1、1,功能失調(diào)性子宮出血 Dysfunctional Uterine Bleeding,2,目的要求：,1了解功血的主要病因及出血原理 2了解其鑒別診斷要點(diǎn) 3熟悉功血的臨床類型及其表現(xiàn)和特征 4熟悉功血的治療原則與治療措施 5掌握功血的常用診斷方法,3,重 點(diǎn)： 無排卵型功血、功血的常用診斷方法 思考題： 1無排卵功血的病理類型有那些？ 2青春期功血與圍絕經(jīng)期功血的病理生理和治療原則有什 么不同？,4,功能失調(diào)性子宮出血,簡稱：功血 指內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血 目前有的雜志建議廢除功血,而改為子宮異常出血,5,分 類,無排卵性功能失調(diào)性子

2、宮出血（多指更年期及青春期） ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月經(jīng)失調(diào) （指生育期） (ovulatory menstrual dysfunction),6,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血,病因和病理生理 子宮內(nèi)膜病理改變 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,7,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血,靶細(xì)胞效應(yīng)異常,卵巢不排卵,8,青春期功血,在青春期： 下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSH呈持續(xù)低水平 無促排卵性LH高峰形成 不排卵,9,絕經(jīng)過渡期功血,在絕經(jīng)過渡期： 卵巢功能不斷衰退 卵巢對(duì)垂體促性

3、腺激素的反應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻 不能排卵,10,低水平雌激素維持 在閾值水平,子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對(duì)抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,無排卵,間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長,內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌,多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血,高水平雌激素且維持在有效濃度,11,子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷,組織脆性增加 子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難 血管結(jié)構(gòu)與功能異常 凝血與纖溶異常 血管舒張因子異常,12,子宮內(nèi)膜病理改變,子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia） （1）單純型增生（sim

4、ple hyperplasia） （2）復(fù)雜型增生（complex hyperplasia） （3）不典型增生（atypical hyperplasia）,13,子宮內(nèi)膜單純型增生,14,子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生,15,子宮內(nèi)膜不典型增生,16,子宮內(nèi)膜增生癥,增生期子宮內(nèi)膜 （proliferative phase endometrium） 萎縮型子宮內(nèi)膜 （atrophic endometrium）,17,臨床表現(xiàn),子宮不規(guī)則出血： 月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血 出血期間無腹痛或其他不適 繼發(fā)貧血 大量出血可導(dǎo)致休克,18,異常子宮出血分類,月經(jīng)過多： 周期規(guī)則，但經(jīng)

5、期延長（7日）或經(jīng)量過多（80ml） 經(jīng)量過多： 周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多 子宮不規(guī)則出血過多： 周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多,子宮不規(guī)則出血： 周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常 月經(jīng)過頻： 月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短,19,1病史,異常子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間 出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過 患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史 全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病,20,2體格檢查,包括婦科檢查和全身檢查 排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變,21,3輔助檢查,（1）子宮內(nèi)膜取樣 診斷性刮宮 目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷 適應(yīng)證：年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的

6、患者 子宮內(nèi)膜活組織檢查,22,3輔助檢查,（2）盆腔B型超聲檢查 （3）宮腔鏡檢查 （4）基礎(chǔ)體溫呈單相型 （5）激素測定月經(jīng)周期黃體期合適時(shí)間（第21日）測定 血孕酮值，若其濃度3ng/ml提示近期有排卵 測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病,23,3輔助檢查,（6）妊娠試驗(yàn) （7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌 （8）感染病原體檢測 （9）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解貧血情況 （10）凝血功能測定,24,鑒別診斷,異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖器官腫瘤 生殖器官感染,激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血 全身性疾病 如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)

7、或減退等,25,一般治療,預(yù)防感染 糾正貧血 加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息,26,藥物治療 - 功血的一線治療,治療原則 青春期及生育年齡無排卵性功血： 止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵 絕經(jīng)過渡期功血： 止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變,27,1. 止血,少量出血患者： 使用最低有效量激素 大量出血患者： 要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效，2448小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷,28,1）聯(lián)合用藥,口服避孕藥 青春期和生育年齡無排卵性功血 復(fù)方低劑量避孕藥： 出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)36個(gè)周期 復(fù)方單相口服避孕藥 急性大出血，且病情穩(wěn)定 可在雌、孕激素

8、聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄激素，可加速止血,29,2）雌激素,適應(yīng)證： 用于急性大量出血者：大劑量 間斷性少量長期出血者：生理替代劑量 禁忌證： 存在血液高凝狀態(tài)者 有血栓性疾病史的患者,30,3）孕激素,作用機(jī)制： 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期 起藥物性刮宮作用 適應(yīng)證： 體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者,31,3）孕激素,4）雄激素： 適用于絕經(jīng)過渡期功血 5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)： 常用于治療嚴(yán)重月經(jīng)過多。通過在宮腔內(nèi)放置含孕 酮或左炔諾酮的宮內(nèi)節(jié)育器(曼月樂），使孕激素在局部直接 作用于子宮內(nèi)膜 6）其他：非甾體類抗炎藥物和其他止血藥物,32,2. 調(diào)整月經(jīng)周期,青春期及生育年齡無排卵性功血患者 需恢

9、復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期 對(duì)絕經(jīng)過渡期患者 起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生,33,1）雌、孕激素序貫法：,通過模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。,5,10,15,21,1,用藥日期,6,10,15,20,25,人工周期日數(shù),出血,撤藥性出血,停藥,雌激素,黃體酮10mg/d,34,2）雌、孕激素聯(lián)合法：,適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血 低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程 對(duì)停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法,35,3）后半周期療法：,

10、適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者 月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用藥日數(shù),出血,撤藥性出血,停藥,黃體酮10mg/d,36,3. 促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵藥物 有生育要求的無排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵,37,（三）手術(shù)治療,刮宮術(shù)： 適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血 子宮內(nèi)膜切除術(shù)： 適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期和經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血 術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷 子宮切除術(shù)： 經(jīng)各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇,38,排卵性月經(jīng)失調(diào),

11、黃體功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 （irregular shedding of endometrium),39,黃體功能不足,月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短,40,發(fā)病機(jī)制,卵泡期FSH缺乏,LH脈沖峰值不高 排卵峰后LH低脈沖缺陷,卵巢發(fā)育不良,神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂,生理性因素,高催乳激素血癥,卵泡發(fā)育緩慢,雌激素,對(duì)垂體及下丘腦正反饋不足,排卵后黃體發(fā)育不全,孕激素,卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷,排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良,孕激素,子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足,41,病理：,

12、子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng) 間質(zhì)水腫不明顯 腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步,42,臨床表現(xiàn),月經(jīng)周期縮短 月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長、黃體期縮短 不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn),43,診斷,月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn) 婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變 基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日 子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日,44,治療,促進(jìn)卵泡發(fā)育 （1）卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢卵泡發(fā)育 （2）氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競爭性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH 促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成 在監(jiān)測到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰,45,治 療,黃體功能刺激療法 基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次 黃體功能替代療法 自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共1014日 合并高催乳激素血癥的治療： 溴隱亭,46,子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,有排卵 黃體發(fā)育良好 但萎縮過程延長 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,47,發(fā)病機(jī)制,下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂 或溶黃體機(jī)制失常引