1、成人高級心血管生命支持 （ACLS）,1,心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈,基礎(chǔ)生命支持,高級生命支持,高級氣道管理 藥物治療 有效監(jiān)測,2,高級心血管生命支持定義 高級心血管生命支持主要程序 氣道管理的輔助措施和通氣 心臟驟停的處理 心臟驟停后管理,內(nèi) 容,3,高級心血管生命支持（ACLS）,在BLS的基礎(chǔ)上應(yīng)用特殊儀器及技術(shù)，建立和維持有效的呼吸和循環(huán)功能，通過ECG監(jiān)測和心電圖判讀識別及治療心律失常，建立有效靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病。,4,ACLS主要程序,建立人工氣道,機械通氣,靜脈通路 與藥物復(fù)蘇,臟器功 能監(jiān)測,5,CPR期間通氣和氧療,1、球囊面罩 2、氣道的輔助措施-口咽

2、通氣道 3、高級氣道-氣管插管、切開,6,CPR期間通氣和氧療,CPR期間經(jīng)驗性使用100%的吸氧濃度可盡量優(yōu)化動脈血氧含量，相應(yīng)增加氧輸送；故心肺復(fù)蘇期間，一旦有可能使用100%的吸氧濃度是合理的。,7,8,氣管插管 CPR期間插管目標是限制胸外心臟按壓中斷時間在10秒之內(nèi)。 每分鐘 8-10 次人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓 觀察 觀察兩側(cè)胸廓起伏 上腹部聽診-聽不見呼吸音 兩側(cè)肺野聽診-呼吸音對稱且足夠 儀器確認,9,1.機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。 2.常采用的模式

3、是間歇正壓通氣（IPPV）或輔助控制通氣A/C。,機械通氣,10,心室顫動 無脈性電活動 心室停搏 除了高質(zhì)量CPR外，唯一已經(jīng)證明可提高出院存活率的心律特異性的治療是室顫/無脈室速的除顫 且心室停搏與無脈性電活動，均不屬于除顫范圍,心臟驟停的處理,11,1. 適應(yīng)癥：心室顫動和心室撲動的絕對適應(yīng)癥 2. 心跳驟停后先立即行心肺復(fù)蘇，同時準備除顫儀，判斷如果是室顫要在3分鐘內(nèi)除顫。 3. 一次電除顫后，無需立馬觀察心律，此時應(yīng)立即恢復(fù)新一輪的心肺復(fù)蘇，再判斷心律，確定是否再次除顫。（即使一次除顫成功，初期剛恢復(fù)心律仍無法滿足重要臟器血液供應(yīng)） 4.除顫成功定義：1）室顫消失，變?yōu)樾氖异o止；2）

4、 恢復(fù)自主心律。 注：不建議“連續(xù)三次電擊方案”,電除顫（非同步電復(fù)律）,12,除顫能量,成人除顫,13,腎上腺素 CPR期間最常用的心血管活性藥物； 顯著升高中心動脈壓，增加冠狀動脈和腦灌注壓 應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的； 建議成人每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg 靜脈給藥骨內(nèi)給藥（骨髓腔穿刺）氣管內(nèi)給藥,用于停搏心律的藥物,14,抗心律失常藥 首選胺碘酮，序貫應(yīng)用CPR電擊CPR血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150300mg胺碘酮 如果沒有胺碘酮，可靜脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量為11.5mg/kg，每隔5-10min減半重復(fù)，最大劑量3mg/kg）,

5、用于停搏心律的藥物,15,心臟驟停期間不推薦常規(guī)使用的措施 阿托品（不再做為心搏停止和無脈性電活動時的常規(guī)用藥，并已從高級生命支持中的心跳驟停處理流程 中去掉） 碳酸氫鈉（人工氣道建立成功，進行機械通氣后可根據(jù)血氣分析給予此藥） 不主張聯(lián)合用藥，所謂“心三聯(lián)針”已經(jīng)淘汰 不主張心內(nèi)注射，給藥途徑最佳選擇為靠近心臟的大靜脈。,16,給藥途徑： 1. 外周靜脈給藥：推藥后再快速推20ml生理鹽水利于藥物進入循環(huán)；實驗證明，從外周靜脈給藥自然達到心臟約10-15s） 2. 骨內(nèi)給藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國內(nèi)難以實現(xiàn) 3. 中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實施 4. 氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥：如果不能建立

