1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的基本知識(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血是因腦底或腦和脊髓表面血管破裂而引起的急性出血性腦血管疾病，也稱(chēng)為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，重要臨床上包括腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液流入蛛網(wǎng)膜下腔組織，稱(chēng)為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，外傷性、蛛網(wǎng)膜下腔出血占急性腦卒中的約10%，出血性中風(fēng)的約20%病因凡腦出血的原因也可能引起此病，但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓動(dòng)脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)(Moya-Moya病)和血液疾病等最常見(jiàn)。情緒激動(dòng)或太用力的時(shí)候經(jīng)常發(fā)病。動(dòng)脈瘤在主動(dòng)脈環(huán)的主動(dòng)脈中生長(zhǎng)得很好，這個(gè)環(huán)的前半部分更常見(jiàn)。動(dòng)靜脈畸形大部分位于大腦半球的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)域。血管破裂，流入腦蛛網(wǎng)膜

2、下腔，顱腔內(nèi)容物增多，壓力增加，其次是腦血管痙攣。后者由于出血后血凝塊和血管壁周?chē)睦w維素牽引(機(jī)械因素)，血管壁平滑肌細(xì)胞之間形成的神經(jīng)根連接處發(fā)生廣泛的缺血性損傷和水腫。此外，大量血液或凝固點(diǎn)堆積在顱底，部分凝聚的紅細(xì)胞堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛之間的小溝，阻止腦脊液吸收，導(dǎo)致急性交通性腦積水，顱內(nèi)壓急劇增加，減少腦血流，惡化腦水腫，甚至引發(fā)腦疝形成。以上都可以穩(wěn)定地改善患者的狀態(tài)，然后再引起意識(shí)障礙或局部神經(jīng)癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥1.急性梗阻性腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要嚴(yán)重并發(fā)癥，是指蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時(shí)至7天內(nèi)的急性或亞急性腦室擴(kuò)張引起的腦積水。腦室系統(tǒng)充滿(mǎn)血液是腦脊液循環(huán)通道阻塞，腦壓急

3、劇升高的急性腦室擴(kuò)張的前提條件，也是蛛網(wǎng)膜下腔出血后死亡的主要原因之一。發(fā)生急性梗阻性腦積水。提示預(yù)后不好。如果暗示雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張，腰椎穿刺壓力可能不高，急性梗阻性腦積水，應(yīng)立即實(shí)施腦室引流。有時(shí)會(huì)變成危險(xiǎn)。急性腦積水除了嚴(yán)重頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激綜合征外，還經(jīng)常出現(xiàn)意識(shí)障礙惡化等顱內(nèi)高壓。特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血后3天內(nèi)昏迷逐漸出現(xiàn)，瞳孔縮小，光線(xiàn)反射減弱或消失等病情在惡化。2.正常顱內(nèi)壓腦積水(normal pressure hydroencephalus，NPH)是指蛛網(wǎng)膜下腔出血，幾周或幾年后腦室擴(kuò)張，導(dǎo)致隱匿性腦積水、低壓力腦積水、交通腦積水或腦積水性癡呆的多種原因，稱(chēng)為臨床綜合癥。正

4、常顱內(nèi)壓腦積水的發(fā)病機(jī)制，如果在腦室系統(tǒng)外部，即腦基底核或大腦凸起部分，阻礙腦脊液正常流向丘腦竇，就會(huì)引起正常顱內(nèi)壓腦積水。正常顱內(nèi)壓腦積水的三大特征是精神障礙、步行異常和尿失禁。性格變化、癲癇、錐體外系癥狀、強(qiáng)烈的握力反射、吸吮反射等也可能出現(xiàn)。進(jìn)行中洋氣地發(fā)生中樞麻痹。1臨床特征可以按年齡發(fā)病，被視為年輕的成年人。在情感波動(dòng)或力量的情況下，經(jīng)常發(fā)生猝死，部分患者可能會(huì)重復(fù)頭痛的歷史。(a)頭痛和嘔吐突然劇烈的頭痛、嘔吐、蒼白的臉、全身冷汗。就像頭痛可以位于任何地方一樣，前頭痛表示小腦幕和大腦半球(單側(cè)疼痛)，枕痛表示后宮的病變。(b)意識(shí)障礙和精神癥狀大部分患者都是無(wú)意識(shí)障礙，但會(huì)變得煩躁

5、。危重的人可能有譫妄癥，意識(shí)不清，意識(shí)昏迷，發(fā)作或精神癥狀可能出現(xiàn)的人很少。(c)腦膜刺激征年輕的壯年患者隨著脖子和背部的疼痛更加常見(jiàn)和明顯。老年患者，出血初期或深度昏迷沒(méi)有腦膜刺激。(d)其他臨床癥狀：低熱、腰部、腿部疼痛等。還可以看到輕度麻痹、視覺(jué)障礙、等顱神經(jīng)麻痹、視網(wǎng)膜片狀出血、視神經(jīng)水腫等。此外，上消化道出血和呼吸道感染可能同時(shí)發(fā)生。診斷突然的嚴(yán)重頭痛和嘔吐、蒼白、冷汗、腦膜刺激癥狀陽(yáng)性、血腦脊液或顱骨CT是比較容易的診斷，如在顱底、腦腫塊、腦溝中積累血液。少數(shù)患者，特別是老年人的頭痛等臨床癥狀不明顯的情況，可以避免誤診，及時(shí)通過(guò)腰穿或顱骨CT檢查確診。臨床特征蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床特

