1、深圳醫(yī)院2012年醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案為促進(jìn)醫(yī)院管理年活動(dòng)的深入開展，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，服務(wù)人民健康，根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理年活動(dòng)的有關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，按照“調(diào)整、充實(shí)、重組、提高”的理念，針對(duì)醫(yī)院管理中存在的問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)落實(shí)院長(zhǎng)的責(zé)任，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，豐富醫(yī)院內(nèi)涵，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，改善服務(wù)方式，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，逐步建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院長(zhǎng)效管理體系，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。二?；顒?dòng)范圍全醫(yī)

2、院各部門應(yīng)參與“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，按照“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的安排和分工，完成各部門的工作。三、主要內(nèi)容、措施和分工(a)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)學(xué)習(xí)和法制教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范。按照國(guó)家法律、法規(guī)和規(guī)章的要求，加強(qiáng)醫(yī)院各部門的管理，采取多種形式加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院工作人員的法律、法規(guī)和規(guī)章的學(xué)習(xí)，編制和發(fā)布醫(yī)療管理相關(guān)法律法規(guī)的綜合版本。(醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部分別負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理人員的法律法規(guī)學(xué)習(xí)，醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)合訂本的編寫)。2、落實(shí)醫(yī)務(wù)人員違法行為通報(bào)制度。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定

3、和醫(yī)院管理制度的要求，及時(shí)糾正違規(guī)行為，并向醫(yī)院通報(bào)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度，不隨意變更和增加機(jī)構(gòu)名稱，不承包科室和租賃科室。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)禁無(wú)相應(yīng)資格的人員從事相應(yīng)的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，醫(yī)師和護(hù)士在法定期限內(nèi)辦理變更、注銷等執(zhí)業(yè)手續(xù)；建立健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查制度，在監(jiān)督檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，并按照醫(yī)院各項(xiàng)管理規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理；定期發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督公報(bào)，每月發(fā)布1期，及時(shí)向全院通報(bào)醫(yī)療活動(dòng)中的好的和存在的問(wèn)題，落實(shí)到人和部門，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞭策落后，形成人人向上、人人先進(jìn)、敢于與不良行為作斗爭(zhēng)的良好氛圍，加強(qiáng)醫(yī)療獎(jiǎng)懲制度的建立和實(shí)施。 認(rèn)真執(zhí)行已建立的獎(jiǎng)懲制度，根據(jù)工

4、作需要制定必要的獎(jiǎng)懲制度，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員待遇、科室管理和科室主任績(jī)效掛鉤。 (內(nèi)科、護(hù)理部、門診部)成立由各學(xué)科資深專家組成的醫(yī)院質(zhì)量管理專家組，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供建議。醫(yī)療質(zhì)量檢查由主管領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)管理部門和各專業(yè)專家組成的醫(yī)療質(zhì)量檢查小組進(jìn)行，使質(zhì)量檢查更加規(guī)范和科學(xué)。病案和處方的質(zhì)量管理應(yīng)配備專職質(zhì)量管理員。日常質(zhì)量管理各管理部門應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理記錄。每項(xiàng)工作都應(yīng)計(jì)劃、安排、執(zhí)行并有結(jié)果。所有記錄應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化和整潔。各業(yè)務(wù)部門應(yīng)建立健全適合本科特點(diǎn)的相關(guān)管理制度，并規(guī)范成冊(cè)。各業(yè)務(wù)部門應(yīng)建立健全各種記錄簿，包括交接班簿、疑難危重病例討論記錄簿、死亡病例討論記錄簿、醫(yī)療缺陷和糾紛記錄簿、

