 血糖濃度升高 超過(guò)腎糖閾引起尿糖 糖不能被利用供能 脂肪大量動(dòng)員 進(jìn)入線粒體-氧化 乙酰輔酶A形成并作為原料合成酮體 超過(guò)肝外組織利用能力 血中酮體濃度升高 酮尿 發(fā)病,.,17,DKA 的臨床表現(xiàn),煩渴、多尿加重 極度乏力、惡心、嘔吐 不同程度意識(shí)障礙 循環(huán)衰竭 誘因的表現(xiàn),

7、.,18,DKA 的幾個(gè)特殊表現(xiàn),腹痛 低體溫及異常的“正常體溫” 白細(xì)胞數(shù),.,19,I型糖尿病治療前注意事項(xiàng),一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防措施的對(duì)象是一般人群，目的是控制各種危險(xiǎn)因素，降低糖尿病的發(fā)病率，又稱為初級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防措施包括： 1.健康教育、糖尿病的人群預(yù)防是病因預(yù)防，最重要的措施是對(duì)公眾的健康教育，提高全社會(huì)對(duì)糖尿病危害的認(rèn)識(shí)，教育對(duì)象不僅是糖尿病患者和家屬，還著眼于以預(yù)防為目的的公共教育，使整個(gè)社會(huì)提高對(duì)糖尿病危害的認(rèn)識(shí)以改變不良的生活方式。 2.預(yù)防和控制肥胖 肥胖是糖尿病肯定的危險(xiǎn)因素。肥胖者，尤其是高血壓肥胖者，減輕體重就能減少糖尿病的發(fā)生。肥胖者應(yīng)嚴(yán)格限制吃高糖和高脂肪的食物

8、，多吃富含纖維素和維生素的蔬菜和水果，防止能量的過(guò)分?jǐn)z取。,.,20,3.加強(qiáng)體育鍛煉和體力活動(dòng) 經(jīng)常性的參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)可以減輕體重，增強(qiáng)心血管的功能，從而預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥。 4.提倡膳食平衡 提倡膳食平衡首先要調(diào)節(jié)飲食，避免能量的過(guò)多攝人?？捎脧?fù)雜的碳水化合物取代容易吸收的碳水化合物。膳食纖維有益于控制血糖，改善脂蛋白構(gòu)成，因此富含纖維素的天然食品如谷類、水果、蔬菜應(yīng)該首選。其次，減少飽和脂肪酸的攝人。血清膽固醇是飽和脂肪酸高水平攝人的標(biāo)志。有糖尿病陽(yáng)性家族史且血清膽固醇高的人尤應(yīng)注意避免飽和脂肪酸的攝人過(guò)多。提倡低脂肪高碳水化合物的膳食結(jié)構(gòu)，碳水化合物可占總熱量的50%-60%，限

9、制脂肪攝人到總熱量的30%以下，其中飽和脂肪酸，多不飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸的比例為1：1：1。 5.戒煙、限酒。,.,21,二級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防就是針對(duì)高危人群的預(yù)防。通過(guò)定期篩查盡量做到糖尿病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，預(yù)防延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。二級(jí)預(yù)防強(qiáng)調(diào)糖尿病高危人群的監(jiān)測(cè)和定期篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)，早診斷，盡早給予治療。主要措施是在高危人群中篩查糖尿病和糖耐量低減者。糖尿病的篩檢不僅要查出隱性糖尿病人、未引起注意的顯性糖尿病人，而且要查出IGT(糖耐量低減)者。IGT是正常和糖尿病之間的過(guò)渡狀態(tài)，其轉(zhuǎn)歸具有雙向性，既可轉(zhuǎn)為糖尿病，又可轉(zhuǎn)為正常。因此，在此階段采取措施具有重要的公共

10、衛(wèi)生學(xué)意義和臨床意義。 高危人群指：年齡在45歲以上;有糖尿病陽(yáng)性家族史;肥胖者;曾患妊娠糖尿病的婦女;娩出過(guò)巨大兒的婦女;高血壓者;高血脂者。對(duì)45歲以上的人來(lái)說(shuō)，應(yīng)該每3年進(jìn)行一次血糖檢測(cè)，以早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。對(duì)于肥胖或超重的人來(lái)說(shuō)，每1-2年進(jìn)行一次檢測(cè)。,.,22,三級(jí)預(yù)防 是針對(duì)病人的預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)糖尿病的規(guī)范的治療和疾病管理。通過(guò)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范的治療和管理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。,.,23,I型糖尿病的傳統(tǒng)治療,I型糖尿病的胰島素治療目標(biāo)是保證患者有良好的生活質(zhì)量（即盡可能避免嚴(yán)重的低血糖事件）和滿意控制代謝水平（即積極預(yù)防糖尿病并發(fā)癥）。最恰當(dāng)?shù)囊葝u素治療方

