1、心包疾病,黃石市中心醫(yī)院心內(nèi)科 李振龍,1,掌握：心包疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn) 熟悉：心包疾病的病因、縮窄性心包炎的定義 了解：心包疾病的病理及發(fā)生機(jī)制,講授目的和要求,2,心包疾病是一種臨床常見病，占心內(nèi)科住院患者的1.5-6 定義：臟層和壁層心包膜的炎性病變 發(fā)生狀況：心包本身的炎癥 全身疾病的一部分 局部鄰近組織的炎癥蔓延或損傷所致 臨床分型：急性 6周內(nèi) 亞急性 半年內(nèi) 慢性 超過半年,概 述,3,病 因,1、感染：細(xì)菌、病毒、真菌、霉菌、寄生蟲、立克次體。2、腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性 3、自身免疫性： 風(fēng)濕熱 膠原組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心臟損傷后、,4

2、,4、 內(nèi)分泌、代謝：尿毒癥、粘液性水腫 5、鄰近器官疾?。杭毙孕墓?、胸膜炎 6、病因不明：非特異性 7、先天性異常：心包缺損、囊腫、 8、其他：外傷、放射、肼笨達(dá)嗪等 我國(guó)以結(jié)核性心包炎最常見，國(guó)外以非特異性心包炎為多,5,一、急性心包炎,6,急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥 病因大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以非特異性、結(jié)核性、風(fēng)濕性、以及心肌梗塞、尿毒癥和腫瘤等引起者較為多見 近年來，由于抗生素等藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌性和風(fēng)濕性己明顯減少，而急性非特異性心包炎漸趨增多,概 述,7,正常心包內(nèi)有50ml液體 心包炎可分為纖維蛋白性及漿液纖維蛋白性兩個(gè)階段 心包炎初期，壁層和臟層心包有充血、

3、腫脹及有纖維蛋白、白細(xì)胞和若干內(nèi)皮細(xì)胞滲出，稠厚的滲出物可局限于心包一處或布滿整個(gè)心臟的表面，使心包膜變粗糙。如滲出物增多，形成漿液纖維蛋白性滲出液。滲液量可由100m1至23升不等，心外膜下的心肌常有炎性變化,病理解剖,8,痊愈時(shí)，滲液可在23周或更短的時(shí)間內(nèi)重吸收，但也有滲出液殘留數(shù)日或數(shù)年之久，如結(jié)核性心包炎。心包炎癥消散后，可遺留有不同程度的粘連，有的兩層心包有明顯增厚及粘連使心包腔完全封閉，形成堅(jiān)厚的疤痕、壓縮心臟及大血管根部，影響心臟舒張，成為慢性縮窄性心包炎,9,心包腔內(nèi)滲液量不多時(shí)，不至影響心臟功能。大量滲液或滲 液量雖不太多，如僅200300m1，但產(chǎn)生甚速時(shí)，也可引起心 包

4、腔內(nèi)壓力明顯升高，使左、右心室受壓，心室舒張及充盈受到 限制，出現(xiàn)靜脈回流受阻，靜脈壓升高和心室充盈不足，心縮排 血量減少以及動(dòng)脈血壓下降等征象，稱為心包填塞。慢性心包填 塞者，靜脈淤血表現(xiàn)較為突出，而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為 動(dòng)脈壓下降甚至休克。,病理生理,10,一、癥狀 1、全身癥狀：發(fā)熱、畏寒、多汗、困乏、食欲不振、干咳、嘶啞、吞咽困難呃逆等 2、呼吸困難： 原因：心包積液壓迫癥狀 機(jī)理：肺淤血、肺或支氣管受壓,臨床表現(xiàn),11,3、心前區(qū)疼痛 時(shí)間：纖維蛋白性炎癥階段； 部位：心前區(qū)或胸骨后； 放射痛：左肩、左臂、左肩胛區(qū)或上腹部； 性質(zhì)：尖銳劇痛或沉重的悶痛、隨呼吸、咳嗽、吞咽、體位

