1、,內(nèi)容復(fù)習(xí)： 1、60鈷射線(xiàn)釋放的能量大?。?2、當(dāng)前較為常用的60鈷遮線(xiàn)器類(lèi)型及60鈷準(zhǔn)直器的最少吸收厚度為幾個(gè)半價(jià)層？ 3、微波傳輸方式、微波發(fā)生器、線(xiàn)束偏轉(zhuǎn)系統(tǒng)分類(lèi)？ 4、射野擋塊使用的目的？ 5、什么是電離室？,電離室是由處于不同電位的電極和限定在電極之間的氣體組成，通過(guò)收集因輻射在氣體中產(chǎn)生的電子或離子運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的電訊號(hào)來(lái)定量測(cè)量電離輻射的探測(cè)器。,第五章 常用放射治療方法,學(xué)習(xí)要點(diǎn) 掌握內(nèi)容：放射源種類(lèi)與照射方式、遠(yuǎn)距離放療 熟悉內(nèi)容：放療適應(yīng)證、近距離放療 了解內(nèi)容：放療反應(yīng)與損傷,一、放射源的種類(lèi)及照射方式 二、遠(yuǎn)距離放射治療 三、近距離放射治療 四、放射治療適應(yīng)證的選擇 五、

2、放射治療反應(yīng)與損傷,常用放射源,內(nèi)用同位素為開(kāi)放性 組織間及腔內(nèi)治療同位素為封閉性,放射治療方式分類(lèi),外照射（遠(yuǎn)距離照射）：將放射源置于體外一定距離進(jìn)行照射，放射線(xiàn)需經(jīng)皮膚和正常組織才能到達(dá)腫瘤或病變組織。 內(nèi)照射（近距離照射）：采用某種方式將放射源置于人體的自然腔道或組織間進(jìn)行近距離直接照射。,內(nèi)外照射的區(qū)別,一、放射源的種類(lèi)及照射方式 二、遠(yuǎn)距離放射治療 三、近距離放射治療 四、放射治療適應(yīng)證的選擇 五、放射治療反應(yīng)與損傷,常規(guī)放療技術(shù),SSD（源皮距）：放射源到患者皮膚表面的距離為100cm SAD（等中心）：放射源到病灶中心距離為100cm ROT：靶區(qū)為中心旋轉(zhuǎn)照射,SSD常用0照射

3、,根據(jù)人體解剖及骨性標(biāo)記定位 優(yōu)點(diǎn)：定位與治療操作簡(jiǎn)便 缺點(diǎn)：靶區(qū)劑量均勻性與精確性較差，治療重復(fù)性差，影響患者外表美觀(guān),等中心照射最為常用,ROT與發(fā)展趨勢(shì),a,b,共面照射：射野中心軸均在同一平面內(nèi) 非共面照射：一個(gè)或多個(gè)以上射線(xiàn)束軸不在同一個(gè)平面,線(xiàn)束布局分類(lèi),常規(guī)照射方式,單野照射：如頸部淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié) 兩野對(duì)穿照射：如椎體、骨腫瘤 兩野交角照射：如上頜竇癌、腮腺癌 （楔形板角度選擇= 90 兩野交角/2） 相鄰野照射：如乳腺癌、頸部淋巴結(jié),立體定向放射治療,三維適形放射治療（3D-CRT）,三維適形放療：在三維方向上每個(gè)射野的形狀均與靶區(qū)形狀一致的適形放射治療,三維適形放療分為

4、共面與非共面兩種形式 實(shí)現(xiàn)方法 非共面多固定野適形照射法 同步擋塊法 循跡掃描法 多葉準(zhǔn)直器法（MLC）,三維適形調(diào)強(qiáng)放療,調(diào)強(qiáng)放療：輻射野內(nèi)劑量強(qiáng)度按一定要求進(jìn)行調(diào)節(jié)。,原理為逆向CT成像 。X射線(xiàn)穿過(guò)人體組織時(shí)，由于人體組織密度及厚度不均勻，射線(xiàn)被不均勻吸收，穿過(guò)人體組織后的射線(xiàn)強(qiáng)度均勻性發(fā)生改變,調(diào)強(qiáng)放療實(shí)現(xiàn)原理,將一個(gè)照射野分成多個(gè)細(xì)小的子野或線(xiàn)束 對(duì)線(xiàn)束逐一給予不同的權(quán)重，優(yōu)化射野內(nèi)產(chǎn)生劑量不均勻的強(qiáng)度分布 通過(guò)危及器官的線(xiàn)束通量減少，而靶區(qū)部分的線(xiàn)束通量增大,調(diào)強(qiáng)實(shí)現(xiàn)方式,物理補(bǔ)償器 多葉準(zhǔn)直器（MLC）靜態(tài)調(diào)強(qiáng) 多葉準(zhǔn)直器動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng) 斷層掃描照射 電磁偏轉(zhuǎn)掃描調(diào)強(qiáng) NOMOS的2D