11、案是三餐前注射短效胰島素以控制餐后高血糖及注射一次（有時(shí)需要兩次）長(zhǎng)效胰島素以維持餐間及夜間的血糖水平。 胰島素類似物與傳統(tǒng)的胰島素相比具有藥代動(dòng)力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，如lispro或aspart胰島素具有超短效的活性，glargine或detemir胰島素能模擬基礎(chǔ)胰島素特性。無(wú)論采用何種胰島素治療方案，患者都應(yīng)該首先接受特殊的宣教，并學(xué)會(huì)定期自行監(jiān)測(cè)血糖，以及時(shí)調(diào)整治療方案，推動(dòng)血糖達(dá)標(biāo)。,.,24,I型糖尿病的治療方法新突破,細(xì)胞移植法治療I型糖尿病 在一項(xiàng)名為Edmonton的項(xiàng)目中，迄今已有15例嚴(yán)重I型糖尿病患者接受了實(shí)驗(yàn)性細(xì)胞移植和副作用較小的抗排斥反應(yīng)藥物治療，以重新形成能夠合成胰島素

12、的胰島細(xì)胞。經(jīng)過(guò)一年的跟蹤監(jiān)測(cè)，加拿大專家發(fā)現(xiàn)有2/3的患者不再需要注射胰島素了。Alberta大學(xué)臨床胰島及胰腺移植中心的A.M. James Shapiro醫(yī)學(xué)博士等日前在費(fèi)城舉辦的美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)年會(huì)上呈交了有關(guān)研究報(bào)告。 鑒于全胰腺移植的效果不如胰島細(xì)胞移植，Shapiro的小組目前正在開展兩方面的工作：一是對(duì)這類細(xì)胞移植治療中所使用的免疫移植劑進(jìn)行改善，使之對(duì)胰島細(xì)胞的毒副作用更小，因?yàn)橐酝Ｓ玫囊恍┛古懦夥磻?yīng)藥物可能會(huì)使某些久病的患者產(chǎn)生腎臟疾??；二是在實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)胰島細(xì)胞以解決供體細(xì)胞的來(lái)源不足問(wèn)題。有關(guān)專家希望這些問(wèn)題的解決能最終使這類細(xì)胞移植法成為I型甚至是II型糖尿病的常規(guī)治療

13、手段之一。,.,25,另：I型糖尿病與型糖尿病的區(qū)別,胰島素是體內(nèi)的正常激素因?yàn)樾枰Ｈ嗣刻煲a(chǎn)生并分泌大量的胰島素 型糖尿病自身絕對(duì)不能產(chǎn)生胰島素因此需要終身使用外來(lái)胰島素治療;I型糖尿病一直被描述成一種自身免疫疾病身體的免疫系統(tǒng)攻擊胰腺中的胰島細(xì)胞并最終破壞它們制造胰島素的能力沒(méi)有胰島素身體就不能將葡萄糖轉(zhuǎn)化成能量因此I型糖尿病患者必須注射胰島素才能存活 型糖尿病體內(nèi)胰島素是相對(duì)不足因此起先可用藥物促進(jìn)人體胰島素的產(chǎn)生和作用但其中半數(shù)以上終因長(zhǎng)期藥物刺激使人體胰島功能衰竭而需用外來(lái)的胰島素治療型糖尿病使用胰島素后仍能再次撤掉胰島素。,.,26,DKA 的治療,目的： 糾正急性代謝紊亂 防

14、治并發(fā)癥 降低病死率 原則： 及時(shí) 合理 個(gè)別化,.,27,輸液是首要的治療措施,恢復(fù)血容量 重建器官有效灌注 利于胰島素發(fā)揮作用 降低血糖 降低血酮 降低胰島素對(duì)抗激素濃度,.,28,補(bǔ)充注意點(diǎn)： I型糖尿病飲食誤區(qū)有哪些呢 ？,I型糖尿病飲食誤區(qū)主要包括過(guò)度節(jié)食，增飯加藥，輕信降糖保健品，不戒煙、限酒等，這些1型糖尿病飲食誤區(qū)對(duì)于糖尿病疾病本身的治療影響很大，所以提醒糖尿病患者能夠盡可能避免這些1型糖尿病飲食誤區(qū)的出現(xiàn)。 1、過(guò)度節(jié)食 過(guò)度節(jié)食會(huì)使人體熱量攝入減少，使血糖、尿糖暫時(shí)下降，但營(yíng)養(yǎng)素?cái)z人不足，人體活動(dòng)的能量只能由身體的脂肪分解而供給，其代謝的產(chǎn)物為大量的酮體，會(huì)導(dǎo)致酮癥酸中毒。

15、 2、增飯加藥 不限飲食卻加大藥量的做法，不僅會(huì)增加藥物的毒副作用，而且會(huì)增加胰島B細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致降糖藥失效，對(duì)病情的長(zhǎng)期控制十分不利。,.,29,3、輕信降糖保健品 1型糖尿病飲食誤區(qū)還包括輕信降糖保健品，任何保健品在糖尿病治療中只起到輔助作用，不能代替藥物，服用前，最好先咨詢醫(yī)生。糖尿病患者要切記，控制飲食和合理用藥是治療的關(guān)鍵所在。 4、不必戒煙、限酒 煙草中的尼古丁可引起周圍血管收縮，可增加發(fā)生下肢血管缺血壞死的概率;酒精對(duì)糖尿病患者弊多利少，合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡是糖尿病患者的黃金法則，這也是1型糖尿病飲食誤區(qū)。 5、不把“餐后高血糖”當(dāng)回事 在糖尿病的治療中，在控制空腹血糖的同時(shí)，控制餐