5、改變而加重。 原因：臟層心包膜無(wú)痛覺神經(jīng)，只有在左側(cè)第五、六肋間水平面以下的壁層心包膜有痛覺纖維，所以當(dāng)心包炎累及該部或并有膈胸膜炎時(shí)方出現(xiàn)疼痛； 特點(diǎn)：急性非特異性心包炎常伴胸膜炎，疼痛劇烈。結(jié)核性及尿毒癥性心包炎時(shí)，疼痛較輕。,12,二、體征 1. 心包摩擦音 特點(diǎn)：抓刮樣、粗糙的高頻音，較心音長(zhǎng)，但較雜音短 部位：心前區(qū)、胸骨左緣第三、四肋間隙最顯著；前俯坐位易聽到 時(shí)相：3相性，分別為心房收縮、心室收縮和心室舒張?jiān)缙诮M成 原因：兩層心包膜因發(fā)炎表面粗糙并有纖維蛋白滲出，心臟搏動(dòng)時(shí)、互相摩擦而產(chǎn)生 時(shí)間：通常持續(xù)時(shí)間短暫，它可存在數(shù)小時(shí)、數(shù)天，少數(shù)可達(dá)數(shù)周，當(dāng)心包積液增多，使兩層心包分開

6、時(shí)，摩擦音可減弱甚至消失,13,2、心包積液 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈絕對(duì)濁音 心尖搏動(dòng)減弱，或消失 心音低、遙遠(yuǎn) Ewart征（）：左肩胛角下扣濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音 Rotch征（）：胸骨右緣第3-6肋間扣實(shí)音 頸靜脈努張，肝腫大、下肢浮腫腹水等,14,3、心臟壓塞征 頸靜脈怒張： 靜脈壓顯著升高 血壓下降：收縮壓下降、舒張壓不變，脈壓減小，出現(xiàn)休克征象 奇脈：吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，呼氣時(shí)脈搏增強(qiáng)或重現(xiàn)。主要是由于呼氣期收縮壓較吸氣期高出1.33Kpa （10 mmHg)以上造成 Kussmaul征：慢性心包填塞時(shí)，靜脈淤血明顯，頸靜脈怒張， 但搏動(dòng)不顯著，且在吸氣期更明顯 肝頸靜脈回

7、流征：陽(yáng)性 肝臟腫大：伴壓痛 腹水、下肢浮腫,15,4、急性大量心包積液征： 主要發(fā)生在外傷、心臟破裂、冠脈斷裂或損傷時(shí) 出現(xiàn)BECK三聯(lián)征：血壓下降或休克、頸靜脈顯著怒張、心音低弱或遙遠(yuǎn),16,一、化驗(yàn)檢查 感染性性心包炎者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性 粒細(xì)胞明顯增高。ESR加快 二、X線檢查 成人心包積液大于250ml時(shí)，心臟陰影才 出現(xiàn)普遍性的向兩側(cè)擴(kuò)大 當(dāng)超過1000m1時(shí)，心影明顯擴(kuò)張，外形 呈三角形或燒瓶狀，各心緣弓的正常界限消 失，透視可見心臟搏動(dòng)減弱或消失 肺野清晰,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,17,三、心電圖檢查 由于炎癥常波及心外膜下心肌，而出現(xiàn)廣泛的心肌損傷型心 電圖改變： 1、除AVR導(dǎo)聯(lián)

8、外,各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍出現(xiàn)弓背向下抬高，經(jīng)數(shù)日 至數(shù)周后恢復(fù) 2、T波低平或倒置，持續(xù)數(shù)周或數(shù)日，心包炎消失后可恢復(fù) 3、肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓 4、“電交替”現(xiàn)象：大量心包積液時(shí)可出現(xiàn)，多與心臟懸 浮在心包腔中致機(jī)械活動(dòng)加大有關(guān) 5、竇性心動(dòng)過速 6、無(wú)病理性Q波,18,心包積液,急性心梗,電交替,19,四、超聲心動(dòng)圖檢查 當(dāng)心包積液量超過50m1時(shí)，M型超聲心 動(dòng)圖即顯示在心室收縮時(shí)左心室后壁與后 心包壁層間有液性暗區(qū)；如該暗區(qū)在舒張 期亦可見，表現(xiàn)積液量在400500m1 二維超聲心動(dòng)圖，在心包內(nèi)有中等積 液量時(shí)，可見液性暗區(qū)較均勻地分布在心 臟外周 優(yōu)點(diǎn)：迅速可靠，簡(jiǎn)單易行，無(wú)創(chuàng)傷 性，