5、調(diào)強(qiáng)準(zhǔn)直器,楔形板（一維調(diào)強(qiáng)）,物理補(bǔ)償器,三維固體物理調(diào)強(qiáng)原理,加工組織補(bǔ)償器的自動(dòng)切割機(jī),3D切割原理 切割高密度泡沫 向補(bǔ)償器缺損處填入防護(hù)材料 直接用防護(hù)材料切割補(bǔ)償器,三維固體物理調(diào)強(qiáng)實(shí)現(xiàn)方式,三維固體物理調(diào)強(qiáng) 與三維適形照射比較,三維固體物理調(diào)強(qiáng) 與MLC靜態(tài)調(diào)強(qiáng)比較,擋鉛效果圖,物理補(bǔ)償器調(diào)強(qiáng)放射治療優(yōu)點(diǎn),1、實(shí)用、簡(jiǎn)單。 2、較好的強(qiáng)度調(diào)節(jié)分辨率，更好的空間治療劑量分布。 3、更短的治療時(shí)間和靜態(tài)特征可能對(duì)器官運(yùn)動(dòng)時(shí)劑量?jī)?yōu)化更加有利。 4、有利于醫(yī)療設(shè)備資源相對(duì)不足，技術(shù)條件相對(duì)滯后的放療中心，擴(kuò)大治療手段，提高自身放療水平。,多葉準(zhǔn)直器（MLC）（多葉光柵）,多葉準(zhǔn)直器（ML

6、C）靜態(tài)調(diào)強(qiáng),兩種運(yùn)動(dòng)方式 收縮式 兩側(cè)葉片逐步向中央運(yùn)動(dòng) 掃描式 雙側(cè)葉片逐步向一側(cè)（右側(cè)）移動(dòng),MLC運(yùn)動(dòng)方式與缺點(diǎn),缺點(diǎn) 射線(xiàn)利用率低 葉片間漏射 呼吸與器官運(yùn)動(dòng)影響射野間劑量銜接,多葉準(zhǔn)直器動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng),葉片移動(dòng)朝向一個(gè)方向 滑窗技術(shù)、快門(mén)技術(shù)、跟隨技術(shù) 靜態(tài)調(diào)強(qiáng)子野更換時(shí)中斷照射 動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)子野更換時(shí)持續(xù)照射 動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)劑量分布優(yōu)于靜態(tài)調(diào)強(qiáng),斷層掃描照射,螺旋斷層放射治療系統(tǒng),集IMRT（調(diào)強(qiáng)適形放療）、IGRT（影像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)適形放療）、DGRT（劑量引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)適形放療）于一體 直線(xiàn)加速器與螺旋CT完美結(jié)合，突破傳統(tǒng)加速器的諸多限制，在CT引導(dǎo)下360聚焦斷層照射腫瘤，對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行高

7、效、精確的治療。,Tomotherapy構(gòu)造,斷層治療機(jī)的治療頭結(jié)構(gòu),電磁偏轉(zhuǎn)掃描調(diào)強(qiáng),改變電子束擊靶方向 可調(diào)制X射線(xiàn)與電子線(xiàn) 最好的調(diào)強(qiáng)治療方式,電磁偏轉(zhuǎn)掃描調(diào)強(qiáng),NOMOS棋盤(pán)準(zhǔn)直器,簡(jiǎn)單、可靠 易于控制劑量 射野驗(yàn)證操作簡(jiǎn)便 水銀蒸發(fā)引起污染,NOMOS調(diào)強(qiáng),步進(jìn)式斷層調(diào)強(qiáng)是利用NOMOS公司的孔雀系統(tǒng)(peacock)來(lái)進(jìn)行的。調(diào)強(qiáng)準(zhǔn)直器MIMiC是一臺(tái)電動(dòng)氣動(dòng)式裝置，安裝到加速器機(jī)頭形成細(xì)長(zhǎng)的矩形射野。利用MIMiC的開(kāi)關(guān)（ON ,OFF）運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)治療。,NOMOS調(diào)強(qiáng)采用步進(jìn)治療方式,三維適形,靜態(tài)調(diào)強(qiáng),調(diào)強(qiáng)治療發(fā)展史,一、放射源的種類(lèi)及照射方式 二、遠(yuǎn)距離放射治療 三、近距

