1、附件二-山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(總分100分)一、寫基本要求： 5分寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)減分值扣分寫基本要求1 .嚴(yán)禁篡改、偽造病歷內(nèi)容。 計(jì)算機(jī)印刷的病歷不滿足病歷制作要求。 嚴(yán)禁復(fù)印錯(cuò)誤。篡改、偽造、復(fù)制病歷內(nèi)容引起的重大錯(cuò)誤一項(xiàng)否決2 .病歷內(nèi)容客觀，不可矛盾。病例的內(nèi)容有矛盾1/處3 .各種記錄應(yīng)該寫醫(yī)生親筆簽名，不能模仿或持有別人的簽名。 本院醫(yī)生以外的各種記錄必須由本院醫(yī)生審查、修改和簽字。醫(yī)生的簽名沒有達(dá)到要求1/處4 .修改時(shí)用雙線寫錯(cuò)字，清楚地保留原來的記錄，注明修改時(shí)期，由修改者簽字。修改規(guī)范0.5/處5 .用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 把急救病歷、

2、危篤患者的病歷記錄、急救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)生指示的時(shí)間記錄到分鐘為止。記錄不滿足要求0.5/處6 .規(guī)范使用醫(yī)學(xué)用語的字很清楚，語言通暢，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范。 加上頁碼，頁面清晰，每頁都有患者的名字、病案號(hào)碼。 排序正確，內(nèi)容齊全，頁不缺，頁少。沒有寫，頁面排序錯(cuò)誤，頁面缺失，頁面不干凈等0.5/處7 .需要使用青黑、碳墨水復(fù)印的是青火黑油水圓珠筆。 取消醫(yī)生的指示用紅墨水打筆。筆色不合規(guī)定0.5/處2、住院記錄： 20分鐘寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)減分值扣分住院記錄住院記錄/再住院記錄/24小時(shí)以內(nèi)住院記錄/24小時(shí)以內(nèi)住院死亡記錄在醫(yī)生住院后24小時(shí)以內(nèi)完成。 寫法滿足要求。24小時(shí)內(nèi)沒有完成

3、，非工作醫(yī)生寫的一項(xiàng)否決寫法不合要求11 .一般項(xiàng)目填寫齊全，準(zhǔn)備就緒。缺頁、錯(cuò)頁或沒有規(guī)范0.5/項(xiàng)2 .主訴(1)20個(gè)字符以下，可以導(dǎo)出第一診斷超過20個(gè)字符，為了導(dǎo)出第一診斷1(2)癥狀和持續(xù)時(shí)間原則上不能代替診斷名。訴說不規(guī)范，用診斷代替，在現(xiàn)病史上發(fā)現(xiàn)了癥狀13 .現(xiàn)病史(1)與主訴一致與主訴無關(guān)，不適合2(2)發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因和誘因。缺少一個(gè)內(nèi)容第1/項(xiàng)(3)主要癥狀特征及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或激化因素、發(fā)展情況。(4)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，記述伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系。一條內(nèi)容

4、記錄不滿足要求。0.5/項(xiàng)(5)發(fā)病后的診療過程和結(jié)果：患者發(fā)病住院前，在院內(nèi)、外記錄檢查和治療的詳細(xì)過程和效果。 用引號(hào)(“”)區(qū)分患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱。(6)發(fā)病以來的一般情況：需要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、體重等。(7)雖然與這次的病沒有密切的關(guān)系，但還需要治療的其他病的情況，可以在現(xiàn)病史后在別的階段記錄下來。接表寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)減分值扣分4 .既往病史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物和藥物過敏史等。沒有內(nèi)容第1/項(xiàng)記錄有缺陷0.5/項(xiàng)5 .個(gè)人史、婚姻史和月經(jīng)史記錄出生地和長期居留地、生活習(xí)慣和無煙、酒、藥物等嗜

5、好、職業(yè)和工作條件和工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)有無接觸歷史、有無觀光歷史。沒有個(gè)人歷史或缺少與診療相關(guān)的個(gè)人歷史第1/項(xiàng)記錄有缺陷0.5/項(xiàng)結(jié)婚狀況、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況、有無孩子等。 女性患者記錄初潮年齡、月經(jīng)天數(shù)、間隔天數(shù)、最終月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)、月經(jīng)量、月經(jīng)痛、分娩等情況。沒有結(jié)婚經(jīng)歷的月經(jīng)1記錄有缺陷0.5/項(xiàng)6 .家族史父母、兄弟、姐妹的健康狀況、有無與患者類似的病、家庭遺傳傾向相關(guān)的病。沒有家族史1空缺和家人有死亡，沒有說明死因0.5/項(xiàng)7 .體格檢查(1)項(xiàng)目齊全，完全填寫。 內(nèi)容有體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部(胸

