1、雙胎妊娠指南（草稿）,第一部分：孕期監(jiān)護(hù)及處理,1,課件學(xué)習(xí),一、雙胎絨毛膜性的診斷,問題1： 如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？ 推薦 早中孕期（6-14周）應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性的診斷并建議保存相關(guān)的超聲圖像（B） 推薦 如診斷絨毛膜性有困難，需及時轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心（）,2,課件學(xué)習(xí),二、雙胎妊娠產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷,問題2： 如何對雙胎妊娠進(jìn)行產(chǎn)前非整倍體及結(jié)構(gòu)篩查？ 推薦 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)于孕11-13W+6 通過超聲監(jiān)測胎兒頸項(xiàng)透明層厚度評估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險（B） 不建議單獨(dú)使用生化血清學(xué)方法對雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征發(fā)生風(fēng)險的篩查（） 建議在18-24周進(jìn)行超聲結(jié)構(gòu)篩查（C）,3,

2、課件學(xué)習(xí),問題3： 如何對雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷？,推薦 對于有指征行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查孕婦給予及時產(chǎn)前診斷咨詢（） 有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作應(yīng)轉(zhuǎn)診至有能力進(jìn)行后續(xù)治療的產(chǎn)前診斷中心（B） 雙絨毛膜雙胎應(yīng)對兩個胎兒進(jìn)行取樣。單絨毛膜雙胎可對其中任一胎兒進(jìn)行取樣。但如出現(xiàn)一胎結(jié)構(gòu)異?；虼笮“l(fā)育嚴(yán)重不一致等，應(yīng)對兩個胎兒分別進(jìn)行取樣（B）,4,課件學(xué)習(xí),三、雙胎妊娠孕期監(jiān)護(hù),問題4： 如何進(jìn)行雙絨毛膜雙胎的孕期監(jiān)護(hù)？ 推薦 雙絨毛膜性雙胎妊娠應(yīng)按高危妊娠進(jìn)行孕期管理，必要時需多次的產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)測（B） 建議在中孕期每月至少進(jìn)行一次產(chǎn)前檢查（b） 晚孕期適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)（b） 至少每月進(jìn)行一次超聲檢

3、查評估胎兒生長發(fā)育和檢測臍帶血流情況（b）,5,課件學(xué)習(xí),問題5： 如何進(jìn)行單絨毛膜雙胎的孕期監(jiān)護(hù)？,推薦 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕期監(jiān)護(hù)需產(chǎn)科及有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生密切合作，發(fā)現(xiàn)異常建議及早轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心（B）,6,課件學(xué)習(xí),四、雙胎妊娠早產(chǎn)預(yù)測和治療,問題6： 宮頸長度測量能否預(yù)測早產(chǎn)？ 推薦 經(jīng)陰道宮頸長度測量對早產(chǎn)的預(yù)測有價值，但目前證據(jù)不足，需進(jìn)一步研究（B） 18-24周時經(jīng)陰道測量宮頸長度小于25 mm 是預(yù)測早產(chǎn)較好的指標(biāo)（a/a）,7,課件學(xué)習(xí),問題7： 臥床休息可以減少早產(chǎn)發(fā)生嗎？,推薦 沒有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結(jié)局（A） 薈萃分析表明臥床

4、休息和宮縮監(jiān)測對于無高危因素的孕婦早產(chǎn)率以及新生兒NICU入院率并無降低（a/a） Dyson等對2422名早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦進(jìn)行研究，顯示每日或每周護(hù)士看護(hù)，增加醫(yī)生檢查次數(shù)和早產(chǎn)藥物的使用率，但其早產(chǎn)率無差異。（a/a） （Reichmann JP. Home uterine activity monitoring: an evidence review of its utility in multiple gestations. J Reprod Med. 2009 Sep;54(9):559-62. Colton T, Kayne HL, Zhang Y, A metaanalysis o

5、f home uterine activity monitoring. Am J Obstet Gynecol. 1995 Nov;173(5):1499-505. Dyson DC, Danbe KH, Bamber JA, Monitoring women at risk for preterm labor. N Engl J Med. 1998 Jan 1;338(1):15-9.）,8,課件學(xué)習(xí),問題8： 宮頸環(huán)扎可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生？,推薦 無證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生（B） 176例雙胎，其中76例宮頸環(huán)扎手術(shù)，結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎手術(shù)與分娩孕周并無明顯相關(guān)關(guān)系。