8、離放射治療 四、放射治療適應(yīng)證的選擇 五、放射治療反應(yīng)與損傷,接受近距離放療的腫瘤患者約占放療病人總數(shù)的510 具有獨(dú)特的物理劑量學(xué)及放射生物學(xué)特點(diǎn) 與其他腫瘤治療技術(shù)互補(bǔ),近距離治療的意義,近距離治療特點(diǎn),使用放射性同位素源、源強(qiáng)度較小 靶區(qū)劑量高、周?chē)芰康?治療距離短、時(shí)間短 連續(xù)或分次治療 射線(xiàn)能量大部分被腫瘤吸收,按劑量率大小分類(lèi) 按放射源種類(lèi)分類(lèi) 按源的置放方式分類(lèi) 按源在人體內(nèi)置放時(shí)間分類(lèi),近距離治療的分類(lèi),按劑量率大小分類(lèi),低劑量率(LDR)指參考點(diǎn)劑量率限定在O42Gyh 中劑量率(MDR)為212Gyh 高劑量率(HDR)大于12Gyh 脈沖劑量率(PDR)指劑量率在13G

9、yh,按放射源種類(lèi)分類(lèi),遠(yuǎn)距離、近距離均可使用：鈷Co-60、銫Cs-137 常用放射源：鈷Co-60、銫Cs-137、銥Ir-192、碘I-125、锎Cf-252 天然放射性同位素：鐳-226,常用放射源物理特性,按源的置放方式分類(lèi),兩種方式:手工和“后裝(afterloading)” 手工操作大多限于低劑量率和易于防護(hù)的放射源 “后裝”技術(shù)則是指先將施用器置放于接近腫瘤的人體天然腔、管道或?qū)⒖招尼樄苤踩肓鲶w，再導(dǎo)入放射源的技術(shù)，多用于計(jì)算機(jī)程控近距離放療沒(méi)備。,后裝治療的優(yōu)點(diǎn),明顯減低醫(yī)務(wù)人員所受放射性照射 時(shí)間充裕，提高了擺位與固定的精細(xì)程度 較好的防護(hù)屏蔽，可提高放射源強(qiáng)度，縮短治療時(shí)

10、間，減輕患者痛苦,按源在人體內(nèi)置放時(shí)間分類(lèi),暫時(shí)駐留 永久植入：盡管是一項(xiàng)傳統(tǒng)技術(shù)，但由于在治療前列腺腫瘤方面頗為成功，以及源的不斷改進(jìn)和更新，使其仍然占有一席。,實(shí)施治療技術(shù)形式分類(lèi),腔內(nèi)放射治療 術(shù)中置管放射治療 組織間插值放療 粒子植入照射 血管內(nèi)介入放療 敷貼治療,一、放射源的種類(lèi)及照射方式 二、遠(yuǎn)距離放射治療 三、近距離放射治療 四、放射治療適應(yīng)證的選擇 五、放射治療反應(yīng)與損傷,放療的一般原則,1、治療前首先明確診斷 2、根據(jù)不同患者制定個(gè)體化方案 3、必要的輔助工作以保障治療的順利 4、嚴(yán)格掌握放療禁忌證,明確診斷,依據(jù)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，部分可根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果。,治療方案制定,

11、根據(jù)病情選擇最佳治療方法 根治性放療：病情、敏感程度 姑息性放療：晚期患者、止痛止血、緩解疼痛、抑制生長(zhǎng) 綜合性放療：配合手術(shù)、化療，療效最大限度化,確定治療范圍，保護(hù)正常組織 不同類(lèi)型腫瘤給予不同照射劑量：精原細(xì)胞瘤30-35Gy/4w、高分化癌60-70Gy/6-7w 綜合多種因素選擇不同治療射線(xiàn)與方式,放療前準(zhǔn)備,頭頸部腫瘤治療時(shí)口塞的使用，避免顳頜關(guān)節(jié)韌帶因放療導(dǎo)致纖維化，最終導(dǎo)致患者張口困難。,輔助工作：口腔及牙齒的處理、顱腦減壓術(shù)、氣管造口術(shù)、食道支架安裝、上頜竇癌放療前開(kāi)窗引流術(shù)等,放療禁忌證,嚴(yán)重合并癥，如心衰、糖尿病等、白細(xì)胞低于3.0109L，血小板低于8109L 惡病質(zhì)、

