1、.,意識障礙原因待查,綏化市第一醫(yī)院兒科 侯秀剛 2018.03.23,.,病例主訴,患兒，女，13歲 主訴：惡心、嘔吐4小時,譫語1小 時。,.,知識點：意識障礙,意識障礙：是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。根據(jù)程度不同其表現(xiàn)也不一樣，具體如下： 1.嗜睡：是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和作出各種反應(yīng)，但當刺激去除后很快又再入睡。 2.意識模糊：是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒樱珜r間、地點、認物的定向能力發(fā)生障礙。 3.昏睡：是接近于人事不省的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)、不易喚醒。

2、雖在強烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動患者身體）可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。,.,3.譫妄是一種以興奮性增高為主的急性高級神經(jīng)中樞活動失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識模糊、定向力障礙，伴錯覺、幻覺、躁動不安、譫語。譫妄常見于急性感染的高熱期，也可見于某些中毒（急性酒精中毒）、代謝障礙（肝性腦病）等。 4.昏迷：是嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。 （1）輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。 （2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無

3、反應(yīng)，對于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。 （3）深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。,.,問題1：兒童意識障礙應(yīng)考慮哪些疾?。?青春期年長兒,急性起病,出現(xiàn)惡心、嘔吐及譫語,主要考以下幾類疾病:消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急性中毒等。因此進一步詢問病史應(yīng)圍繞上述幾方面。,.,問題2：詢問病史應(yīng)圍繞哪些方面進行？,1.是否伴有發(fā)熱,初步判斷為感染性或非感染性疾病。 2.嘔吐特點 如顱內(nèi)壓增高多為噴射性嘔吐,伴有惡心或無惡心，急性胃腸炎嘔吐頻繁伴惡心,吐后感腹部輕松適。 3.有無腹瀉、不潔飲食的病史,周圍有無同時發(fā)病者,鑒別消化系統(tǒng)疾

4、病如胃腸炎、中毒性痢疾及食物中毒等。 4.有無毒物或藥物接觸史,了解患兒近日學習生活情況和情緒狀況,用于鑒別誤服或自服某些毒物或急性藥物中毒。 5.有無抽搐、皮疹,冬季發(fā)病,須警惕流行性腦脊髓膜炎。 6.有無外傷史,既往有無頭痛、嘔吐,視物不清,以排除顱內(nèi)出血和占位性病變。,.,病史詢問結(jié)果,患兒于入院前4小時無明顯誘因出現(xiàn)惡心、非噴射性嘔吐2次,嘔吐物為所進食物，無膽汁及咖啡樣物質(zhì);伴頭痛,視物模糊,臍周陣發(fā)性疼痛,排稀糊便1次,無黏液膿血，便后腹痛無緩解。入院前1小時,患兒意識不清,譫語,答非所問；發(fā)病后汗多,流涎,喉中有痰，；無發(fā)熱、抽搐、咳喘、皮疹。曾送往當?shù)蒯t(yī)院,查血常規(guī)后未處理即轉(zhuǎn)

5、我院。 既往身體健康,智力和體力發(fā)育與正常同齡兒童無差異,否認頭顱，外傷史；按時預防接種,無抽搐,反復頭痛、嘔吐等病史?，F(xiàn)上初中一年級,近期考試成績不滿意,家長嗔怪后情緒欠佳。家中存放有農(nóng)藥(樂果),是否服用不詳。否認飲食不當或不潔飲食,且進食者無類似發(fā)病。,.,問題3：如何根據(jù)本例病史資料，進行初步判斷？,1.青春期兒童,無明顯誘因突然出現(xiàn)嘔吐、頭痛、意識障礙、多汗、流涎,且近期有情不穩(wěn)定誘因和表現(xiàn),家中存放有農(nóng)藥,故應(yīng)首先考慮急性中毒，特別是有機磷中毒。 2.患兒無發(fā)熱、皮疹，不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；否認外傷史，既往史無特殊,不支持顱內(nèi)出血和癲癇,需進一步檢查排除。 3.有消化道癥狀和意識

6、障礙，須考慮中毒性菌痢或食物中毒等，但患兒無發(fā)熱和不潔飲食史,腹瀉不明顯,不太支持。,.,知識點：有機磷中毒的機制和表現(xiàn),當有機磷進入人體后,以其磷酰基與膽堿酯酶的活性部分緊密結(jié)合,形成磷?；憠A酯酶而喪失分解乙酰膽堿的能力,以致體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積,與相應(yīng)受體結(jié)合,表現(xiàn)一系列狀和體征： (1)毒覃堿樣癥狀;膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維的毒覃堿受體興奮,導致空腔臟器收縮和腺體分亢進,出現(xiàn)瞳孔縮小、流淚、流涎、出汗、支氣管分泌物增多、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿失禁等。 (2)煙堿樣癥狀:神經(jīng)肌肉接頭煙堿型受體興奮,出現(xiàn)肌肉纖維震顫或抽搐(痙攣)，重度中毒或中毒晚期,轉(zhuǎn)為肌力減弱或肌麻痹,甚至呼吸肌麻痹;自主神經(jīng)

