1、。1.脂質(zhì)管理來(lái)自2014年美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)(NLA)血脂異常管理草案，2.近年來(lái)，脂質(zhì)管理指南已被反復(fù)更新。2011年經(jīng)濟(jì)社會(huì)委員會(huì)/美國(guó)環(huán)境署，2012年加拿大環(huán)境署，2013年加拿大環(huán)境署/美國(guó)環(huán)境署，2014年NLA，2013年國(guó)際會(huì)計(jì)準(zhǔn)則，3.美國(guó)脂質(zhì)管理指南和國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NECP)的制定過(guò)程已經(jīng)啟動(dòng)。三磷酸腺苷三/三磷酸腺苷三更新，主辦單位：美國(guó)國(guó)家心臟、肺和血液研究所(NHLBI)聯(lián)合協(xié)作：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、AMA和其他社會(huì)組織，NLA和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)之間的差異，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、三磷酸腺苷四未能結(jié)束。第一膽固醇管理指南：三磷酸腺苷一，三磷酸腺苷二，1993

2、，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)AMA:美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)。一個(gè)國(guó)家的兩個(gè)脂質(zhì)指南/建議不一致，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推出治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南，NLA與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)分道揚(yáng)鑣，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)，出版血脂異常管理建議，5、美國(guó)血脂協(xié)會(huì)(NLA)關(guān)于血脂異常管理的建議的制定過(guò)程，公眾對(duì)草案第1部分意見(jiàn)的截止日期：2014年5月31日。6、制定策略：應(yīng)根據(jù)RCT的主要結(jié)果和亞組分析、RCT薈萃分析、流行病學(xué)、代謝、機(jī)制和遺傳學(xué)的數(shù)據(jù)制定臨床脂質(zhì)管理。制定策略：根據(jù)他汀類藥物的RCT和RCT薈萃分析和系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)，制定循證指南。確定了最有可能受益于他汀類降脂治療的人群。沒(méi)有

3、提供全面的血脂管理方法。2014年NLA，2013年ACC/AHA，血脂管理建議：背景和目的，目的：降低膽固醇水平和急性腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)，7，NLA血脂管理建議與ACC/AHA相比，急性腦血管病的定義更詳細(xì)、更廣泛。心肌梗塞或其他急性冠狀動(dòng)脈綜合征、冠狀動(dòng)脈或其他血管重建TIA、缺血性中風(fēng)、動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病、其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，例如：-腎動(dòng)脈粥樣硬化-主動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤-由頸動(dòng)脈斑塊成像證實(shí)的動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，例如：-冠狀動(dòng)脈CTA-應(yīng)力超聲心動(dòng)圖-核素掃描-冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分300 agatston單位，或75%百分點(diǎn)(年齡、性別、種族)，Acc/ACC/AHA:ASCFD定義

4、：冠心病、中風(fēng)、外周動(dòng)脈疾病、其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。8、血脂管理建議：血脂管理精神，由含有載脂蛋白b的脂蛋白顆粒攜帶的膽固醇(非HDL-C和LDL-C)是致動(dòng)脈粥樣硬化的膽固醇，這些膽固醇水平的增加與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展有因果關(guān)系，而動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展是絕大多數(shù)血管性腦血管病事件發(fā)生的關(guān)鍵原因。降低致動(dòng)脈粥樣硬化的膽固醇水平可以相應(yīng)地降低血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。降低膽固醇的方法包括生活方式干預(yù)和藥物治療。無(wú)論是否使用藥物，生活方式干預(yù)對(duì)預(yù)防血脂異?；颊叩募毙阅X血管病非常重要。治療的強(qiáng)度是根據(jù)急性腦血管病事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定的。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)包括中期和長(zhǎng)期/終生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物是降低血管