6、廓、肺部、心臟、血管)、腹部(肝、脾等)、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查記錄不足第1/項(xiàng)(2)重點(diǎn)記述了有關(guān)主訴、現(xiàn)病史的身體檢查項(xiàng)目，關(guān)于鑒別診斷的體驗(yàn)項(xiàng)目記錄充分。這次住院的檢查項(xiàng)目不充分第2/項(xiàng)(3)專業(yè)檢查情況全面準(zhǔn)確。 關(guān)于鑒別診斷的生命體征記錄的詳細(xì)情況。專業(yè)檢查不全面，應(yīng)該鑒定的生命體征沒有記錄或沒有記錄。第2/項(xiàng)8 .輔助檢查記錄住院前進(jìn)行的這次疾病的主要檢查及其結(jié)果。 注明檢查日期，在外院檢查著名檢查醫(yī)院的名稱和檢查號(hào)碼。沒有記錄輔助檢查結(jié)果，或者有缺陷1接表寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)減分值扣分9 .初步診斷診斷合理，疾病名

7、稱規(guī)范，主要明確。 對(duì)于檢查病例，必須顯示高可能性的診斷。沒有初步診斷2只有診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷的癥狀和生命體征才能代替診斷110 .醫(yī)生的簽名由本院的勤務(wù)醫(yī)生簽字。沒有醫(yī)生的簽名1三病病程記錄： 50分寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)減分值扣分1 .第一次病程記錄(1)經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生在患者住院8小時(shí)內(nèi)完成。沒有第一次病程記錄，或者患者住院后8小時(shí)內(nèi)沒有完成一項(xiàng)否決(2)病例特征：全面分析病史、體格檢查和輔助檢查，總結(jié)整理后寫出本病例的特征。 包括有陽性發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷意義的陰性癥狀和生命體征等。 要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。缺少一項(xiàng)住院記錄的內(nèi)容，或沒有直接概括第3/項(xiàng)一個(gè)標(biāo)記有缺陷(分析討論

8、、鑒別診斷不充分、診療計(jì)劃沒有具體內(nèi)容等)。第2/項(xiàng)(3)診斷依據(jù)和鑒別診斷(就診討論):根據(jù)病例特征，進(jìn)行初步診斷和提供診斷依據(jù)的診斷不明的開頭鑒別診斷和分析，并分析以下診療措施。(4)診療計(jì)劃：提出具體的檢查和治療措施。2 .高級(jí)醫(yī)生第一次調(diào)查房間記錄(1)患者在住院48小時(shí)內(nèi)完成。 沒有高級(jí)醫(yī)生第一次檢查房間的記錄，或者在患者住院的48小時(shí)內(nèi)沒有完成一項(xiàng)否決(2)記錄高級(jí)醫(yī)生姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和生命體征，并分析其原因。沒有記錄上級(jí)醫(yī)生診室是否補(bǔ)充了病史、生命體征第1/項(xiàng)寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)減分值3 .日常高級(jí)醫(yī)生檢查房間記錄記錄診室醫(yī)生的名字、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情分析和診療

9、意見等。檢查室沒有內(nèi)容，沒有分析和診療意見51-3/次4 .日常病程記錄1危篤患者根據(jù)病情變化隨時(shí)寫，每天至少一次，時(shí)間記錄到分鐘。 生病的患者至少每天記錄一次。 病情穩(wěn)定的患者，至少每三天記錄一次沒有按規(guī)定記錄經(jīng)過。152/次2記錄患者病情變化情況，分析其原因，包括患者的自覺癥狀、生命體征沒有及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄，但對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)沒有分析和處理1/次3記錄重要輔助檢查結(jié)果和臨床意義是否記錄了重要、異常的檢查結(jié)果，沒有分析、判斷、處理1/次4記錄采取的診療措施、醫(yī)生的指示內(nèi)容和理由沒有記錄采用的診療措施，沒有說明藥物治療方式的變更1/次5請(qǐng)記錄向患者及其近親傳達(dá)的重要事項(xiàng)及其意志，根據(jù)需

10、要在患者上簽字沒有記錄要通知患者。1/次6在輸血當(dāng)天過程中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血的種類和量，記錄輸血反應(yīng)的有無病程中沒有記錄或記錄有缺陷1/次有五創(chuàng)診療操作記錄操作完成后馬上寫。 內(nèi)容由操作醫(yī)生簽字，包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者的一般情況、記錄過程是否順利、有無副作用、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明未記錄2/次記錄不全面1/次接表寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)減分值扣分6 .會(huì)議記錄(1)普通會(huì)議在24小時(shí)內(nèi)完成，緊急會(huì)議在10分鐘內(nèi)到達(dá)，會(huì)議結(jié)束后馬上完成會(huì)議記錄。沒有會(huì)議的意見或在規(guī)定時(shí)間內(nèi)沒有完成記錄2/次(2)申請(qǐng)會(huì)診記錄：必須簡單注明患者的病情和診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申