7、節(jié)、節(jié)前纖維和腎上質(zhì)興奮,早期可致心率增快、血壓升高,晚期則因血管麻痹發(fā)生循環(huán)衰竭。 (3)中樞神經(jīng)系統(tǒng);細胞突觸間膽堿能受體興奮,N-甲基-D-天冬氨酸受體參與,增加乙酰膽堿濃度,共同導中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮(煩躁不安、譫語、抽搐)后抑制(昏迷、呼吸中樞麻痹)的表現(xiàn)。,.,問題4：病史采集結(jié)束后，下一步查體應(yīng)重點關(guān)注哪些方面？,意識水平和生命體征判斷； 神經(jīng)系統(tǒng)體征(瞳孔大小及對光反射,有無頸抵抗,四肢肌張力是否正常,有無病理征及肌肉震顫等)； 皮膚、呼吸系統(tǒng)及腹部體征。 幫助明確是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,有無感染灶,有無某些急性中毒的特征性表現(xiàn)。,.,急診查體結(jié)果,體溫37.1,呼吸34次/分

8、,脈博128次/分,血壓125/80mmHg,體重32kg.營養(yǎng)發(fā)育中等,神志不清,言語含混不清,答非所問,無皮疹及瘀點,瘀斑，汗多,呼吸稍促，有大蒜臭味,流涎；頭顱無畸形及外傷,雙側(cè)瞳孔對稱,針尖大小,直徑1mm,對光反射未引出,無口唇發(fā)紺及鼻翼扇動,咽部無充血,頸軟，無抵抗，胸廓對稱,無三凹征,雙肺呼吸音粗,可聞及痰鳴音；心音有力,律齊,各膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟,肝牌不大,無壓痛和反跳痛；四肢肌張力正常,肢體肌肉可見細小震顫,膝腱反射及跟反射可引出,雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征陰性。,.,急診檢查結(jié)果,外院血常規(guī):WBC9.6x109/L,N0.724,L0.223,RBC、PLT、Hb正常

9、。 急診CRP8mg/L 急診微量動脈血氣:pH7.364,PaCO242mmHg,PaO287mmhg,HCO3-21.6 mmol/L,BE-1.3mmol/L, Sa0295% 急診血生化:Na137 mmol/L,K3.5 mmol/l,Ca1.15 mmol/L,.,問題5：如何通過查體對疾病進行初 步判斷?,1.患兒有神志改變。但無皮疹,神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征和病理征均陰性,血象及CRP基本正常,不支持顱內(nèi)感染和出血。 2.患兒有神志改變，瞳孔針尖大小,呼出氣有蒜臭味,分泌物增加(流涎、汗多,喉中痰鳴.雙肺粗濕羅音)，肌肉震顫,應(yīng)高度警惕有機磷中毒。,.,知識點：有機磷中毒診斷標準

10、,1.確切的有機農(nóng)藥接觸史,胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物、皮膚、衣物等有特的有機磷大蒜氣味也是重要的診斷依據(jù)。 2.典型的癥狀與體征,主要為:早期流涎、流淚、出汗多、瞳孔縮小,繼而肌肉(纖維性或束性)震顫、血壓升高,以及肺水腫,有重要的診斷意義。 3.全血膽堿酯酶活力下降至70%以下。 4.毒物鑒定有助于確診。,.,問題6：入院后需要進行哪些處置？,入院后子插胃管,生理鹽水洗。留取胃內(nèi)容物標本送檢,胃內(nèi)注入活性碳片,補液維持水電解質(zhì)平衡,吸氧,清理呼吸道保持氣道通物; 同時盡快完善各項相關(guān)化驗檢查協(xié)助診斷; 囑患兒家長了解家中貯存的農(nóng)藥有無少,并進一步追問患兒是否服用有機磷農(nóng)藥。,.,知識點：有機磷

