1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（ hemodynamic monitoring）是反映心臟、血管、血液、組織氧供氧耗及器官功能狀態(tài)等方面的重要指標(biāo)。,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分類,1 無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（noninvasive hemodynamic monitoring）：指采用對(duì)機(jī)體沒(méi)有機(jī)械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù)，特點(diǎn)為使用方便、無(wú)創(chuàng)。 2 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（invasive hemodynamic monitoring）：指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，從而直接測(cè)定心血管功能參數(shù)的方法，特點(diǎn)為及時(shí)、準(zhǔn)確。,一、動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè),動(dòng)脈壓（arterial blood pre

2、ssure，BP）是最基本的心血管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。主要反映心排出量和外周血管總阻力（前負(fù)荷），并與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，還間接的放映組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等。正常人的血壓可因性別、年齡、體位、運(yùn)動(dòng)和精神狀態(tài)等而不同。,（一）無(wú)創(chuàng)性測(cè)量法,1)手動(dòng)測(cè)壓法：使用方便。 1、 擺動(dòng)顯示法（oscillatory method）：收縮壓大致為最大擺動(dòng)點(diǎn)，舒張壓在擺動(dòng)不明顯處。 2 、聽(tīng)診法（auscultatory method）：放氣時(shí)首次聽(tīng)到響亮的柯氏音（Korotkoff sound）時(shí)的壓力為收縮壓，音調(diào)變低時(shí)的壓力為舒張壓。 3、 觸診法（palpate me

3、thod）：放氣時(shí)脈搏出現(xiàn)時(shí)的壓力為收縮壓，水沖樣脈搏轉(zhuǎn)為正常脈搏時(shí)的壓力為舒張壓。,2 ）自動(dòng)間斷測(cè)壓法,主要采用振蕩原理（oscillometry）?？啥〞r(shí)測(cè)定并顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓。,（二）有創(chuàng)性測(cè)量法,經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后，通過(guò)電子換能器直接測(cè)定血壓，能反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化。,1 適應(yīng)癥： 1 危重病人、復(fù)雜的大手術(shù)； 2 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)； 3 需低溫或控制性降壓的手術(shù)； 4 嚴(yán)重低血壓或休克病人的手術(shù)； 5 需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣的病人； 6 需用血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的病人； 7 呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。 2 途徑：橈動(dòng)脈：易于穿刺和管理，首選。穿刺前的Allens

4、test：手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常7s為試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選用該橈動(dòng)脈?？蛇x其它動(dòng)脈如：尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈等,3 測(cè)定方法,1 器材與儀器：套管針，測(cè)壓管道系統(tǒng)，沖洗用肝素液，以及壓力監(jiān)測(cè)儀。 2 動(dòng)脈穿刺術(shù)：可在麻醉后或麻醉前在局麻下進(jìn)行。局部消毒后，套管針與皮膚呈30度角，朝動(dòng)脈向心方向進(jìn)針，見(jiàn)血后略進(jìn)少許，退針芯同時(shí)將套管推進(jìn)，如有血涌出，表明已進(jìn)入動(dòng)脈，連接測(cè)壓系統(tǒng)并固定套管。 3 注意：A不同部位的動(dòng)脈壓存在差異；B經(jīng)常用肝素液沖洗管道，以防凝血和堵塞；C測(cè)定儀的零點(diǎn)或換能器的位置應(yīng)于心臟在同一水平。,3 測(cè)定方法,3 注意：A不同部位的動(dòng)脈壓存在差異；B經(jīng)常用肝素液沖洗管道，以

5、防凝血和堵塞；C測(cè)定儀的零點(diǎn)或換能器的位置應(yīng)于心臟在同一水平。 4 并發(fā)癥的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢體缺血或壞死；出血；動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成；感染等。,二、中心靜脈壓測(cè)定,中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。 由四部分組成： 1 右室充盈壓； 2 靜脈內(nèi)壁壓或靜脈內(nèi)血容量； 3 靜脈外壁壓或靜脈收縮壓； 4 靜脈毛細(xì)血管壓。CVP與血容量、靜脈張力、右心功能等有關(guān)。正常值為：510cmH2O。CVP監(jiān)測(cè)是有創(chuàng)的。,（一）適應(yīng)癥：1 嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人；2 各類大、中手術(shù)

6、，尤其是心血管、腦和腹部大手術(shù)；3 需長(zhǎng)期輸液或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人；4 需大量、快速輸血、補(bǔ)液 的病人。 （二）途徑：右頸內(nèi)靜脈，首選。此外，左頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈及股靜脈等也可選用。,（三）方法,1 器材與裝置：CVP穿刺包包括套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管等。以及監(jiān)測(cè)裝置或儀器。 2 穿刺置管方法：頸內(nèi)靜脈穿刺分前、中、后路。 3 注意： 1 確定導(dǎo)管位置正確； 2 正確調(diào)節(jié)零點(diǎn)； 3 確保管道暢通、無(wú)空氣； 4 嚴(yán)格無(wú)菌操作； 5 注意體位與局部解剖的關(guān)系。,（四）并發(fā)癥的防治,主要有：感染；出血或血腫；氣胸、氣栓、靜脈撕裂、心包填塞、神經(jīng)損傷等。,三、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

7、,利用漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）能迅速進(jìn)行各種血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。其中，在肺動(dòng)脈主干測(cè)得的壓力為肺動(dòng)脈壓（pulmonary arterial pressure, PAP），在肺小動(dòng)脈嵌入部位所測(cè)壓力為肺小動(dòng)脈嵌壓（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）；或肺毛細(xì)血管嵌入壓（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）。 這些都是反映左心前負(fù)荷、右心后負(fù)荷的重要指標(biāo)。PAP的正常值為：1520/612（917）mmHg，PCWP為：512mmHg。,（一）適應(yīng)癥： 1、ARDS患者的診治、療效及預(yù)后的判斷； 2

