1、,盡力盡智 至善至美,酸堿平衡及失衡,原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)有代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒四種。不論發(fā)生哪種酸堿平衡失調(diào)，機(jī)體都有繼發(fā)性代償反應(yīng)，減輕酸堿紊亂，pH值恢復(fù)至正常范圍，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。根據(jù)代償程度，酸堿平衡失調(diào)可分為未代償(早期或代償反應(yīng)未起作用)、部分代償(pH值未能恢復(fù)正常)、代償和過度代償。但是，很少發(fā)生完全代償。,酸堿平衡指標(biāo)：,血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義,pH：正常值7.357.45 pH不能確定酸堿失衡的原因 PCO2：正常值3545mmHg 是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo) 動(dòng)脈血PCO2肺泡氣PCO2 HCO3-：以SB和AB表示，正常值

2、24 (2227mmol/L), 正常時(shí)SB=AB 呼吸性酸中毒SBAB 受呼吸和代謝雙重影響,血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義,BE(堿剩余)：正常值3mmol/L 代酸、代堿 是反映代謝性酸堿平衡及其失常的重要指標(biāo) AG:正常值12mmol/L(816mmol/L) AG (mmol/L) = Na+-(Cl-+HCO3-) 是代謝性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo),各種酸堿失衡的特點(diǎn),1、代謝性酸中毒 代謝性酸中毒可發(fā)生在H+產(chǎn)生增多和(或)排出受阻并積聚時(shí)。前者主要發(fā)生在組織血流減少(如休克)、缺氧以及代謝障礙時(shí)，后者則見于腎功能不全或衰竭。 代謝性酸中毒亦可發(fā)生在HCO3丟失過多時(shí)，例如腸瘺、腸液丟失

3、過多以及急性腹瀉時(shí)。 作為代償，病人呼吸興奮，通氣量增加，導(dǎo)致PaCO2下降，從而可減輕pH下降的幅度。,各種酸堿失衡的特點(diǎn),代謝性酸中毒臨床表現(xiàn) （1）輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋； （2）重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁； （3）最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，有時(shí)呼氣中有時(shí)帶有酮味；呼吸代償極為迅速，一般在酸中毒發(fā)生10分鐘后就可出現(xiàn)呼吸增強(qiáng)。 （4）病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷； （5）有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失； （6）病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克； （7）尿液一般呈酸性。,各種酸堿失衡的特點(diǎn),2、代謝性堿中毒 代謝性堿中毒可發(fā)生

4、在H+丟失過多時(shí)，例如嘔吐。 代謝性堿中毒亦可見于HCO3增多時(shí)，例如口服或輸入碳酸氫鈉過多，或大量輸入ACD血液后枸櫞酸經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3等。 此時(shí)作為代償，由于呼吸淺慢，導(dǎo)致PCO2升高，但是由于肺的這種代償作用較弱，因此發(fā)生代謝性堿中毒時(shí)，pH通常隨著HCO3增加而升高。,各種酸堿失衡的特點(diǎn),代謝性堿中毒臨床表現(xiàn) （1）一般無癥狀 （2）有時(shí)可有呼吸變淺變慢，或有神經(jīng)精神方面的異常，如譫妄、精神錯(cuò)亂或嗜睡等 （3）嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷,各種酸堿失衡的特點(diǎn),3、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通氣量不足。 作為代償，當(dāng)PaCO2升高時(shí)，通過腎臟H+被排出，HCO3則被再吸收，

5、因此體內(nèi)HCO3增加，但這一作用的完成需要時(shí)間，此時(shí)SB升高，BE增加。,各種酸堿失衡的特點(diǎn),常見原因有全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、心搏驟停、氣胸、急性肺水腫、支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)龋@著地影響呼吸，使通氣不足，引起急性、暫時(shí)性的高碳酸血癥。另一類原因是一些能引起PCO2持久性增高的疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等慢性阻塞性肺部疾患。這些疾病有換氣功能障礙或肺泡通氣-血流匹配失調(diào)，故能引起CO2在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致高碳酸血癥。,各種酸堿失衡的特點(diǎn),4、呼吸性堿中毒 呼吸性堿中毒起因于過度通氣，此時(shí)體內(nèi)CO2排出增多，PaCO2下降。 由于臨床上慢性呼堿是很少見的，因此腎的代償作用

6、常不明顯，所以pH常隨PaCO2的下降而上升。當(dāng)HCO3無改變時(shí)，PaCO2每下降10mmHg，pH大致升高008單位。,各種酸堿失衡的特點(diǎn),呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血癥。引起通氣過度的原因較多，有癔病、精神過度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、輕度肺水腫、肺栓子、低氧血癥、肝功能衰竭和使用呼吸機(jī)不當(dāng)?shù)?。慢性呼吸性堿中毒在外科病人中比較少見。,各種酸堿失衡的特點(diǎn),二重酸堿失衡： 1、代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 2、代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒 3、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒 4、代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒 5、代謝性

