1、.,1,血液學檢查病例分析,.,2,病例 患者女性，35歲。乏力、腹脹、消瘦半年。查體：貧血貌，肝于右肋下1cm，脾于左肋下5cm；Hb:90g/L，WBC:152109/L，分類以中、晚幼粒細胞為主，PLT:400109/L，NAP積分降低。第1問：根據以上資料，診斷考慮為：,.,3,A 慢性粒細胞白血病 B 溶血性貧血 C 淋巴瘤 D 類白血病反應 E 骨髓纖維化,.,4,參考答案：A 答案解讀：慢性粒細胞白血病屬于骨髓增殖性疾病，外周血白細胞明顯增加，以中晚幼粒細胞為主，可伴有血小板增多，脾大具有特征性，并有NAP積分減低。溶血性貧血一般僅表現為貧血，長期的慢性血管外溶血也可以伴有脾大，

2、但此時往往有脾功能亢進，可伴有白細胞和血小板減少。淋巴瘤一般不會導致白細胞極度增高。類白血病反應所致的白細胞增高一般不會超過50109/L，且NAP積分明顯增高。骨髓纖維化可以伴有白細胞的增加和明顯的脾大，但外周血白細胞以成熟粒細胞為主，中晚幼粒細胞不超過20%，并可見有幼紅細胞，淚滴狀紅細胞，且多數患者NAP積分增高。,.,5,第2問 若骨髓細胞學檢查示：骨髓增生明顯活躍，以中晚幼粒及嗜酸嗜堿粒細胞增多為主。為盡快明確診斷，應該行下列哪項檢查： A 細胞化學染色 B 流式細胞術 C RT-PCR技術檢測BCR-ABL融合基因 D 熒光原位雜交（FISH）技術檢測BCR-ABL融合基因 E 染

3、色體核型分析,.,6,參考答案：D 答案解讀：慢性粒細胞性白血病發(fā)病機制是第9和22號染色體長臂易位，導致BCR-ABL融合基因的形成。故慢粒的診斷最關鍵的是檢測到t（9；22）（q34；q11）異常染色體或BCR-ABL融合基因。細胞化學染色和流式細胞術對慢粒的診斷無幫助。RT-PCR技術靈敏度高，方便快捷，但由于其伴隨較高的假陽性和假陰性，不能用于慢粒的診斷；染色體核型分析不僅能檢測到t（9；22）（q34；q11）異常染色體，同時還能發(fā)現是否伴隨其他染色體異常，但其操作復雜，對標本要求高，耗時長，短期內不能得出結果。而FISH技術由于簡單、方便，并能對間期細胞進行檢測，目前已經成為診斷慢

4、粒的首選方法。,.,7,貧 血,概念 貧血是指人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。由于紅細胞容量測定較復雜，臨床上常以血紅蛋白濃度（Hb）、紅細胞計數（RBC）及紅細胞比容（Hct）這三項指標來衡量病人是否貧血。,.,8,貧血的診斷標準,貧血： 男性 HB120g/L， RBC4.01012/L， HCT0.37。 女性 HB110g/L， RBC3.51012/L， HCT0.35。,.,9,貧血的診斷標準,貧血程度 極重度：HB 20% 急性出血為5-15%。 大出血后 貧血有效治療后,.,11,貧血的診斷思路,從細胞形態(tài)學角度分析 貧血分類： MCV（fl）

5、MCH（pg） MCHC（g/L） 正常細胞性 80-100 27-34 320-360 大細胞性 100 34 320-360 小細胞性 80 27 320-360 小細胞低色素性 80 27 320,.,12,體征,除貧血本身體征外，對于貧血病人尚需注意下述體征： 1黃疸： 常見于急、慢性溶血性貧血，此外惡組后期也常見黃疸。 2皮膚粘膜出血傾向： 常見于急性白血病、再障（尤其是急性再障）、惡組及出血性疾病。非血液系疾病流行性出血熱常有明顯出血傾向。 3骨壓痛，尤其是胸骨壓痛： 見于白血病、惡組、多發(fā)性骨髓瘤及骨髓轉移癌。,.,13,缺鐵性貧血： 小細胞低色素性貧血； 臨床上有缺鐵的病因和表