9、可在床旁反復(fù)進(jìn)行,20,五、心包穿刺 1、證實(shí)心包積液的存在 明確病因：查細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞、進(jìn)行細(xì)胞分類 2、治療作用：解除心臟壓塞、注入藥物 六、心包活檢：主要用于病因不明心包炎的鑒別,21,一、確定有無(wú)心包炎 急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包磨擦音即可成立診斷 滲出性心包炎則根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖檢查一般不難作出診斷，尤其在普遍應(yīng)用超聲心動(dòng)圖后，對(duì)診斷心包積液有極高的準(zhǔn)確性,診斷及鑒別診斷,22,二、病因診斷 不同病因的心包炎，其臨床表現(xiàn)和治療方法不同，因此在 心包炎的診斷確定后，應(yīng)進(jìn)一步確定其病因 心包炎的病因類型 1、急性非特異性心包炎 病因不明，感染

10、后的過敏反應(yīng)可能為病因； 發(fā)病急，有心前區(qū)疼，刀割樣，伴發(fā)熱、呼吸困難等；可聽 到心包摩擦音，心包積液一般為小到中等量?？勺杂?，但易復(fù)發(fā)， 皮質(zhì)類固醇激素治療效果好,23,2、結(jié)核性心包炎 有結(jié)核原發(fā)病灶，并出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、無(wú)力和心包積液征， 很少有心包摩擦音，心包滲液為中到大量，呈漿液纖維蛋白性或 血性，抗癆治療有效 3、腫瘤性心包炎 原發(fā)性主要為間皮瘤，轉(zhuǎn)移性多見；轉(zhuǎn)移主要來自支氣管和 乳房的腫瘤，主要是心包摩擦音和積液的體征，心包液為血性， 可查到腫瘤細(xì)胞,24,4、化膿性心包炎 致病菌為葡萄球菌、革蘭式陰性桿菌、肺炎球菌。大部分有 原發(fā)的感染灶；心包積液開始為漿液纖維蛋白性，后期為膿性

11、， 出現(xiàn)高燒、毒血癥?？股刂委熡行?。 5、心臟損傷后綜合征 發(fā)生在心臟手術(shù)、心梗、心臟創(chuàng)傷后2周或數(shù)月，反復(fù)發(fā)作， 每次14周，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，有急性心包炎、胸膜炎和肺炎的 征象，常伴有肌疼，關(guān)節(jié)痛，WBC增加、ESR加快。性質(zhì)為纖維蛋 白性滲出液，病因?yàn)閯?chuàng)傷后的自身免疫性反應(yīng)造成，皮質(zhì)類固醇 激素治療效果好,25,4種心包炎的特征,26,治療原則為：治療原發(fā)病，改善癥狀，解除循環(huán)障礙 一、一般治療 急性期臥床休息 呼吸困難者取半臥位，吸氧 胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑，必要時(shí)可使用可待因或杜冷丁 加強(qiáng)支持療法,治 療,27,二、病因治療 風(fēng)濕性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎， 結(jié)

12、核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發(fā)展為縮窄性心包 炎，故應(yīng)早期診斷及時(shí)治療，防止發(fā)展 結(jié)核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎 相同，也可加用強(qiáng)的松每日1530mg，以促進(jìn)滲液吸收及減少粘連 風(fēng)濕性者應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療 非特異性心包炎，一般對(duì)癥治療，癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì) 激素治療,28,化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過程中應(yīng)反復(fù)抽膿，或通過套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流，必要時(shí)還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應(yīng)盡早施行心包腔切開引流術(shù)，及時(shí)控制感染，防止發(fā)展為縮窄性心包炎 尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強(qiáng)透析療法或腹膜透析改善尿毒癥，同時(shí)可服用消炎痛255

13、0mg，每日23次 放射損傷性心包炎可給予強(qiáng)的松10mg口服，每日34次，停藥前應(yīng)逐漸減量，以防復(fù)發(fā),29,三、解除心包填塞 大量滲液或有心包填塞癥狀者，可施行心包穿刺術(shù)抽液減壓。 穿刺前應(yīng)先作超聲波檢查，了解進(jìn)針途徑及刺入心包處的積 液液層厚度,30,穿刺部位有： 、常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)約12厘米處，(或在尖搏動(dòng)以外12cm處進(jìn)針)穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進(jìn)，指向脊柱，病人取坐 、或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向后，緊貼胸骨后推進(jìn)，病人取半坐位 、對(duì)疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于左背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺,31,為避免刺入心