11、中毒洗胃原則,1.只要有機磷中毒癥狀存在,未曾行洗胃,即使時間超過12小時,均應(yīng)底洗胃。重癥慮者應(yīng)保留胃管2-5天,問斷洗胃,以徹底清除毒物,防止“反跳”。 2.可用溫清水、生理鹽水或1%-2% NAHCO3溶液(敵百蟲禁用 NAHCO3溶液)反復洗胃。 3.洗胃必須徹底,直至流出的液體清亮為止。插入胃管后先將胃內(nèi)容物抽盡,再注入洗胃液,宜注意“先出后入,出入相當”的原則。 4.昏迷患者更應(yīng)徹底洗胃,同時要穩(wěn)定生命體征,必要時可先行氣管插管再洗胃,在洗胃同時應(yīng)用特效解毒劑肌肉注射或靜脈滴注。 5.洗胃后注入活性碳吸附物,可給硫酸鈉或20%甘露醇注入胃內(nèi)導瀉。,.,問題7：入院后還需進行哪些檢查

12、？,1.便常規(guī) 進一步除外急性胃腸炎或細菌性痢疾。 2.胸部X線檢查 除外肺部感染 3.取胃內(nèi)容物及血、尿送毒物篩查 明確是否系急性中毒及毒物性質(zhì)。 4.血膽堿酯酶活性測定 進一步明確是否為有機磷中毒及程度。 5血氣、生化、凝血功能、心肌酶 了解機體內(nèi)環(huán)境和重要臟器及系統(tǒng)功能,.,檢查結(jié)果,1.便常規(guī) 正常 2.胸片 雙肺紋理粗多,未見片影 3.胃內(nèi)容物及血、尿毒物篩查 均查到有機磷成分。 4.血膽堿酯酶活性測定 血膽堿酯酶活性為正常人的42% 5.血氣、生化、凝血功能、心肌酶 基本正常,.,知識點：有機磷農(nóng)藥中分級標準,根據(jù)癥狀輕重和血液膽堿酯酶活力降低的程度,臨床將有機磷農(nóng)藥中毒分為三級：

13、 (1)輕度中毒:表現(xiàn)為輕度毒覃堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀、神志清醒,能自己行走;全血膽堿酯酶活力降至50%-70%。 (2)中度中毒:出現(xiàn)肌束震顫、血壓升高等煙堿樣癥狀;膽堿酯酶活力在30%-50%。 (3)重度中毒:除上述表現(xiàn)外,出現(xiàn)肺水腫、昏迷、休克、抽搐、腦水腫、呼吸衰竭、心力 衰竭等任何一種表現(xiàn)時;膽堿酵活力降至30%以下。,.,問題8：如何根據(jù)上述提供的病例資料綜合判斷？,毒物篩查及血膽堿酯酶活性測定證實為有機磷中毒(中度)。 便常規(guī)結(jié)果正常可除外細菌性痢疾、急性胃腸炎等。 根據(jù)病史，查體和實驗室檢測結(jié)果,除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 臨床診斷：有機磷中毒（中度）,.,問題9：有機磷農(nóng)藥中

14、毒治療原則是什么?,1.迅速清除毒物:用水沖洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。如是經(jīng)消化道吸收中毒,應(yīng)予以洗胃和導瀉; 2.解毒藥的使用：阿托品與膽堿酯酶復能劑聯(lián)合應(yīng)用; 3.血液凈化:用于重度有機磷中毒患者,可選用血液灌流加血液透析。宜早期、反復應(yīng)用,以清除血液和蓄積于組織中的有機磷，提高治愈率； 4.對癥治療:有機磷中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。此外休克、急性腦水腫、心肌損害及心博驟停等亦是重要死因。因此維持正常呼吸功能是治療的關(guān)健,注意保持呼吸道通暢,必要時應(yīng)用人工呼吸機機械通氣;休克用血管活性藥物，腦水腫應(yīng)用脫水劑等，根據(jù)病情及時應(yīng)用抗心律失常藥物等。,.,知識點:阿托品使

15、用原則,1.據(jù)病情靈活掌握,須早期、足量和反復、持續(xù)用藥,直至“阿托品化”為止。以后根據(jù)病情決定用量和間隔時間; 2.判斷阿托品化必須全面分析,不可只根據(jù)1、2個指標進行判斷; 3.阿托品不能復活膽堿酯酶,對煙堿樣癥狀無效,故中到重度中毒時,應(yīng)與復能劑聯(lián)用。阿托品與復能劑合用時,劑量應(yīng)適當減小;,.,4.阿托品減量或停藥不能過快,口服中毒者,腸道可能有殘留的毒物繼續(xù)不斷吸收,故在病情緩解后,若減量或停藥過快,病情可能反復,甚至發(fā)生致命性的肺水腫和呼吸衰竭,一般達阿托品化后,仍需維持用藥1-3天,以后逐漸減少劑量及延長給藥間隔時間,待中毒癥狀消失,瞳孔大小正常,不再縮小,可觀察停藥,觀察12小時