6、現； SFe12-14ng/ml （ 12ng/ml ：儲鐵耗凈； 20ng/ml：儲鐵減少；非單純性缺鐵： 60ng/ml ） 骨髓鐵染色示細胞內外鐵減少或消失； 血清鐵50ug/dl；總鐵結合力360 ug/dl；轉鐵蛋白飽和度15% 鐵劑治療有效,.,14,慢性病貧血： 大多為正細胞正色素性貧血，少數病人可表現為小細胞低色素性貧血。其特點為： 慢性感染性、炎癥和腫瘤史 正細胞正色素性貧血或小細胞低色素性貧血 血清鐵蛋白升高，血清鐵下降，總鐵結合力下降 骨髓鐵染色：細胞外鐵正?；蛏?，內鐵減少（鐵粒幼細胞減少）； 同位素59Fe測定：鐵被利用于制造血紅蛋白減少，鐵進入血紅蛋白時間延長； 鐵

7、劑治療無效。,.,15,兩種小細胞低色素性貧血的鑒別,.,16,溶血性貧血 臨床表現 與溶血的原因、程度、緩急、發(fā)生部位有關 急性溶血 如輸異型血。起病急驟，短期大量溶血可出現發(fā)熱、腰背、四肢酸痛，惡心嘔吐，血紅蛋白尿，黃疸，嚴重者出現心衰、腎衰。 慢性溶血 起病緩慢 貧血、黃疸、肝脾腫大。,.,17,自身免疫性溶血性貧血 診斷標準： 臨床：貧血、黃疸、肝脾腫大 網織紅細胞增多； 骨髓增生象，以幼紅細胞增生為主; Coombs試驗陽性； 近4個月內無輸血或特殊藥物服用史。,.,18,巨幼細胞性貧血 診斷標準： 臨床上有葉酸或維生素B12缺乏的病因和表現； 大細胞性貧血； 中性粒細胞核分葉過多（

8、5葉5%；見6葉）； 骨髓呈典型的巨型改變（巨幼紅10%，粒、巨核系也有巨型改變），無其它病態(tài)造血表現。 血清葉酸3ng/ml；紅細胞葉酸100ng/ml；血清維生素B12100-140pg/ml。,.,19,MA,.,20,再生障礙性貧血 診斷標準為： 血象呈全血細胞減少，網織紅細胞減少，淋巴細胞相對增多； 骨髓象示增生減低或重度減低，造血細胞減少，非造血細胞增多，骨髓活檢示造血組織減少，脂肪組織增加； 無肝脾腫大。 能排除其它全血細胞減少的疾病：PNH、MDS、急性造血停滯、骨纖、低白、惡組。,.,21,（二）白血病Leukemia,白血病是造血系統的一種惡性腫瘤，其特征為造血組織中某一類

9、血細胞過度增生，并浸潤和破壞其它組織，骨髓和外周血中常有血細胞質和量的異常。 臨床常有貧血、發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結腫大等表現。 根據自然病程及血細胞的分化程度而分急性、慢性。 根據白血病細胞類型不同而分為髓細胞性和淋巴細胞性。,Leukemia-1,.,22,急性白血?。╝cute leukemia,AL）：病程短， 6個月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚細胞大量增殖為主。 慢性白血病(chronic leukemia, CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的異常細胞為主。,Leukemia-2,.,23,急性白血病血象特點,正細胞、正色素性貧血，少數可出現幼紅細胞 白細胞計數可增多、減

10、少或正常，可出現幼稚細胞 血小板計數減少,.,24,急性白血病骨髓象特點,骨髓增生明顯活躍或極度活躍 某一系或兩系的血細胞過度異常增生，原始/幼稚細胞明顯增多，30%ANC 其他系列細胞受抑 細胞特殊形態(tài)或結構：Auer小體，藍細胞,Leukemia-4,.,25,白血病FAB分型,急性髓細胞白血病（AML/ANLL，M1-M7） 急性淋巴細胞白血病（ALL，L1，L2，L3） 慢性粒細胞白血?。–ML） 慢性淋巴細胞白血?。–LL）,Leukemia-3,.,26,急性粒細胞白血病,Leukemia-5,.,27,早幼粒細胞白血病,Leukemia-6,.,28,早幼粒細胞白血病POX,Le