14、肌，穿刺時(shí)可將心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監(jiān)測(cè)下穿刺。如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴(yán)密檢查絕緣是否可靠，以免病人觸電 另有使用“有孔超聲探頭”，穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入，在超聲波監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺，可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動(dòng)情況，使用完全可靠。,32,33,二、亞急性滲液縮窄性心包炎,34,亞急性滲液縮窄性心包炎是指心包臟層縮窄同時(shí)伴有多量心包滲液的一種特殊類型病變 由結(jié)核、反復(fù)發(fā)作的非特異性心包炎、外傷、放射、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、尿毒癥、硬皮病等引起。 部分原因不明,病因,35,兼有心包填塞和縮窄的表現(xiàn)。奇脈較縮窄性心包炎為多見。 X線示心影明顯擴(kuò)大，很少

15、見到心包鈣化影。 心包內(nèi)注射氣體后造影見有心包壁層增厚，心影正?；蚩s小 心電圖示QRS波低電壓，T波低平或倒置。,臨床表現(xiàn),36,心包穿刺放液后，中心靜脈壓及右心房壓仍保持在原有水平 常于一年內(nèi)進(jìn)展為縮窄性心包炎 用激素和心包穿刺治療雖能取得暫時(shí)療效，但不能防止其發(fā)展為縮窄性心包炎，故治療主要依靠心包剝離術(shù),治 療,37,三、慢性縮窄性心包炎,38,縮窄性心包炎為心包炎癥后心臟被堅(jiān)厚、僵硬、纖維化的心 包所包圍，影響心室正常充盈，回心血管減少，引起心排血量降 低和靜脈壓增高等一系列循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約占心臟 病總數(shù)的1.6% 部分由結(jié)核性、化膿性和非特異性心包炎引起，也見于心包 后或類

16、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人 許多縮窄性心包炎病人雖經(jīng)心包病檢也不能確定其病因 心包腫瘤和放射治療也偶可引起本病,病 因,39,縮窄性心包炎中，心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化，可厚達(dá)0.5cm，心包腔閉塞成為一個(gè)纖維疤痕組織的外殼，緊緊包住和壓迫整個(gè)心臟和大血管出口處。有時(shí)病變?cè)谀骋徊课惶貏e嚴(yán)重，如房室溝、上腔靜脈入口或與胸壁、橫膈發(fā)生廣泛粘連。 有些病人的心包組織中可找到結(jié)核性或化膿性感染后，肉穿組織、堅(jiān)硬、增厚和縮窄的心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室在舒張期的擴(kuò)張，進(jìn)入心室的血液減少，因而心排血量低下。心排血量減少又可導(dǎo)致腎臟對(duì)鹽和水的潴留，使血容量增加,病理及病理生理,40,癥狀 起病隱匿，常于急

17、性心包炎后數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄 不同程度的呼吸困難、咳嗽、腹部膨脹、納差、肝區(qū)脹痛、乏力、頭暈、體重減輕等 體征 1、體循環(huán)淤血：縮窄的心包使舒張期血液回流入心臟時(shí)發(fā)生困難，出現(xiàn)靜脈壓升高，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝臟腫大、腹水、胸水、下肢水腫等,臨床表現(xiàn),41,2、心臟體征： 心尖搏動(dòng)不易觸及 心濁音界正?；蜉p度增大 第一心音減低，有時(shí)可聞“心包叩擊音” “心包叩擊音”：在胸骨左緣第三、四肋間聽到一舒張?jiān)缙陬~外音，響度變化大，有時(shí)呈拍擊性。主要由于心室被壓不能充分舒張，心房血液在心室舒張?jiān)缙谘杆龠M(jìn)入心室，而后突然停止所引起的振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音,42,X線：心影大小正常，呈三角形，左右心緣變直，可見鈣化現(xiàn)象 ECG：QRS波群低電壓、T波低平或倒置 UCG：心包增厚，心室容量變小，運(yùn)動(dòng)減弱 右心導(dǎo)管：RA、 RV、 PCWP升高,檢 查,43,根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查容易作出診斷 鑒別診斷 充血性心力衰竭、限制型心肌病，B超和心內(nèi)膜活檢可區(qū)別,診 斷,44,縮窄性心包炎病程一般呈進(jìn)行性，預(yù)后不良，多在數(shù)月或1