6、以上通道可氣管內(nèi)給藥，通常氣管內(nèi)給藥劑量是靜脈劑量的2-2.5倍，之前用注射用水或生理鹽水稀釋（5-10ml）,17, 用力（5 厘米）快速（100 次/分鐘）按壓并等待 胸壁回彈 盡可能減少按壓的中斷 避免過度通氣 每 2 分鐘交換一次按壓職責(zé) 如果沒有高級氣道，應(yīng)采用 30:2 的按壓通氣比率,繼續(xù)保證高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,18,CPR期間的監(jiān)測 脈搏和血壓 冠脈灌注壓(CPP)和動脈舒張壓-如果動脈舒張壓 20 mm Hg，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量 中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）-如果 ScvO2 30%，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量 脈搏血氧測定 動脈血氣 超聲心動圖-可診斷心臟驟停的可逆病因,19

7、,心臟呼吸驟停的可逆原因,5H 5T,20,1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注 2. 轉(zhuǎn)移到擁有綜合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護病房 3. 識別并治療急性冠狀動脈綜合癥 (ACS) 和其他可逆病因 4. 控制體溫以促進神經(jīng)功能恢復(fù)，早期進行降溫，頭部為主 5. 預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙，包括避免過度通氣和氧過多。,心臟驟停后治療的初始目標和長期關(guān)鍵目標,心臟驟停后的管理,21,亞低溫和目標體溫管理 治療性低溫（亞低溫）能改善存活率和神經(jīng)功能的康復(fù)； 院外室顫型心臟驟停ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）后昏迷成人患者，推薦降溫（肛溫）到3234并持續(xù)1224小時； 對院內(nèi)任何初

8、始心律或院外初始心律為PEA（無脈性電活動）或心室停搏的心臟驟停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考慮人工低溫； 對于心臟驟停復(fù)蘇后的自發(fā)性輕度低溫（32）的昏迷者，在ROSC后第一個48小時期間應(yīng)避免主動復(fù)溫； 患者ROSC后，應(yīng)密切監(jiān)測患者中心體溫，積極采取措施避免體溫過高。,22,亞低溫治療,降低體溫/腦溫,降低腦代謝,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,改善腦灌注,改善氧供需平衡,減少酸中毒 抑制氧自由基 過氧化反應(yīng),減少腦細胞死亡,23,呼吸的評估和支持 ROSC后，應(yīng)避免常規(guī)過度通氣，因為這可能會導(dǎo)致大腦血管過度收縮加重全腦缺血。過度通氣或過大潮氣量會導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定。 可

9、以考慮調(diào)整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的PaCO2（4045mmHg）。 一旦ROSC，調(diào)整FiO2到使SaO294%時所需的最低濃度，確保有足夠氧供同時避免組織氧過多。,24,心臟和循環(huán)的評估與支持 ROSC后，應(yīng)評估患者的12導(dǎo)聯(lián)ECG和心臟標記物。應(yīng)立即做ECG，以確定是否有急性ST段抬高。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，采取補液治療和血管活性藥、正性肌力藥和強心擴管藥。必要時進行調(diào)整，以最大優(yōu)化血壓、心排出量和全身灌注。目前認為合理的目標是MAP（平均動脈壓）65mmHg,25,神經(jīng)學(xué)的評估和支持 ROSC后癲癇發(fā)作常見，發(fā)生于5%20%昏迷的心臟驟停存活者。 與用于治療其他病因?qū)е碌陌d癇持續(xù)狀態(tài)相同的抗驚厥方案，可以考慮在心臟驟停后患者使用。（地西泮、苯妥英鈉）,26,其他器官系統(tǒng)的評估和支持 心臟驟停后ROSC的成年患者，可以考慮血糖中等控制目標（810 mmol/L）的策略。心臟驟停后不應(yīng)試圖控制血糖濃度在更低范圍（4.46.1mmol/L），因