11、ukemia-7,.,29,急性單核細胞白血病,Leukemia-8,.,30,急性淋巴細胞白血病,Leukemia-9,.,31,慢性粒細胞白血病 （chronic myelocytic leukemia，CML）,慢性起病，青壯年多見 粒細胞顯著增高和脾臟顯著增大 Ph染色體和abl/bcr融合基因,.,32,CML血象特點,早期可無貧血，病情進展可出現正色素正細胞性貧血 白細胞顯著增高，以中性晚幼粒細胞為主，原粒細胞和早幼粒細胞10%，嗜堿性粒細胞增高 血小板早期增高或正常，晚期可進行性下降,.,33,CML骨髓象特點,骨髓增生極度活躍 粒系顯著增生，G/E明顯增高，以中幼粒以下階段細胞

12、為主，原、早幼10%，嗜堿、嗜酸細胞50%，以成熟小淋巴細胞為主 粒系、紅系增生受抑，并發(fā)溶血時，紅系可增生 巨核細胞早期增多，晚期減少,.,38,（三）原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP),自身免疫性疾病 血小板抗體產生，導致血小板破壞過多 巨核細胞成熟受抑 臨床分為：急性型 慢性型,.,39,ITP血象特點,紅細胞和血紅蛋白常正常，急性或慢性出血時可合并貧血 白細胞計數多正常 血小板減少,.,40,ITP骨髓象特點,骨髓增生明顯活躍 紅系和粒系比例、形態(tài)常無明顯異常，合并出血時紅系可增多 巨核細胞增多，伴成熟障礙,.,41

13、,二、細胞免疫分型,即細胞免疫標記檢測，是利用單克隆抗體及免疫學技術對細胞膜表面和/或細胞內存在的特異性抗原進行檢測。 常用：流式細胞儀（FCM）,.,42,臨床應用,識別不同系列的細胞 識別不同的淋巴細胞 檢測T淋巴細胞亞群 識別不同分化階段的細胞 識別不同功能狀態(tài)的細胞 分離、鑒定不同系列和不同分化階段的細胞 白血病免疫分型 白血病微小殘留病的檢測,.,43,AML免疫分型,M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 CD13 + + + + + - - CD33 + + + + + + + CD14 - +- - + + - - CD41 - - - - - - + Ret - - - -

14、 - + +,.,44,ALL免疫分型,CD2 CD7 CD19 HLA-DR CD33 T + + - - - B - - + + -,.,45,三、細胞遺傳學分析,.,46,臨床常見白血病染色體改變,染色體改變 融合基因 M2 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO M3 t(15:17)(q22;Q21) PML/RAR， RAR/PML M4Eo int/del(16)(q22) CBFB/MYH11 M5 t/del(11)(q23) MLL/ENL L3(B-ALL) t(8:14)(q24;q32) MYC與IgH并列 ALL（5-20%） t(9:22)(q34;q

15、11) bcr/abl,m- bcr/abl M3 PML/RAR-維A酸治療有效的分子基礎,.,47,白血病MIC分型,形態(tài)學Morphology 免疫學Immunology 細胞遺傳學cytogenetics,.,48,骨髓穿刺的適應癥,不明原因的一種或多種血液成分的減少，如各種白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等。 不明原因長期發(fā)熱，如某些傳染病或寄生蟲?。ǒ懠病⒑跓岵〖皞龋?，有助于確定病原體。 不明原因的肝、脾、淋巴結腫大。 疑有骨髓原發(fā)性或轉移性腫瘤。 借助骨髓內發(fā)現特殊細胞，診斷高雪氏病、尼曼匹克氏病。,.,49,骨髓穿刺的禁忌癥,凝血功能障礙： 血友病 彌漫性血管內凝血,.,50,骨髓細胞形態(tài)學檢查在臨床診斷中的價值,肯定性診斷：骨髓中具有特異性病理性細胞，如白血病細胞、巨幼紅細胞、骨髓瘤細胞、異形組織細胞、癌細胞等，根據骨髓象即可肯定診斷。 符合性診斷：骨髓象表現異常變化，結合臨床病史可符合診斷。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏、免疫性血小板減少性紫癜、脾功能亢進、類白血病反應等。 提示性診斷：骨髓象可提供進一步