5、性癡呆風(fēng)險(xiǎn)的主要治療藥物。其他急性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)得到適當(dāng)管理。血脂管理建議：血脂管理精神，10，血脂管理建議：膽固醇和甘油三酯水平的分類，11，遺傳學(xué)研究表明，當(dāng)LDL-C水平終生保持在約100毫克/分升(2.6毫摩爾/升)時(shí)，冠心病的發(fā)病率極低，科恩等。35433601264-72。在患有PCSK9突變的患者中，無(wú)論是否患有PCSK9突變，低LDL-C水平的終生益處、冠心病的發(fā)病率(%)，根據(jù)吸煙、高血壓、低高密度脂蛋白糖尿病、低LDL-C水平(100毫克/分升)的PCS K9突變患者以及幾乎無(wú)冠心病的其他風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整。在沒(méi)有PCSK9突變的患者中(-)LDL-C水平相對(duì)較高(138

6、毫克/分升)，并且冠心病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。12歲。血脂管理建議：治療目標(biāo)，HDL-C是評(píng)估急性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，而非治療目標(biāo)。13歲。治療目標(biāo)致動(dòng)脈粥樣化膽固醇，而致動(dòng)脈粥樣化膽固醇水平(非HDL-C和LDL-C)是主要的治療目標(biāo)。非HDL-C被列在第一位是因?yàn)镹LA專家組一致認(rèn)為非HDL-C比LDL-C更適合作為主要目標(biāo)，因?yàn)椋壕陀^察研究和臨床試驗(yàn)中治療期間膽固醇水平或膽固醇水平的變化而言，非HDL-C比LDL-C具有更大的預(yù)測(cè)價(jià)值；當(dāng)非高密度脂蛋白膽固醇和hdl-c的結(jié)果不一致時(shí)，非高密度脂蛋白膽固醇水平與急性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系更密切。載脂蛋白B顆粒及其攜帶的膽固醇水平升高是動(dòng)

7、脈粥樣硬化的根本原因，因此是干預(yù)的主要目標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，不需要額外的費(fèi)用，禁食，就可以檢測(cè)到非HDL-C。14歲。治療靶點(diǎn)-載脂蛋白B，載脂蛋白B(apo B)被列為第二個(gè)治療靶點(diǎn)，是降脂治療的一個(gè)選擇：它與血管性癡呆事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。預(yù)測(cè)急性腦血管病比LDL-C更好，但并不總是比非高密度脂蛋白膽固醇更好。在一些非hdl-c和LDL-C患者中，載脂蛋白B可能升高，這可能是急性腦血管病殘余風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)潛在因素。一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防/極高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的載脂蛋白B目標(biāo)值分別為90毫克/分升和80毫克/分升。嘿。15、治療目標(biāo)-甘油三酯，實(shí)質(zhì)上，升高的甘油三酯不是治療目標(biāo)，除非甘油三酯水平極高(嚴(yán)重)；專注于

8、控制非HDL-C水平簡(jiǎn)化了甘油三酯的管理。當(dāng)甘油三酯濃度500 mg/dL(特別是1000 mg/dL)時(shí)，應(yīng)降至500 mg/dL以下，其主要目的是預(yù)防胰腺炎。高密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平是急性腦血管病的重要風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，用于風(fēng)險(xiǎn)因子計(jì)算和定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。此外，HDL-C是代謝綜合征的指標(biāo)之一。本質(zhì)上，HDL-C不是推薦的治療目標(biāo)，但是在生活方式治療和藥物治療降低動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇和甘油三酯后，其濃度通常會(huì)增加。嘿。嘿。17、主要危險(xiǎn)因素(弗雷明漢風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分)為17分，急性腦血管病，年齡(男性45歲，女性55歲)。早發(fā)冠心病家族史(男性一級(jí)親屬55歲，女性一級(jí)親屬65歲)，吸煙高血壓(

9、血壓140/90 mmHg，或服用抗高血壓藥物)和低HDL-C(男性40mg/dl，女性50mg/dl)，對(duì)高危和極高危人群以外的人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(RCT)性別、年齡、種族、總膽固醇、HDL-C收縮壓、低血壓、糖尿病治療、吸煙。18，其他未包括在風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算中的急性腦血管病主要風(fēng)險(xiǎn)因素，非HDL-C和LDL-C未包括在風(fēng)險(xiǎn)因素計(jì)算中，因?yàn)檫@些風(fēng)險(xiǎn)因素是評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇水平的治療目標(biāo)。在急性腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，糖尿病被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)因素，因此不包括在風(fēng)險(xiǎn)因素計(jì)算中。19，在初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估期間，患有高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)組的急性腦血管病事件的患者不需要進(jìn)行定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