5、科室事務(wù)記錄簿、科研教學(xué)記錄簿、新業(yè)務(wù)和新技術(shù)記錄簿、醫(yī)患溝通記錄簿等。病歷本由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一更換，使所有記錄規(guī)范、整潔。(內(nèi)科、護(hù)理部、門診部)3、按照國(guó)家醫(yī)療行業(yè)管理的要求，建立健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制，并根據(jù)情況及時(shí)修改完善；嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制和診療技術(shù)規(guī)范，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、分級(jí)護(hù)理制、疑難病例討論制、會(huì)診制、危重病人搶救制、術(shù)前討論制、死亡病例討論制、體檢制、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度、換班制、技術(shù)準(zhǔn)入制。病案管理應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病案的實(shí)時(shí)監(jiān)控和最終管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)對(duì)新業(yè)務(wù)和新技術(shù)的管理，各部門開展新業(yè)務(wù)和新技術(shù)應(yīng)實(shí)

6、行事前評(píng)估、審批程序，積極為醫(yī)療業(yè)務(wù)需要醫(yī)療行政部門準(zhǔn)入申請(qǐng)準(zhǔn)入創(chuàng)造條件。(醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部)4.加強(qiáng)基本醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。增加醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和學(xué)術(shù)講座，不斷提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平。各部門要加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，做好考核工作。各業(yè)務(wù)管理部門要加強(qiáng)對(duì)全院所有業(yè)務(wù)人員的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。一方面要監(jiān)督各部門，另一方面要組織培訓(xùn)和考試，對(duì)多次考試不及格的人員采取必要的在職學(xué)習(xí)和培訓(xùn)措施。(醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、人力資源部)5、合理檢查、合理用藥、病情和治療。根據(jù)患者的病情需要開展檢查，控制不必要的大型醫(yī)療設(shè)備檢查，對(duì)于同類醫(yī)療檢查、三級(jí)醫(yī)院以外的醫(yī)療影像檢查

7、，如果病情沒(méi)有變化，原則上相互認(rèn)可，不能重復(fù)的檢查項(xiàng)目盡量不再檢查；加強(qiáng)藥品分類管理，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇藥品，盡量為患者選擇類似的低成本藥品。(內(nèi)科、門診部、藥劑科)6.實(shí)施處方管理辦法（試行），加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，逐步實(shí)行藥品通用名處方，探索處方審核、不合理處方登記和通知，繼續(xù)在門診實(shí)行處方限額制度，并對(duì)違規(guī)者進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)處罰。(內(nèi)科、門診部、藥劑科)7.實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，制定適合我院特點(diǎn)的抗菌藥物分級(jí)使用清單，促進(jìn)臨床合理用藥。開展臨床藥物監(jiān)測(cè)，對(duì)抗菌藥物用量和非常量實(shí)施動(dòng)態(tài)

8、監(jiān)測(cè)9、加強(qiáng)危重病人管理，提高危重病人急救成功率。提高急診科的應(yīng)急能力，根據(jù)醫(yī)院的急救服務(wù)特點(diǎn)，合理配置人員、設(shè)備和設(shè)施；加強(qiáng)急救醫(yī)務(wù)人員的能力培訓(xùn)，值班醫(yī)生勝任急救工作；緊急咨詢很快到位。急診、入院和手術(shù)的“綠色通道”暢通。醫(yī)院對(duì)急救工作給予適當(dāng)支持，確保急救工作的實(shí)施。(門診部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部)10.實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室管理，按照衛(wèi)生行政部門要求，認(rèn)真開展臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制，參與臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)，提高臨床檢驗(yàn)水平。(醫(yī)務(wù)部、臨床實(shí)驗(yàn)室)11、加強(qiáng)臨床科學(xué)和合理用血，杜絕非法自供血。(醫(yī)務(wù)部、臨床實(shí)驗(yàn)室)12.規(guī)范消毒、滅菌、隔離和醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)格執(zhí)