16、病情無反復時,方可完全停藥,停藥后仍需繼續(xù)觀察,若有復發(fā)征象,立即恢復用藥; 5.警惕阿托品中毒,出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn),立即停用阿托品,并用毛果蕓香堿.,.,知識點：阿托品化指標,瞳孔較前擴大、不再縮小、顏面潮紅、皮膚干燥、口干、心率加快、肺部啰音顯著減少或消失、輕度躁動不安、中毒癥狀好轉(zhuǎn)等。,.,知識點：阿托品過量,1.皮膚干燥明顯，部分患者口唇出現(xiàn)明顯裂痕。 2.體溫進一步升高，常超過39，甚至出現(xiàn)超高熱。 3.瞳孔進一步擴大。 4.心率進一步加快，或出現(xiàn)心律失常，兒童則為房性心律紊亂。有些患者發(fā)生心動過速甚至室顫。 5.意識障礙，多表現(xiàn)為譫妄，煩躁不安等。 6.部分患者出現(xiàn)肌張力增高、病理

17、征陽性、頸抵抗、腦膜刺激征陽性等。,.,知識點：阿托品中毒,1.入院時神志清楚， 應(yīng)用大劑量阿托品后曾出現(xiàn)過譫妄、躁動，以后漸轉(zhuǎn)入昏睡直至昏迷者。 2.經(jīng)大劑量應(yīng)用阿托品后出現(xiàn)高熱， 體溫在39以上，心悸，心率180次/min以上者。 3.應(yīng)用阿托品治療過程中，中毒癥狀曾一度緩解，在阿托品沒有減量的情況下，中毒癥狀又加重者。 4應(yīng)用阿托品治療過程中，肺部羅音曾緩解或消失，以后又出現(xiàn)，繼續(xù)應(yīng)用阿托品后羅音反而加重者，但應(yīng)與合并有肺部感染相鑒別。 5大劑量應(yīng)用阿托品后，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹、尿潴留、尿失禁者。 當臨床上出現(xiàn)上述癥狀3項以上時，就可以認為是阿托品中毒。,.,知識點：臨床應(yīng)用阿托品注意事項

18、,臨床工作中我們應(yīng)注意以下幾個方面： 1.早期使用阿托品“阿托品量應(yīng)足夠 2.達到阿托品化后應(yīng)維持治療一段時間 3.從小劑量開始應(yīng)用 4.加量時可先縮短重復用藥的時間 5.減量時可先減量而不減時間 6.注意患者意識的變化 7.寧可是患者處于阿托品過量的狀態(tài)而不于擔心患者阿托品量不足的方法不可取。,.,入院后情況,在清除毒物,吸氧等治療的基礎(chǔ)上,立即給予阿托品0.05mg/kg,靜體注射,30分鐘重復1次,直至患兒出現(xiàn)阿托品化表現(xiàn)(即瞳孔散大不再縮小,皮膚干燥,面色潮紅、心率增快、肺部啰音減少或消失、意識障礙減輕等)后逐漸減量并延長給藥時間，同時靜脈注射解磷定,每次20mg/kg,3小時重復1次

19、,直至癥狀消失。入院后進一步追問病史,患兒神志清醒后承認曾服用家中的有機磷農(nóng)藥樂果(為中等毒性有機磷類農(nóng)藥),且家中存的樂果有減少。監(jiān)測內(nèi)環(huán)境情況,同時補液保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；監(jiān)測盛染指標,防治感染。本患兒經(jīng)上述積極治療,病情逐漸好轉(zhuǎn),住院7天愈出院。,.,知識點：解毒藥物的應(yīng)用,1.阿托品:及早、足量、反復應(yīng)用,直至出現(xiàn)托品化,然后逐漸減量。阿托品減量不宜太快,且維持時間不宜過短,并警惕阿托品中毒。輕度中毒每次0.02-0.03mg/kg,肌注,2-4小時后可重復;中度中毒:每次0.03-0.05mgkg,肌注或靜脈注射,30-60分鐘重復1次,直至阿托品化,逐漸減量并延長給藥時間;重度中毒:每次0.05-0.1mg/kg靜脈注射,10-20分鐘重復1次,瞳孔散大,肺水腫內(nèi)啰音消失后改為每次0.02-0.03mg/kg,15-30分鐘重復1次,直至意識開始恢復改為每次0.01-0.02mg/kg,30-60分鐘重復1次。應(yīng)用過程中必須密切觀察瞳孔變化。,.,2.膽堿復能劑:包括解磷定,氯磷定。輕度中毒每次10