6、而既往早產(chǎn)史孕婦可以進(jìn)行選擇性宮頸環(huán)扎手術(shù)會改善妊娠結(jié)局。 （Miller, E.S, P.V Rajan and w.A. Grobman, Outcomes after physical examination-indicated cerclage in twin gestations. Am J Obstet Gynecol, 2014. 211(1):p. 46.e1-5）,9,課件學(xué)習(xí),問題9： 孕酮可以預(yù)防雙胎妊娠的早產(chǎn)發(fā)生嗎？,推薦 孕酮制劑無論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變早產(chǎn)結(jié)局（B） 24-31周宮頸長度25 mm無癥狀雙胎孕婦隨機(jī)對照研究，用肌注孕激素治療2周，其用藥至分

7、娩時間兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。(Senat MV, Porcher R, Winer N, et al. Prevention of preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate in asymptomatic twin pregnancies with a short cervix: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar;208(3):194.e1-8.)（a/） 671名宮頸進(jìn)行性縮短的雙胎妊娠孕婦進(jìn)行多中心研究，使用孕酮組宮頸每周縮短1.0

8、4 mm，而對照組1.11 mm，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，因此宮頸縮短與孕酮應(yīng)用不顯著關(guān)系。(Lim AC, Schuit E, Papatsonis D,et al. Effect of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate on cervical length in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Oct;40(4):426-30.) （a/）,10,課件學(xué)習(xí),問題10： 雙胎妊娠促胎肺成熟方法與單胎不同嗎？,推薦 對早產(chǎn)風(fēng)險較高的雙胎妊娠可按單胎妊娠的處理方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治

9、療（C） 對于雙胎妊娠NIH仍然推薦用于一周內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險較高的雙胎妊娠孕婦，按單胎妊娠的方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（/） 目前尚無證據(jù)支持雙胎妊娠促胎肺成熟需重復(fù)給藥（/） 2013年回顧性分析88例接受單劑量糖皮質(zhì)激素及42例接受雙次糖皮質(zhì)激素的雙胎早產(chǎn)孕婦的新生兒結(jié)局，兩組NRDS的發(fā)生率并無差異。故并不支持雙胎妊娠的重復(fù)給藥(Bibbo C1, Deluca L, Gibbs KA, et al. Rescue corticosteroids in twin pregnancies and short-term neonatal outcomes. BJOG. 2013 Jan;12

10、0(1):58-63. )（/）,11,課件學(xué)習(xí),問題11： 宮縮抑制劑可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？,推薦 與單胎妊娠類似，雙胎妊娠宮縮抑制劑的應(yīng)用可以在較短時期內(nèi)延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時機(jī)（B）,12,課件學(xué)習(xí),五、雙胎妊娠分娩孕周及方式,問題12： 如何決定雙胎妊娠最佳分娩孕周時間？ 推薦 對于無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎，如需剖宮產(chǎn)，建議38周終止妊娠。如有陰道試產(chǎn)條件，38周需考慮引產(chǎn)（B） 對于無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴(yán)密檢測下至妊娠37周分娩（B） 單絨單羊膜囊雙胎分娩孕周32-34周（C） 復(fù)雜性雙胎需制定個體化分娩孕周（C）,13,課件學(xué)

11、習(xí),雙胎妊娠如何選擇分娩方式？,推薦 雙胎妊娠分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、兩胎兒胎方位、估計胎兒體重、孕產(chǎn)史、孕期合并癥及并發(fā)癥、宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷，制定個體化的指導(dǎo)方案，目前沒有足夠的證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩（C） 雙胎分娩中，約20%發(fā)生第二胎胎位變化，需要好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。 第一胎兒為頭先露的孕婦應(yīng)考慮陰道分娩。 第二胎兒的胎方位不做為分娩方式選擇的主要依據(jù)。 第一胎兒為非頭位可放寬剖宮產(chǎn)指征。 單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議剖宮產(chǎn)分娩。,14,課件學(xué)習(xí),問題14： 雙胎妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn)問題？,雙胎妊娠促宮頸成熟及催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)不是禁忌，但尚缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證