9、行無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科、內(nèi)鏡科等科室的醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效防控醫(yī)院感染。醫(yī)院感染管理工作應(yīng)有規(guī)范的記錄。一次性醫(yī)療用品必須移交給購(gòu)買、銷毀和處置海關(guān)。各部門和醫(yī)院管理部門要嚴(yán)格按照法律法規(guī)對(duì)傳染病進(jìn)行監(jiān)測(cè)和報(bào)告。原則上，我們醫(yī)院不收傳染病病人。醫(yī)務(wù)人員在診斷和治療中發(fā)現(xiàn)傳染病病人時(shí)，應(yīng)通知病人到傳染病醫(yī)院(科)進(jìn)行治療。如果在我院治療過(guò)程中不宜及時(shí)轉(zhuǎn)移一般傳染病患者，應(yīng)設(shè)立單獨(dú)病房進(jìn)行必要的隔離。(內(nèi)科、護(hù)理部、門診部)13.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期開展提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的專題研究，確立質(zhì)量安全工作的重點(diǎn)目標(biāo)，定期組織監(jiān)督檢查，針對(duì)

10、存在的問(wèn)題實(shí)施持續(xù)改進(jìn)措施。建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)和科室質(zhì)量管理組織。院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室主任或負(fù)責(zé)人是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每季度至少召開一次專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作會(huì)議。(醫(yī)務(wù)部醫(yī)院辦公室)(2)改進(jìn)服務(wù)流程，優(yōu)化實(shí)踐環(huán)境。14、合理安排科室，優(yōu)化服務(wù)流程，根據(jù)患者流向，實(shí)施靈活調(diào)度，提高掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等窗口人員的工作效率，制定檢查、心電圖、超聲、影像等常規(guī)檢查報(bào)告時(shí)間規(guī)定，縮短患者等待時(shí)間。(門診部、財(cái)務(wù)部)15.加強(qiáng)掛號(hào)管理，創(chuàng)新便捷掛號(hào)方式，提高掛號(hào)預(yù)約比例，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療流程指導(dǎo)，在顯著位置設(shè)立醫(yī)療指南流程卡，增加專家門診數(shù)量。(門診部、

11、財(cái)務(wù)部)16.采取措施縮短各種檢查預(yù)約、報(bào)告等的等待時(shí)間。(門診部、醫(yī)務(wù)部)17、根據(jù)部門設(shè)置，合理設(shè)置標(biāo)牌，做到部門、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清晰、醒目、易懂。(門診部、總務(wù)科)18.為患者提供一個(gè)干凈、舒適、溫馨、貼心的診療環(huán)境。各部門應(yīng)設(shè)立私人診療室，加強(qiáng)便民服務(wù)，制定切實(shí)可行的便民服務(wù)措施，大力營(yíng)造清潔、舒適、溫馨的醫(yī)療環(huán)境。門診和急診服務(wù)提供醫(yī)療指導(dǎo)和咨詢服務(wù)。有等待的椅子，喝酒20、良好的服務(wù)態(tài)度，文明禮貌的語(yǔ)言，杜絕生、冷、硬、頂、推的現(xiàn)象。對(duì)一貫服務(wù)態(tài)度好、服務(wù)質(zhì)量高的人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)服務(wù)態(tài)度差、服務(wù)質(zhì)量差的人員給予批評(píng)、教育和處罰。(黨群辦公室監(jiān)督檢查部)21.建立醫(yī)患溝通系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)

12、患之間的情感溝通。規(guī)范醫(yī)患溝通的內(nèi)容和形式，使溝通語(yǔ)言通俗易懂，增強(qiáng)溝通效果。(黨群辦公室監(jiān)督檢查部)22、完善患者投訴處理制度，公布投訴電話，設(shè)立信箱，及時(shí)受理和處置患者投訴。為完善重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故預(yù)防計(jì)劃，及時(shí)報(bào)告、分析和處理重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故，各部門和醫(yī)療管理部門要積極處理各種醫(yī)療糾紛，特別是醫(yī)療糾紛，盡最大努力化解矛盾，按照法律法規(guī)要求，合理、有利、有序地處理無(wú)法及時(shí)解決的糾紛。加強(qiáng)預(yù)防突發(fā)事件的能力培訓(xùn)，及時(shí)報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失。(醫(yī)務(wù)部、安全部)23、采取多種方式，包括電話、郵箱、網(wǎng)站、面對(duì)面調(diào)查等。收集患者意見，分析意見，及時(shí)改進(jìn)工作。(監(jiān)督檢查部)24.以多種形式公布醫(yī)療