12、昏迷病人，有大量胸水，有可能導(dǎo)致穿孔及大出血者 放療中度敏感腫瘤，足量照射后又原位復(fù)發(fā)的 對(duì)放療中度敏感腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 放療不敏感腫瘤應(yīng)列為相對(duì)禁忌證,放療與手術(shù)結(jié)合 術(shù)前放療 術(shù)后放療 術(shù)中放療 放療與手術(shù)、化療結(jié)合,放療的綜合原則,一、放射源的種類(lèi)及照射方式 二、遠(yuǎn)距離放射治療 三、近距離放射治療 四、放射治療適應(yīng)證的選擇 五、放射治療反應(yīng)與損傷,正常組織放療敏感性,細(xì)胞的放射敏感性取決于細(xì)胞的類(lèi)型和細(xì)胞的分化程度 放射敏感性與組織增殖能力呈正比 高度敏感：淋巴、造血、性腺、胃腸、胚胎 中度敏感：視覺(jué)、皮膚、口咽、肝腎肺 低度敏感：中樞、內(nèi)分泌腺、心臟 不敏感：肌肉、骨、結(jié)締組織,串型

13、組織與并型組織,串型組織：整個(gè)器官或組織的功能會(huì)因其中任意一個(gè)功能單元的破壞而受損，且有較小的體積效應(yīng)。如脊髓、神經(jīng)、小腸等。 并型組織：有足夠數(shù)量的功能單元同時(shí)受損，整個(gè)組織或器官的功能才可能受損，具有較大的體積效應(yīng)。如肺、肝、腎等。,標(biāo)準(zhǔn)治療條件,超高壓治療（1-6Mev）、10Gy/周、1次/天、5次/周 2Gy/f,10-20Gy：生殖、發(fā)育中的乳腺、骨與軟骨、胎兒,20-45Gy：胃腸、視覺(jué)、各種炎癥,45-70Gy：皮膚、口腔、消化、中樞、五官,75Gy以上：輸尿管、子宮、成人乳腺、關(guān)節(jié)軟骨等,正常器官耐受水平劃分,放療反應(yīng)與損傷,皮膚的放射性反應(yīng) 肺的放射性反應(yīng) 食道的放射性反應(yīng)

14、 心臟的放射性反應(yīng) 肝臟的放射性反應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的放射性反應(yīng) 脊髓的放射性反應(yīng),皮膚的放射性反應(yīng),早期反應(yīng)：紅斑、脫毛脫皮 晚期反應(yīng)：萎縮、脫皮、纖維化、壞死、硬結(jié)、水腫等,主要表現(xiàn)：放射性肺炎、肺纖維化 程度依據(jù)：受照射肺的體積、總劑量和分次量 臨床表現(xiàn)：輕者咳嗽、咳痰、低熱、胸悶，重者呼吸衰竭、高熱、死亡 遠(yuǎn)期效應(yīng)：肺纖維化所致功能障礙、運(yùn)動(dòng)力下降、慢性心力衰竭 耐受量：V2020Gy,肺的放射性反應(yīng),食管的放射性反應(yīng),早反應(yīng)：表現(xiàn)為放療開(kāi)始兩周后出現(xiàn)的胸骨后燒灼感、吞咽困難、疼痛，劑量達(dá)40Gy時(shí)癥狀最為嚴(yán)重。 晚反應(yīng)：表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，影像學(xué)表現(xiàn)為食道狹窄、蠕動(dòng)能力下降、潰瘍、瘺

15、管形成。,心臟的放射性反應(yīng)：心包病變、心肌病變、冠脈疾病、瓣膜損害和傳導(dǎo)異常 肝臟的放射性反應(yīng)：肝臟損害 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的放射性反應(yīng)：腦水腫、壞死、萎縮 脊髓的放射性反應(yīng)：一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、淺感覺(jué)減退、痙攣、肢體癱瘓、脊髓半切綜合征、大小便失禁、腱反射亢進(jìn)、巴賓斯基征陽(yáng)性等,放療反應(yīng)的處理,皮膚：干性、濕性脫皮，停止放療、藥物治療 頭頸部： 口腔：處理齲齒、去除金屬牙冠，避免后期拔牙； 唾液腺：保持口腔清潔、中藥生津； 晶體與中樞：給予擴(kuò)張劑治療腦、脊髓損傷，營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)支持 黏膜：生理鹽水沖洗、消炎藥物治療,胸部： 肺：對(duì)于放射性肺炎的發(fā)生預(yù)防大于治療，采用大劑量抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素治療 心臟：給予強(qiáng)心藥，心包積液穿刺和插管術(shù) 食道：宜清淡流質(zhì)飲食，藥物治療炎癥,腹部： 肝臟：高蛋白、高熱量攝入，限制鹽分?jǐn)z入，保肝利尿，必要時(shí)放腹水 腎臟：減少蛋白和液體