6、點(diǎn)主要取決于出血量、紅細(xì)胞部位、腦脊液循環(huán)損傷程度等。1、發(fā)病形式：大部分是情緒波動(dòng)或力量等突然發(fā)病。2、主要癥狀：突然劇烈頭痛，持續(xù)緩解或進(jìn)展不能惡化；伴隨惡心，嘔吐。可能有短暫的意識(shí)障礙和煩躁、譫妄等精神癥狀，也可能有少數(shù)發(fā)作。3、主要體征：可看到局部神經(jīng)功能缺陷的征象，如腦膜刺激征、眼底玻璃膜出血、輕度偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。經(jīng)過(guò)和預(yù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血后的經(jīng)過(guò)和預(yù)后取決于原因、狀態(tài)、血壓狀態(tài)、年齡和神經(jīng)系統(tǒng)體征。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不好，腦血管畸形引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血往往容易恢復(fù)。原因不明的人預(yù)后好，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)小。老弱、意識(shí)障礙癥狀、血壓上升、顱內(nèi)壓明顯增加或偏癱、失語(yǔ)、

7、痙攣嚴(yán)重的人預(yù)后不好。治療和預(yù)防絕對(duì)臥床至少4周(連同鎮(zhèn)靜劑)。治療基本腦出血，預(yù)防血壓嚴(yán)重的高血壓，軟化病的藥物。要預(yù)防可能發(fā)生的延遲血管痙攣，請(qǐng)使用尼莫地平30毫克、3/d口服或其他鈣通道阻斷劑、尼莫等持續(xù)靜脈滴注(保持24H)，并注射止血?jiǎng)┖皖A(yù)防抗生素。頭痛很難忍受，可以注射止痛藥，藥效下降，沒(méi)有限制性神經(jīng)跡象，可以戴在腰部，脊椎液慢慢釋放8 15毫升，必要時(shí)重復(fù)一次。通過(guò)CT掃描或腦血管造影確認(rèn)為血腫或腫瘤，及時(shí)進(jìn)行血腫或腫瘤清除術(shù)。如果是血管畸形或動(dòng)脈瘤，可以直接做切除手術(shù)，也可以通過(guò)導(dǎo)管將硬化劑或栓塞物注入畸形血管。預(yù)防常識(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見(jiàn)的腦血管疾病之一，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂和血管

8、畸形是常見(jiàn)的原因。蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后，應(yīng)立即在該地區(qū)的有條件醫(yī)院接受治療或送往醫(yī)院接受治療，轉(zhuǎn)移患者時(shí)，請(qǐng)注意以下事項(xiàng)：1.盡可能讓患者側(cè)躺頭部，避免舌頭的后部妨礙通氣。2.及時(shí)清理患者嘴里的土物，以免吸入不當(dāng)。3.盡量避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，選擇附近有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)提供脫水、降壓等治療。運(yùn)輸過(guò)程中避免震動(dòng)。6.轉(zhuǎn)移患者的時(shí)候，要由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，隨時(shí)觀(guān)察病情變化。有急救的基本設(shè)施。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者往往因心臟、肺、腎等器官功能下降而“經(jīng)不起這個(gè)打擊”，可以次要應(yīng)對(duì)呼吸道、肺部感染、尿路感染等，感染治療、冷卻治療很重要。如果沒(méi)有禁忌的話(huà)，早做腦血管造影發(fā)現(xiàn)了動(dòng)脈瘤，如果患者能經(jīng)受手術(shù)，

9、最好在病后一周內(nèi)實(shí)施大大降低該病的死亡率和出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。對(duì)于不適合術(shù)前、術(shù)后或手術(shù)的患者，內(nèi)科治療應(yīng)盡量減少臥床、活動(dòng)和精神不安，避免大便，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保持水、鹽和酸堿平衡，并同時(shí)進(jìn)行上述藥物治療。再出血在手術(shù)或內(nèi)科治療后也必須預(yù)防。主要措施包括：避免體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、血壓控制、糖尿病、心臟病、肥胖、高脂血癥、吸煙、酗酒等可能導(dǎo)致出血的其他疾病和不良生活習(xí)慣，及時(shí)治療，培養(yǎng)好的生活習(xí)慣，適當(dāng)調(diào)整和控制食物，保持積極樂(lè)觀(guān)的生活態(tài)度，對(duì)預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血有一定的價(jià)值蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)血管破裂后流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液的臨床綜合征。最常見(jiàn)的病是先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)血管畸形。發(fā)生這種病時(shí)最常見(jiàn)的癥狀是病人突然劇烈的頭痛、惡心和嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。醫(yī)療保健要點(diǎn)：1.突然伴