12、據(jù)。 25913例引產(chǎn)孕婦，其中雙胎妊娠191（0.73%），宮頸裂傷、產(chǎn)道裂傷、子宮破裂、子宮切除、產(chǎn)后出血及胎盤殘留風(fēng)險兩組無差異。但雙胎引產(chǎn)增加剖宮產(chǎn)率（31.2% VS 17.1%，P0.001）。結(jié)論：雙胎妊娠引產(chǎn)不增加母體并發(fā)癥，但增加雙胎產(chǎn)程中的剖宮產(chǎn)率。（Okby R, Shoham-Vardi I, Ruslan S, Sheiner E. Is induction of labor risky for twins compare to singleton pregnancies? J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Dec;26(18):18

13、04-6.） 430孕婦，其中雙胎40例，按照ACOG米索及催產(chǎn)素引產(chǎn)指南，雙胎妊娠有較高的陰道分娩率（85.0% vs 80.0%，P=0.62）。結(jié)論：單胎妊娠引產(chǎn)指南可用于雙胎妊娠引產(chǎn)。（Wolfe MD, de la Torre L, Moore LE, et al. Is the protocol for induction of labor in singletons applicable to twin gestations? J Reprod Med. 2013 Mar-Apr;58(3-4):137-42.）,15,課件學(xué)習(xí),問題14： 雙胎妊娠陰道分娩中需要注意的問題？,應(yīng)

14、由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程； 專人對產(chǎn)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)； 應(yīng)具備同時檢測雙胎胎心的胎兒監(jiān)護(hù)儀； 應(yīng)具備床旁超聲設(shè)備，必要時評估胎產(chǎn)式及胎先露； 需具備開展急診剖宮產(chǎn)及處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血的能力； 分娩時需有新生兒科醫(yī)師在場處理新生兒。 （Vogel JP1, Holloway E, Cuesta C, et al. Outcomes of non-vertex second twins, following vertex vaginal delivery of first twin: a secondary analysis of the WHO Global Survey on mater

15、nal and perinatal health. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jan 31;14:55.）,16,課件學(xué)習(xí),問題15： 雙胎延遲分娩處理原則？,定義：指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或早產(chǎn)后，將第二胎兒保留在子宮內(nèi)繼續(xù)維持妊娠數(shù)天至數(shù)周后出生，以提高尚未娩出的第二胎兒的生存機(jī)會。 推薦 延遲分娩過程中存在發(fā)生嚴(yán)重母兒感染的風(fēng)險，需向患者及其家屬詳細(xì)告知風(fēng)險利弊，慎重決定（C）,17,課件學(xué)習(xí),問題16： 實(shí)施延遲分娩風(fēng)險及需要符合的條件？,實(shí)施延遲分娩時需要確認(rèn)符合以下條件： 一胎兒分娩孕周在18-28周； 雙絨毛膜雙胎妊娠； 保留胎兒胎膜完整； 無

16、胎兒宮內(nèi)窘迫，胎盤早剝和其他不利于繼續(xù)妊娠的母體因素。,18,課件學(xué)習(xí),雙胎妊娠指南（草稿）,第二部分：特殊并發(fā)癥的診斷和處理,19,課件學(xué)習(xí),第二部分目錄,雙絨毛膜性雙胎： 雙胎生長不一致 胎兒結(jié)構(gòu)異常 胎兒胎死宮內(nèi),單絨毛膜性雙胎： 雙胎輸血綜合征 選擇性雙胎生長不一致 雙胎反向動脈灌注序列 雙胎貧血-多血質(zhì)序列,20,課件學(xué)習(xí),第二部分指南說明：,整體發(fā)病率較低，缺少大樣本量的隨機(jī)對照研究； 很多相關(guān)的臨床研究的結(jié)論來源于專家共識及經(jīng)驗(yàn)性結(jié)論，對某些并發(fā)癥的處理仍存在較大的爭議； 本指南所推薦內(nèi)容來自于迄今為止所發(fā)表的最高級別的文獻(xiàn)證據(jù)，需要隨著臨床實(shí)踐的發(fā)展進(jìn)行不斷更新和完善。,21,