8、、各種心臟手術(shù)及心、肺、肝移植病人的監(jiān)測(cè)； 3、指導(dǎo)休克的擴(kuò)容治療； 4、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)血管活性藥治療的效果； 5、AMI時(shí)的監(jiān)測(cè)； 6、區(qū)別心源性或非心源性肺水腫。,（二）監(jiān)測(cè)方法,1 器材與儀器：四腔Swan-Ganz導(dǎo)管及穿刺用具。監(jiān)測(cè)儀器（含CVP、PCWP、MAP壓力監(jiān)測(cè)、CO監(jiān)測(cè)等）。 2 穿刺與置管： 1 途徑：與CVP相同。 2 置管：漂浮導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管鞘插入，從外周沿腔靜脈進(jìn)入右房，將氣囊充氣后送入右室、肺動(dòng)脈、肺小動(dòng)脈，出現(xiàn)PCWP波形后停止，氣囊放氣后固定導(dǎo)管。,3 并發(fā)癥的防治：,主要有：心律失常；氣囊破裂；肺動(dòng)脈撕裂和出血；感染；肺栓塞；導(dǎo)管打結(jié)等。,四、心排出量監(jiān)測(cè),心排血

9、量（cardiac output, CO）是指心室每分鐘排出的總血量，正常時(shí)左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指標(biāo)，主要受心肌收縮性、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率等因素影響。此外，通過(guò)CO可以計(jì)算出多種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：,心排出量監(jiān)測(cè),1 CO=SVHR；正常值：48L/min 2 心臟指數(shù)(cardiac index)CI=CO/BSA；正常值 2.84.2L/min/m2 3 每搏量(stroke Volume)SV=CO/HR1000； 正常值：50110ml/beat 4 每搏指數(shù)(stroke index)SI=SV/BSA；正常值：3065ml/beat/m2 5 每搏功（stro

10、ke work）SW=(MAPPCWP) SV0.136；正常值：119gm,CO測(cè)定方法,1 溫度稀釋法：通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管向右房注射一定量的冷生理鹽水，其隨血液的流動(dòng)而被稀釋并吸收血液的熱量，溫度逐漸升高到與血液一致。這一溫度稀釋過(guò)程由導(dǎo)管前端的熱敏電阻感應(yīng)，經(jīng)監(jiān)測(cè)儀記錄可得到溫度-時(shí)間稀釋曲線，然后計(jì)算并顯示結(jié)果。 2 連續(xù)測(cè)定法（continuous cardiac output, CCO）：原理同上。只是Swan-Ganz導(dǎo)管右心段有自動(dòng)加溫系統(tǒng)，間斷性使血溫升高。 3 心阻抗血流圖(impedance cardiogram, ICG)：無(wú)創(chuàng)。 4 多普勒測(cè)定法：,五、經(jīng)食道

11、彩色超聲心動(dòng)圖,利用經(jīng)食道彩色超聲心動(dòng)圖，是將超聲探頭插入食道，采用食道二維超聲心動(dòng)圖、脈沖多普勒血流計(jì)，結(jié)合ECG對(duì)心臟及大血管進(jìn)行連續(xù)、無(wú)創(chuàng)檢查的方法?？蓪?duì)心臟舒縮功能、心壁運(yùn)動(dòng)情況、瓣膜活動(dòng)、瓣口大小、血流速度與方向、有無(wú)栓子、心肌缺血等進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)。是近年來(lái)發(fā)展很快，應(yīng)用漸趨廣泛的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段。其優(yōu)點(diǎn)為：成像更清晰；測(cè)量更準(zhǔn)確；連續(xù)而無(wú)創(chuàng)；影響因素較少。,六、周?chē)h(huán)監(jiān)測(cè),周?chē)h(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)。除了BP、SVR是周?chē)h(huán)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)外，臨床上常采用一些間接而簡(jiǎn)便的指標(biāo)。 1 毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常為：23s。 2 體溫：正常時(shí)中心溫度與外周溫度差3C，表明周?chē)h(huán)

12、監(jiān)測(cè)不良。 3 尿量：正常時(shí)不應(yīng)少于1ml/min。少尿或無(wú)尿常是組織灌注不良的表現(xiàn)。,七、循環(huán)功能的判斷,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要目的就是循環(huán)系統(tǒng)功能進(jìn)行判斷 1 低血容量的判斷：BP、CVP、PCWP三項(xiàng)指標(biāo)均低于正常水平。,2 心泵功能的判斷,心泵功能主要取決于心肌收縮性、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率等因素。反映前負(fù)荷的指標(biāo)左室舒張末容積（LVEDV）、左室舒張末壓力（LVEDP）、PCWP、CVP超過(guò)正常值越多，表明前負(fù)荷越大，新功能就越差。反映后負(fù)荷的指標(biāo)SVR（左心）、PVR（右心）均與CO成反比關(guān)系。反映心肌收縮性的指標(biāo)CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、EF（正常值：55%）數(shù)值越大，表明心肌收縮性越好。,3 心肌養(yǎng)供需的判斷,心肌的氧供需平衡是維持心臟功能正常的重要因素。臨床上常采用間接性指標(biāo)來(lái)判斷。 1 心律與收縮壓的乘積（RPP）=HRSBP ；正常時(shí)1，如1，提示心內(nèi)膜下心肌缺血。,4 冠狀動(dòng)脈灌注壓(CCP)=DBPPCWP，反映心肌氧供情況,6 左室每搏功指數(shù)（left ventricular stroke work index）、LVSWI=1.36(MAPPCWP)SI/100； 正常值：4560gm/m2 7 右室每搏功指數(shù)（right ventricular str