1、CVC置管與護(hù)理,何謂中心靜脈,中心靜脈穿刺目的,1 迅速開(kāi)通大靜脈通道 2 監(jiān)測(cè)中心靜脈的壓力 3 靜脈營(yíng)養(yǎng)治療 4 放置臨時(shí)或永久性起搏器 5 靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療 6 腫瘤病人化療,導(dǎo)管類(lèi)型,(1)單腔、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管。 (2)帶外鞘的肺動(dòng)脈導(dǎo)管或同步頻線導(dǎo)管。 (3)可長(zhǎng)期使用的埋置式導(dǎo)管。,置管途徑,頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長(zhǎng)，一般置管長(zhǎng)度為1418cm。 鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸，置管長(zhǎng)度為1215cm。 頸外靜脈置管成功率高 ，并發(fā)癥少。 股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長(zhǎng)度為2025cm。

2、,穿刺點(diǎn)位置、體表標(biāo)志,中心靜脈置管過(guò)程,穿刺置管并發(fā)癥,誤穿動(dòng)脈 氣胸和血?dú)庑?導(dǎo)管錯(cuò)位 心率失常 其他,導(dǎo)管留置并發(fā)癥,導(dǎo)管堵塞 非血栓性42%（機(jī)械性因素或藥物沉積） 血栓性58% 外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓 內(nèi)在血栓：腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓和纖維素鞘,部分堵塞：能通過(guò)導(dǎo)管輸液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液,正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生，但不能杜絕。 一線方案：壓力性沖管、血栓溶解酶灌注溶解和機(jī)械性取栓 二線方案：導(dǎo)管更換和纖維素鞘剝除術(shù),導(dǎo)管感染,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是指導(dǎo)管的全身或局部感染的統(tǒng)稱(chēng)，占醫(yī)院感染60 以上。 對(duì)需長(zhǎng)期治療

3、的患者，反復(fù)血管內(nèi)置管部位受限制，從而影響整個(gè)醫(yī)療方案； 還可迅速引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等。,局部感染（17%-45%）是指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。 全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱(chēng)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSIs)，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無(wú)其他明顯感染來(lái)源，且外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。,半定量法：將導(dǎo)管的尖端部分在血瓊脂平皿的表面上翻卷，菌落計(jì)數(shù)超過(guò)1 000個(gè)可用來(lái)診斷CRBSIs。 定量法：若中心靜脈導(dǎo)管菌落計(jì)數(shù)為外周血的510倍，則可提示是導(dǎo)管的膿毒癥。,(1)操作熟練程度。 (2)護(hù)理不當(dāng)

4、。 (3)留置時(shí)間留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，一般留置時(shí)間為15- 30 d，最長(zhǎng)不能超過(guò)3個(gè)月。 (4)抗病能力。,嚴(yán)格的無(wú)菌操作及認(rèn)真的護(hù)理可有效的減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率 局限于出口部位的感染可用局部處理，如溫?zé)釢穹?，增加局部護(hù)理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素 拔除導(dǎo)管在以往一直是治療CRBSIs的金標(biāo)準(zhǔn) 全身應(yīng)用抗生素外，也有導(dǎo)管腔內(nèi)局部灌注并保留(612 h)抗生素的新型抗生素鎖治療用于中心靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療。,導(dǎo)管脫出、裂斷,由于頸部活動(dòng)度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出等均是導(dǎo)管脫出的原因。,中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理,1 保持導(dǎo)管通暢，觀察輸液速度，避免管路打折及脫落。

5、2 防止發(fā)生局部穿刺處感染。 3 導(dǎo)管的固定導(dǎo)管的固定牢固 ，應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度，避免導(dǎo)管脫出或推入。 4 預(yù)防發(fā)生空氣栓塞。,因上腔靜脈壓力較周?chē)o脈壓低24mm水柱，血容量不足或深吸氣時(shí)可降低至0甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至突然死亡，所以輸液過(guò)程中應(yīng)及時(shí)更換補(bǔ)液或封管，嚴(yán)禁液體流空。,封管,保證管道內(nèi)有液體充盈，輸液后封管時(shí)應(yīng)注意使導(dǎo)管全程均有抗凝劑。 抽取稀肝素水5 ml正壓封管，封管液余1 ml時(shí)邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導(dǎo)管末端形成血栓。 當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞時(shí)，可采用尿激酶1000 uml 35 ml封管35 h，待血塊松動(dòng)后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)。,封管要點(diǎn),

6、封管液：稀肝素 肝素濃度：100u/ml 配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。 保存時(shí)間：12h,輸液護(hù)理要點(diǎn),靜脈推注藥物時(shí)與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆?，推注藥液過(guò)快，易引起心律失常。 嚴(yán)格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，充分沖管。,輸液護(hù)理要點(diǎn),采用雙腔管時(shí)，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12 h左右，所以?xún)蓚€(gè)管頭要交叉使用以減少血凝。 嚴(yán)防患者自行拔管。,中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征 (CVC removal distress syndrome),中心靜脈導(dǎo)管的放置已引起人們廣泛地重視，但靜脈導(dǎo)管的拔除是一個(gè)很少討論的課題。 拔管引起并發(fā)癥的死亡率達(dá)57%。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。,拔管意外綜合征重要的是預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確的治療。 拔管必須和插管同樣細(xì)致和引起重視，全體護(hù)理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個(gè)組成部分。,中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則,拔管前護(hù)理 病人取仰臥位或垂頭仰臥位 當(dāng)病人脫水時(shí)避免拔管 導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住