17、課件學(xué)習(xí),雙絨毛膜性雙胎孕期,問題1：如何診斷雙絨毛膜雙胎生長不一致？ 目前尚無能被廣泛接受的正常雙胎估測體重的生長曲線； 英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（RCOG）對雙胎生長不一致的界定范圍是兩胎兒估測體重相差大于25%。,22,課件學(xué)習(xí),雙絨毛雙胎生長不一致的原因有哪些？,23,課件學(xué)習(xí),雙絨雙胎生長不一致在早孕期能預(yù)測嗎？,雙絨毛膜雙胎早孕期CRL10%是圍產(chǎn)兒死亡的高危因素。 雙絨毛膜雙胎早孕期頭臀長的不一致可預(yù)測雙胎生長不一致的風(fēng)險（RR 2.24，P0.001）,24,課件學(xué)習(xí),中晚孕期如何管理雙絨雙胎生長不一致？,推薦 建議對雙胎兒生長不一致的孕婦需轉(zhuǎn)運(yùn)至有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)前診斷或胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)

18、行詳細(xì)的胎兒結(jié)構(gòu)篩查，并咨詢決定是否需要胎兒遺傳學(xué)檢查（B）,25,課件學(xué)習(xí),雙絨雙胎一胎胎死宮內(nèi)對于母胎的影響以及臨床處理？,雙絨毛膜雙胎由于胎盤之間無吻合血管，一胎死亡一般不會對另一胎造成影響。 最主要的風(fēng)險為早產(chǎn)。 如果存活胎兒不存在高危因素或孕周遠(yuǎn)離足月，通常選擇期待妊娠，結(jié)局良好。,26,課件學(xué)習(xí),如何處理雙絨毛膜雙胎之一胎兒異常？,需綜合考慮胎兒異常的嚴(yán)重程度、對母體和健康胎兒的影響、減胎的手術(shù)風(fēng)險，結(jié)合患者意愿、倫理及社會因素，制定個性化的治療方案。 常用的減胎技術(shù)是經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下氯化鉀心腔內(nèi)注射術(shù)。,27,課件學(xué)習(xí),單絨毛膜性雙胎特殊并發(fā)癥處理,如何診斷雙胎輸血綜合征？ 推薦

19、對于單絨毛膜性雙胎孕婦，如出現(xiàn)短期內(nèi)腹圍明顯增加或腹脹明顯應(yīng)警惕雙胎輸血綜合征的發(fā)生。如超聲發(fā)現(xiàn)羊水量的異常，建議轉(zhuǎn)診至區(qū)域性的胎兒醫(yī)學(xué)中心以明確診斷。,28,課件學(xué)習(xí),單絨毛膜性雙胎特殊并發(fā)癥處理,單絨毛膜性雙胎 一胎兒羊水過多（孕20周前羊水最大深度大于8 cm，孕20周后羊水最大深度大于10 cm），同時另一胎兒出現(xiàn)羊水過少（羊水最大深度小于2 cm） （Senat MV1, Deprest J, Boulvain M, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin

20、 transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004 Jul 8;351(2):136-44.）,29,課件學(xué)習(xí),如何評價TTTS分期體系的價值？,Quintero分期的局限性：主要的依據(jù)是疾病的嚴(yán)重程度，與疾病的預(yù)后無明顯的相關(guān)性，而且TTTS的進(jìn)展可以呈跳躍式發(fā)展。,30,課件學(xué)習(xí),如何治療雙胎輸血綜合征？,推薦 對于孕16-26周，期及以上的雙胎輸血綜合征，應(yīng)首選胎兒鏡激光治療。雙胎輸血綜合征的治療應(yīng)該在有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行（A） Senat等對142例TTTS患者的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，胎兒鏡治療后的一胎兒存活率在76%左右，明顯高于羊水減量術(shù)

21、，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)病率也有所降低。 （Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004 Jul 8;351(2):136-44.） 國內(nèi)已有多個中心開展胎兒鏡激光手術(shù)治療，結(jié)果提示接受激光手術(shù)的TTTS病例術(shù)后至少一胎存活率為60-87.9%，兩胎存活率為51.5%，平均分娩孕周為孕33-34周。 （孫路明，鄒剛，楊穎俊等，選擇