13、服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績(jī)效、投訴處理等。積極參與衛(wèi)生部組織的醫(yī)療信息社會(huì)宣傳活動(dòng)，努力樹立我院在醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和合理收費(fèi)方面的良好形象，贏得社會(huì)認(rèn)可。(醫(yī)務(wù)部、財(cái)務(wù)部)(四)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改進(jìn)分配方法。25.堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支必須納入財(cái)務(wù)部門的統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁醫(yī)院、科室和科室設(shè)立賬外賬戶和“小金庫(kù)”。(財(cái)務(wù)部)26、建立科學(xué)決策機(jī)制，落實(shí)重大經(jīng)濟(jì)問(wèn)題領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目必須集體討論，并按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。(財(cái)務(wù)部)27、加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院成本核算制度

14、。加強(qiáng)管理，堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品材料消耗。(財(cái)務(wù)部)28、建立按崗位工資、按工作量工資、按服務(wù)質(zhì)量工資和工作績(jī)效分配機(jī)制。嚴(yán)禁將科室承包出去，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。(新聞部)29、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督和分析，建立患者醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)。(財(cái)務(wù)部)(五)嚴(yán)格管理醫(yī)療費(fèi)用，杜絕不合理收費(fèi)。30、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品集中招標(biāo)制度和規(guī)定，將招標(biāo)藥品全部納入集中招標(biāo)采購(gòu)，做到公開、透明、公平。嚴(yán)禁擅自購(gòu)買非處方藥。(藥房)31、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。應(yīng)按照規(guī)定收取合理的費(fèi)用。禁止在國(guó)家規(guī)定以外擅自設(shè)置收費(fèi)項(xiàng)目。嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和

15、重復(fù)收費(fèi)。制定違章處罰條例，實(shí)行違章處罰制度。(財(cái)務(wù)部、藥劑科)32、向公眾收費(fèi)的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。在顯要位置，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格(6)轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，加強(qiáng)文化建設(shè)。36.認(rèn)真組織開展以“八榮八恥”為主要內(nèi)容的社會(huì)主義榮辱觀教育，堅(jiān)持全心全意為人民健康服務(wù)的宗旨，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。(黨群辦公室)37、認(rèn)真開展精神文明創(chuàng)建活動(dòng)，宣傳先進(jìn)典型事跡，弘揚(yáng)正氣，樹立新風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。在醫(yī)務(wù)人員開展評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)活動(dòng)中，向桂、張應(yīng)田、等衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)典型人物學(xué)習(xí)，樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨。(黨群辦公室)38.堅(jiān)決貫徹落實(shí)中央和衛(wèi)生部關(guān)于控制藥品購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的工作部署，認(rèn)真扎實(shí)地開展自查自糾，查處案件，完善制度。(監(jiān)督檢查部)39、加強(qiáng)醫(yī)德教育、紀(jì)律教育和法制教育，把醫(yī)德作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要內(nèi)容，先考核、后評(píng)價(jià)，再結(jié)合醫(yī)師考核、護(hù)士注冊(cè)的實(shí)踐。在衛(wèi)生行業(yè)樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的新風(fēng)尚。建立醫(yī)德建設(shè)制度和獎(jiǎng)懲措施，嚴(yán)格執(zhí)行。設(shè)立建議箱，定期收集患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)德的意見，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)改進(jìn)。(監(jiān)督檢查部黨群辦公室)40、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員索要患者及其家屬的財(cái)物；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療器械、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)銷售企業(yè)或個(gè)人的回扣、傭金及其他不正當(dāng)利益。加強(qiáng)對(duì)收受病人紅包等事項(xiàng)的處理，嚴(yán)厲打擊各種形式的回扣、結(jié)算傭金等違法