11、請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生的簽名等。診察記錄有漏記和缺陷1/次(3)咨詢記錄：包括咨詢意見、咨詢醫(yī)生所在的科目或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、咨詢時(shí)間及咨詢醫(yī)生的簽名等。(4)申請(qǐng)會(huì)議的醫(yī)生必須在病程記錄中記錄會(huì)議意見的執(zhí)行情況。病程記錄中沒有記錄會(huì)議意見的執(zhí)行情況1/次7 .難病例討論記錄及時(shí)探討難以確定診斷或治療效果不確定的病例。 內(nèi)容包括討論日、主持人(科主任或副高以上的醫(yī)生)、參加者的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體的討論意見和主持人的總結(jié)意見等。對(duì)于難以確定診斷或治療效果不恰當(dāng)?shù)牟±龥]有進(jìn)行研究2/次記錄內(nèi)容簡單、沒有分析或內(nèi)容有明顯缺陷12/次8 .急救記錄急救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括病情的變化情況、急救時(shí)間和措施

12、、參加急救的醫(yī)務(wù)人員的名字和專業(yè)技術(shù)的作用等。 時(shí)間要記錄到分鐘。沒有急救記錄，或急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)未完成3/次書寫內(nèi)容有缺陷1/次9 .提交接班人的記錄、轉(zhuǎn)科記錄和階段總結(jié)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，寫作符合要求。沒有交替記錄，沒有轉(zhuǎn)科記錄，沒有階段性的總結(jié)，或者沒有按時(shí)完成，或者交替和交替，轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入記錄的內(nèi)容相同2/次書寫有缺陷1/次接表寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)減分值扣分10 .病?；颊叩淖o(hù)理記錄(1)護(hù)士根據(jù)專業(yè)護(hù)理特征寫。生病患者的護(hù)理記錄不足一項(xiàng)否決(2)內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)(或病歷號(hào))、病床號(hào)、頁碼、記錄日和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等癥狀觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)

13、士簽名等。 記錄時(shí)間到分鐘為止必須具體。記錄不規(guī)范和缺陷0.5/項(xiàng)11 .術(shù)前總結(jié)指患者手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)生總結(jié)患者的病情。 記錄簡單病情、術(shù)前診斷、手術(shù)特征、手術(shù)名稱和方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)、手術(shù)前患者情況等。沒有術(shù)前的總結(jié)2/次有缺陷、缺陷等0.5/次12 .術(shù)前討論記錄(1)病情嚴(yán)重或手術(shù)難易度高的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄。病情重或手術(shù)難度高的手術(shù)沒有術(shù)前討論記錄，或者手術(shù)者沒有參加討論一項(xiàng)否決(2)探討計(jì)劃實(shí)施手術(shù)的方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題和對(duì)策。對(duì)于手術(shù)方式和術(shù)中可能發(fā)生的問題和對(duì)策探討不足2/次(3)內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)特征、手術(shù)方案、可能發(fā)生的事故和預(yù)防措施、參加者的姓

14、名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見和主持人的總結(jié)意見、討論日期、記錄的簽名等。有遺漏或記錄有缺陷0.5/次13 .手術(shù)記錄(1)手術(shù)人員寫，術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成的特殊情況下，第一助手寫時(shí)，需要手術(shù)人員的簽名。沒有手術(shù)記錄，或者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)沒有完成，或者沒有手術(shù)者的簽名一項(xiàng)否決(2)包括一般項(xiàng)目(患者名、性別、科別、病房、床號(hào)、住院病歷號(hào))、手術(shù)日、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名、手術(shù)者及助手名、麻醉方法、手術(shù)過程、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等。非手術(shù)者或筆記輔助手術(shù)記錄5/次空缺或不規(guī)范0.5/項(xiàng)(3)需要使用人體植入物的患者病歷所使用的產(chǎn)品的合格證(識(shí)別碼)標(biāo)識(shí)符不足3/次接表寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)減分值扣分14 .術(shù)后首次病程記錄(1)接受手術(shù)的醫(yī)生在患者術(shù)后馬上完成。術(shù)后經(jīng)過記錄不足2/次(2)內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)的簡單過程、術(shù)后處理、術(shù)后特別要觀察的事項(xiàng)等?？杖被虿灰?guī)范0.5/項(xiàng)15 .麻醉術(shù)前訪問記錄(1)麻醉科醫(yī)生術(shù)前完成。麻醉術(shù)前訪問記錄不足2/次(2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案編號(hào)、患者一般情況、簡單病史、有關(guān)麻醉的輔助檢查結(jié)果、手術(shù)方法、麻醉方法、麻醉適應(yīng)癥及麻醉要注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)師的指示、麻醉醫(yī)師的簽字和日期?？杖被虿灰?guī)范0.5/項(xiàng)16 .麻醉記錄(1)麻醉科醫(yī)生完成。沒有麻醉記錄一項(xiàng)否決(2)內(nèi)容包括患者的一般情況、術(shù)前特殊情侶