10、分。LDL-C 190毫克/分升急性腦血管病，用于1型或2型糖尿病伴慢性腎病3的慢性腎臟病，20，急性腦血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)分層，21，NLA急性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型與美國(guó)急性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的比較，1型或2型糖尿病伴慢性腎病3的慢性腎臟病的低密度脂蛋白膽固醇 190毫克/分升急性腦血管病，NLA:慢性腎臟病，慢性腎臟病伴急性腦血管病3的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于糖尿病合并最多一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素但無(wú)靶器官損害。22、膽固醇治療目標(biāo)和藥物治療時(shí)間，且患有ascvd或糖尿病的患者應(yīng)接受中等或高強(qiáng)度他汀類藥物治療，而不考慮基線膽固醇水平。慢性腎臟病的CKD5期風(fēng)險(xiǎn)極高，但目前沒(méi)有令人信服的證據(jù)證明降脂可以減少ASCVD事

11、件，因此沒(méi)有設(shè)定降脂治療目標(biāo)。23、降膽固醇藥物治療過(guò)程中，如果沒(méi)有禁忌癥，中或高強(qiáng)度的他汀類藥物是治療動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇升高的一線治療藥物，其他的血管性硬化性腦血管病的危險(xiǎn)因素也應(yīng)進(jìn)行類似的處理，無(wú)禁忌癥，降膽固醇治療，強(qiáng)化治療或?qū)で笾|(zhì)專家，監(jiān)測(cè)治療效果和治療依從性，藥物強(qiáng)化治療，以及脂質(zhì)管理建議中他汀類藥物強(qiáng)度的定義與ACC/AHA一致。在藥物治療前，應(yīng)與患者討論治療目標(biāo)和降低的急性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)，以及潛在的副作用、藥物相互作用和患者的意愿。治療動(dòng)脈粥樣硬化的一線膽固醇藥物：中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度他汀類藥物。(如禁用他汀類治療，則替代藥物：膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制劑、貝特類、煙酸)合理方法：從

12、中等強(qiáng)度劑量開(kāi)始，必要時(shí)滴定劑量，使治療效果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。NLA脂質(zhì)管理建議：降脂藥物治療點(diǎn)，26，如果甘油三酯500毫克/分升：一線治療是使用藥物降低甘油三酯。-藥物：貝特類、-3脂肪酸、煙酸-500 mg/dl TG 1000 mg/dl、無(wú)胰腺炎病史、他汀類可用作一線治療藥物。藥物治療應(yīng)該使非HDL-C和LDL-C低于目標(biāo)值。-如果患者的基線膽固醇水平非常高，并且脂質(zhì)減少難以達(dá)到目標(biāo)值，則非HDL-C和LDL-C水平至少減少50%可作為替代目標(biāo)。當(dāng)?shù)兔芏戎鞍?C40mg/dl耐受時(shí)，他汀類藥物治療應(yīng)繼續(xù)。NLA脂質(zhì)管理建議：降脂藥物的治療要點(diǎn)，27歲。如果不能達(dá)到目標(biāo)值，可以考慮將他汀類藥

13、物與二線降脂藥物聯(lián)合使用，尤其是在高危和極高危人群中。聯(lián)合治療前，一般應(yīng)達(dá)到他汀類藥物的最大耐受劑量。他汀類藥物不耐受，可考慮減少/改用其他他汀類藥物/替代療法，如第二天使用他汀類藥物。如果患者在上述治療后仍不能耐受他汀類藥物，可考慮使用降脂藥物或聯(lián)合治療。NLA脂質(zhì)管理建議：降脂藥物治療的要點(diǎn)，28，NLA和ACC/AHA在他汀類治療、主要目標(biāo)、目標(biāo)值、他汀類藥物強(qiáng)度、高危人群方面的重要差異、29，NLA血脂推薦的共同點(diǎn)和新發(fā)布的指南如AHA/ACC，LDL-C是降脂治療的最終目標(biāo)，LDL-C是降脂治療的主要目標(biāo)，高危人群的目標(biāo)更嚴(yán)格，高危人群的目標(biāo)是低密度脂蛋白-C50%的降低。糖尿病有患

