1、無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用程序,偉康醫(yī)療（中國）有限公司,.,2,NIPPV的基本工作程序,1. 合適的工作/監(jiān)護條件 2. 掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 3. 病人的教育 4. 體位(頭高30度以上） 5. 選擇和試配帶合適的連接器 6. 選擇呼吸機,7. 開動和連接呼吸機，參數(shù)的初始化。 8. 逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）。 嚴密的監(jiān)護。 療效判斷 11. 防治并發(fā)癥和不良反應(yīng) 12. 輔助治療（濕化，排痰等）,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,.,3,1.建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件,人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護士）基礎(chǔ)知識，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護等

2、場地（ICU，病房，人員/病人比例） 設(shè)備（連接方法，呼吸機） 監(jiān)護和緊急插管的條件,2.無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥,.,5,NIPPV 應(yīng)用時機,.,6,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面的關(guān)系 相互補充 而不是 相互代替,.,7,NIPPV適用場所,返回,.,8,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,心跳呼吸停止 不合作； 合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等） 上氣道阻塞(排痰障礙） 近期上腹部手術(shù)后； 誤吸可能性高； 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形,.,9,必要性： 消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應(yīng)急 教育的內(nèi)容： 講述治療的目的（緩解癥狀幫助康復(fù)），連接和拆除的方法，呼吸配

3、合，咳嗽吐痰的處理，可能的不良反應(yīng)（漏氣等）等。,3.病人的教育,.,10,4.試用和適應(yīng)連接方法,試用多種連接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等 吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器 調(diào)節(jié)好位置和松緊度（頭帶應(yīng)均勻用力） 讓患者（或家屬）試驗緊急拆除的方法 （呼吸機管道暫不連接或使用很低的壓力）,.,11,無創(chuàng)正壓通氣的連接方法,鼻罩 面罩 鼻囊管 唇封 接口器,.,12,無創(chuàng)通氣連接的藝術(shù),為病人選擇最合適的鼻/面罩、頭帶及其他附件，直接決定無創(chuàng)通氣的成功與否,細節(jié)決定成敗！,.,13,偉康Performance系列鼻面罩,Image3,Counter Deluxe,死腔較大，舒適性稍差 張口呼吸病人

4、首選,死腔小，舒適性較高 張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用,.,14,Comfort Lite,Corfort Curve,.,15,頭帶、頭帽,多次性頭帶,藍帽,八角頭帶,一次性頭帶,.,16,漏氣接頭,一次性漏氣接頭,Whisper Swivel II靜音漏氣接頭,PEV平臺漏氣閥,.,17,漏氣接頭的漏氣量,漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加,ComfortClassic一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系,Whisper Swivel II漏氣接口漏氣量與壓力的關(guān)系,.,18,漏氣接頭的漏氣量,漏氣量大小 ComfortClassic和ComfortSelect上的一體化漏氣口漏氣量最

5、小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭 一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同 PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳,.,19,頭帶、頭帽松緊度調(diào)試 參考漏氣量,5.無創(chuàng)通氣對呼吸機的選擇,.,21,同步性能 最大壓力，最大漏氣補償能力 控氧模塊，氧濃度調(diào)整 模式選擇 監(jiān)測（潮氣量）和報警,無創(chuàng)呼吸機選擇：,.,22,BiPAP呼吸機的通氣模式,S：自主呼吸模式 T：時間控制模式 S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 PC：壓力控制模式 PAV：成比例輔助通氣模式,.,

6、23,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間 相當于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,.,24,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed時間控制模式 病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相當于PCV-C 主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人 即BiPAP 呼吸機可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣,.,25,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed 自主呼

7、吸與時間控制自動切換模式 當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式 自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式 相當于PSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各種病人,.,26,什么是PC模式?用于哪些病人?,Pressure Control壓力控制模式 病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率

8、時，為T模式 相當與PCV-A/C 主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人 僅BiPAP Synchrony有該模式,.,27,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure 持續(xù)氣道正壓通氣 病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人,PAV (Proportional Assist Ventilation) 成比例輔助通氣,新一代輔助通氣模式,新的通氣模式1,.,29,基本概念,輔助并擴大病人的通氣量,

9、.,30,PAV有的優(yōu)勢,病人舒適度提高 人機同步性提高 氣道峰壓降低 鎮(zhèn)靜藥物使用減少 減少過度通氣 減少肌肉萎縮 最生理化的通氣模式,.,31,AVAPS,Average Volume Assured Pressure Support 平均容量保證壓力支持 AVAPS自動調(diào)節(jié)壓力支持水平，以保證病人獲得足夠的潮氣量 AVAPS可用于BiPAP Synchrony中除CPAP以外的所有模式：S，S/T，T，PC,新的通氣模式2,.,32,AVAPS,AVAPS可以理解為自動的BiPAP 根據(jù)設(shè)定的目標潮氣量,自動調(diào)節(jié)病人的吸氣壓力(IPAP),.,33,AVAPS的優(yōu)點,AVAPS配合BiP

10、AP技術(shù)和Auto-Trak機制 觸發(fā)和切換靈敏度 高峰流速 漏氣補償 IPAP值隨著每一次呼吸逐漸改變 改善病人的舒適性和同步性 該機制是基于潮氣量而不是分鐘通氣量 在改善病人舒適性和同步性的基礎(chǔ)上，提高機械通氣的安全性 可以用于各種類型的病人 遠期可減少醫(yī)護人員的工作量,.,34,6.初使參數(shù)設(shè)置,.,35,治療的時間和療程,尚未有明確的標準。 多數(shù)文獻報導(dǎo)每次用3-6小時，每天1-3次。 也有報導(dǎo)夜間睡眠時應(yīng)用。 急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長期應(yīng)用。,.,36,7.主要監(jiān)測指標,主觀反應(yīng) 主要生命體征 （RR呼吸頻率是否穩(wěn)定，輔助呼吸肌是否減輕Bp,HR,P) 呼吸生理指標

11、（血氧飽合度，潮 氣量，動脈血氣等） 面罩情況（舒適度及漏氣情況） 有無并發(fā)癥（胃脹氣，面部皮膚壞死，呼吸道 分泌物潴留）,.,37,8.療效判斷,經(jīng)有效NPPV治療，絕大多數(shù)患者應(yīng)在1-2小時內(nèi)主觀癥狀及氣體交換指標明顯改善。輕中度二氧化碳潴留應(yīng)在4-6小時好轉(zhuǎn)。 正規(guī)NPPV治療1-2小時后應(yīng)全面評估患者的一般狀況及動脈血氣結(jié)果。,應(yīng)用無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用的策略,積極的常規(guī)治療,鼻/面罩通氣,1-2小時后如無改善 (PaCO2 16%, pH7.30) PaO2 5.3 Kpa,氣管插管和有創(chuàng)通氣,常規(guī)脫機,面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機,( Tobin M.J. 1996 ),.,39,二、HARMO

12、NY操作程序,.,40,連接管路,.,41,前面板,.,42,.,43,后面板,.,44,顯示屏幕,.,45,1、同時按右側(cè)用戶鍵 及報警靜音鍵 顯示開鎖圖標：,.,46,2、按右側(cè)用戶鍵 進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)IPAP：,.,47,2、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)EPAP：,.,48,3、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)BPM：,.,49,4、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)TI,.,50,5、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)BI-FLEX(S模式）,.,51,6、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)RAMP:,.,52,7、按右側(cè)用戶鍵進入下一設(shè)置屏幕并調(diào)節(jié)起始壓力：,.,53,8、按右側(cè)用戶