7、酸中毒合并代謝性堿中毒 三重酸堿失衡： 代謝性酸中毒和代謝性堿中毒可以同時(shí)存在，在此基礎(chǔ)上加上呼吸性酸堿失衡 ，就構(gòu)成了三重酸堿失衡。,酸堿失衡的診斷,對酸堿平衡失常的診斷應(yīng)了解病因、病程（時(shí)間及治療情況），并對實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括電解質(zhì)等）進(jìn)行綜合分析。一個(gè)正確而全面的診斷就是這三者的綜合。最重要的是三項(xiàng)，即pH、PaCO2和BE，被稱為酸堿平衡三要素，對這三項(xiàng)指標(biāo)的分析在診斷中具有重要地位.,酸堿失衡的診斷,一、血?dú)夥治龅娜椒?簡單地講，三步法包括： 第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？ 第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？ 第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？

8、,酸堿失衡的診斷,第一步：看pH值。正常值為7.400.05。如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒； 第二步：看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑裕?酸堿失衡的診斷,第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為405mmHg。單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（0.02）。 例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應(yīng)為7.24（降低20.08）。

9、 如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素，這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上的pH值與實(shí)際pH值，如果實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際pH值高于理論pH值，則說明同時(shí)存在有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的pH值，可以有0.02的波動(dòng)。,酸堿失衡的診斷,例1病人的pH為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為110mmHg。 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒； 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性； 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高20.08（0.02）即為7.560.02，與實(shí)際pH值相符，因此該病人為單純性呼

10、吸性堿中毒。 結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。,酸堿失衡的診斷,例2病人的pH為7.50，PCO2為20mmHg，PO2為75mmHg。 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒； 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性； 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高20.08（0.02）即為7.560.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸。 結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。,酸堿失衡的治療,酸堿失衡的診療原則： 必須系統(tǒng)監(jiān)測 必須綜合分析 治本為主，治標(biāo)為本 急病急治，慢病慢治 呼吸問題靠呼吸解決，代謝問題靠代謝解決

11、治一步，看一看 與其偏堿，不如偏酸,酸堿失衡的治療,一、代謝性酸中毒 病因治療 堿性藥物 緊急使用：5%碳酸氫鈉24ml/kg、11.2%乳酸鈉14ml/kg或3.6%THAM23ml/kg 碳酸氫鈉的補(bǔ)充量： 補(bǔ)堿量(mmol) = (27-HCO3-實(shí)測值)體重（kg）0.2 c.注意：緩慢、觀察呼吸和循環(huán)；參考化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步確定藥物的用量 補(bǔ)鉀,酸堿失衡的治療,二、代謝性堿中毒 病因治療 對氯敏感者：輕度者補(bǔ)充生理鹽水+氯化鉀，特別注意電解質(zhì)，重癥者可補(bǔ)充酸性溶液HCl 0.10.2N 對氯不敏感者：補(bǔ)充鉀鹽及治療原發(fā)疾病為主，控制血壓,酸堿失衡的治療,三、呼吸性酸中毒 病因治療和改善通

12、氣 重視電解質(zhì)失衡的糾正 慢性者主要是治療肺部疾患，改善肺的通氣功能 為了支持機(jī)體的調(diào)節(jié)功能，必須適當(dāng)補(bǔ)充C1-和K+ 切忌盲目補(bǔ)堿,酸堿失衡的治療,四、呼吸性堿中毒 病因治療，治療原發(fā)病 含5%二氧化碳的氧氣吸入 對癥治療 鎮(zhèn)靜劑 肌肉松弛劑 當(dāng)PaCO2下降的同時(shí)伴有PaO2下降時(shí)，提示有換氣功能障礙，應(yīng)警惕ARDS的發(fā)生。,酸堿失衡的治療,五、復(fù)合性酸堿失衡 （一）代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 病因 心跳呼吸驟停 嚴(yán)重肺水腫 藥物過量或麻醉手術(shù)后 慢性呼吸道阻塞性疾病 治療 病因治療+水電解質(zhì)紊亂的糾正 5%碳酸氫鈉+改善通氣(二者同時(shí)進(jìn)行),酸堿失衡的治療,（二）代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒 病因 肝功能衰竭 嚴(yán)重創(chuàng)傷 膿毒血癥 呼吸機(jī)過度通氣 妊娠并發(fā)嘔吐或應(yīng)用利尿劑、鼻導(dǎo)管吸引或過量輸入枸櫞酸庫血 心力衰竭過度通氣+利尿劑 麻醉中過度通氣+堿性藥物 治療 盡早判斷和慎重處理，包括消除病因和改善堿中毒 預(yù)后較差,酸堿失衡的治療,（三）代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒 病因 感染性休克 糖尿病酸中毒 腎衰伴高熱 水楊酸中毒 肝功能衰竭并發(fā)肝腎綜合癥 晚期腎小球腎炎并發(fā)肺水腫 麻醉手術(shù)中代謝性酸中毒并人工通氣 治療 病因治療 糾正水電解質(zhì)紊亂 呼堿嚴(yán)重時(shí)禁用碳酸氫鈉,酸堿失衡的治療,