22、性胎兒鏡激光凝固術(shù)治療雙胎輸血綜合征的臨床效果和圍產(chǎn)兒結(jié)局J.中華婦產(chǎn)科雜志. 2014,49:1-5 ; 原鵬波，趙揚(yáng)玉，熊光武等，71例雙胎輸血綜合征的妊娠結(jié)局J.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志， 2014,17:82-85）,31,課件學(xué)習(xí),什么是選擇性胎兒生長受限？,單絨毛膜性雙胎，如出現(xiàn)兩胎兒的體重差異，應(yīng)懷疑選擇性生長受限，由于選擇性生長受限的轉(zhuǎn)歸呈多樣性，建議轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)前診斷中心接受專業(yè)的評估及咨詢。,32,課件學(xué)習(xí),怎樣診斷選擇性胎兒生長受限？,單絨毛膜性雙胎中，排除TTTS后，一胎兒超聲估測體重小于相應(yīng)孕周第10百分位，即考慮為選擇性胎兒生長受限。 SIUGR的分型主要依據(jù)超聲多普勒

23、對小胎兒臍動脈舒張期血流頻譜的評估，分型、型、型三種。,33,課件學(xué)習(xí),如何對SIUGR進(jìn)行分期及預(yù)后咨詢？,預(yù)后主要與分型有關(guān)，需制訂個性化的咨詢方案,34,課件學(xué)習(xí),如何對選擇性胎兒生長受限進(jìn)行相應(yīng)的臨床處理？,推薦 選擇性生長受限的臨床轉(zhuǎn)歸和處理較復(fù)雜，盡可能在有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)前診斷中心接受詳細(xì)的評估，制定診療方案（B）,35,課件學(xué)習(xí),單絨毛膜性雙胎一胎胎死宮內(nèi)的病因？,36,課件學(xué)習(xí),單絨毛膜性雙胎一胎胎死宮內(nèi)后，如何咨詢存活胎兒的預(yù)后？,推薦 發(fā)現(xiàn)單絨毛膜性雙胎一胎宮內(nèi)死亡后，建議轉(zhuǎn)診至有咨詢能力的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行詳細(xì)的評估（B） 由于單絨毛膜性雙胎的特殊性，建議由有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生負(fù)責(zé)存

24、活胎兒的預(yù)后咨詢（A）,37,課件學(xué)習(xí),如何進(jìn)行單絨毛膜性雙胎一胎死亡后妊娠管理？,推薦 建議胎兒醫(yī)學(xué)中心對于單絨毛膜性雙胎一胎死亡患者制定個體化的診療方案（B） 發(fā)現(xiàn)單絨毛膜性雙胎之一胎死宮內(nèi)后，是否需要立即分娩另一存活胎兒目前尚存在爭議，目前依據(jù)的是各中心的經(jīng)驗(yàn)，尚沒有證據(jù)力較強(qiáng)的指導(dǎo)性結(jié)論。,38,課件學(xué)習(xí),單絨毛膜雙胎合并一胎兒畸形如何診斷、咨詢及處理？,推薦 單絨毛膜雙胎妊娠胎兒畸形的發(fā)生率為單胎妊娠的2-3倍，需要加強(qiáng)孕期監(jiān)測 單絨毛膜雙胎妊娠一胎兒異?；颊邞?yīng)得到個體化咨詢并給予相應(yīng)的監(jiān)測和手術(shù)治療（B）,39,課件學(xué)習(xí),什么是雙胎反向動脈灌注序列？,雙胎反向動脈灌注序列（TRAPS），又稱無心畸胎序列征（acardiac twins sequence），是單卵雙胎的獨(dú)特并發(fā)癥。TRAPS在單卵雙胎妊娠中發(fā)病率為1/100。 （Wong AE, Sepulveda W. Acardiac anomaly: current issues in prenatal assessment and treatment. Prenat Diagn. 2005 Sep;25(9):796-806.）,40,課件學(xué)習(xí),如何處理雙胎動脈反向關(guān)注綜合征？,推薦 應(yīng)將雙胎反向灌注序列患者及時轉(zhuǎn)診到有干預(yù)能力的產(chǎn)前診斷中心，給予相應(yīng)的咨詢和提供合理的治療方案（C）,41,課件學(xué)習(xí),如何