14、血管性癡呆的高風(fēng)險(xiǎn)，但它不等同于血管性癡呆。他汀類藥物是目前證據(jù)最充分、益處最大的降脂藥物。準(zhǔn)則的應(yīng)用必須考慮到不同國(guó)家/地區(qū)人口的特點(diǎn)，不能盲目照搬。HPS-2繁榮研究-2013 ACC發(fā)布了10，000名中國(guó)和10，000名歐洲急性腦血管病患者的數(shù)據(jù)，包括25，673名阻塞性動(dòng)脈疾病患者(包括心肌梗死、腦血管疾病、外周動(dòng)脈疾病或糖尿病合并上述疾病或其他癥狀性冠心病)，其中78.4%有冠心病史，32.3%有糖尿病史。31.5%有腦血管疾病史，12.5%有外周血管史。34 (17) 333610279-91。HPS-2瑞夫研究顯示，當(dāng)應(yīng)用辛伐他汀40毫克(美國(guó)心臟協(xié)會(huì)定義的中等強(qiáng)度他汀類藥物)

15、時(shí)，74%的中國(guó)患者可以將LDL-C降低到1.51毫摩爾/升(58毫克/分升)，這在歐洲正好相反。服用辛伐他汀40毫克的患者中只有1/3能達(dá)到1.74毫摩爾/升的水平，基因多態(tài)性帶來(lái)不同的基線水平。34 (17) 333610279-91。嘿。32歲，HPS-2 rive研究：中國(guó)患者肝酶升高和肌病的發(fā)病率是歐洲HP2-River合作組的十倍。34 (17) 333610279-91。中國(guó)人肝酶ALT升高“3XULN 0.24%/年歐洲0.02%/年，肌病發(fā)病率是歐洲的十倍。33歲，HP2-茁壯成長(zhǎng)合作小組。34 (17) 333610279-91。由最新的國(guó)際指南帶來(lái)的思考：中國(guó)冠心病患者的

16、他汀類藥物治療率在3年內(nèi)僅為8.9%。在中國(guó)，即使大多數(shù)冠心病患者尚未開(kāi)始他汀類藥物治療，且治療率極低，中國(guó)的血脂管理重點(diǎn)應(yīng)廣泛覆蓋，并應(yīng)長(zhǎng)期努力。非HDL-C和LDL-C被明確列為主要血脂管理目標(biāo)，非HDL-C優(yōu)于低密度脂蛋白膽固醇。載脂蛋白B被定義為次要血脂管理目標(biāo)。低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組的目標(biāo)值相同：非HDL-C 130毫克/分升(LDL-C 100毫克/分升)，極高風(fēng)險(xiǎn)組的目標(biāo)值為：非高密度脂蛋白-100毫克/分升(低密度脂蛋白-c70毫克/分升)。更強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)對(duì)血脂管理的重要性。確定客觀影像檢查(如冠狀動(dòng)脈評(píng)分)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)分層的價(jià)值。明確建議將慢性腎臟病作為高危人群，設(shè)定CKD3和CK4的目標(biāo)值。這是明確提出的嘿。35，氟伐他汀對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的影響，通過(guò)虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲評(píng)估，2009年綜合心血管雜志，常規(guī)劑量的氟伐他汀VH-IVUS研究-應(yīng)用虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲評(píng)估，首次研究觀察由他汀類藥物引起的斑塊成分的變化，nasuket等人，心血管雜志，2009年；2 (7) 3336689-96。嘿。36，VHIVUS研究：常規(guī)劑量的氟伐他汀可顯著