1、中 風(fēng) 護(hù) 理 查 房,一般資料,姓名：毛某某 性別：男性 年齡：78歲 民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：無業(yè) 文化程度：初中 費用類別：醫(yī)保,醫(yī)學(xué)診斷,西醫(yī)診斷：1.急性腦梗死 2.高血壓病3級(極高危) 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能IV級 心房顫動 中醫(yī)診斷： 中風(fēng)-風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò),發(fā)病過程,2015-05-04患者因“突發(fā)言語不利、右側(cè)肢體活 動障礙5小時” 收入住院。 入院5小時前夜間患者獨自入睡，不慎從床鋪上摔落，呼叫家屬后被發(fā)現(xiàn)言語欠流利，伴右側(cè)肢體活動不能，無明顯外傷出血。遂120至我院急診。,既往史,2015年4月10日患者曾突發(fā)一次言語失利，于淳安縣第一人民醫(yī)院考慮腦

2、梗伴出血，對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。 有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“單硝酸異山梨脂片”、“呋塞米”、“螺內(nèi)酯”片。 有高血壓病史10余年，最高血壓180/90mmHg，長期服用“壓氏達(dá)”，血壓控制尚可。 有房顫病史10余年，吸煙史10余年,1包/天，戒煙20余年，飲酒史10余年，已戒10余年。 否認(rèn)藥物食物過敏史。,體格檢查,T 37.2,P 101次/分,R 19次/分， BP 160/94mmHg。 神清，言語不清，反應(yīng)尚可。 兩側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏。 右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌不能，懸雍垂左偏。 頸軟，左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常；右側(cè)上下肢肌力0級，肌張力減低，右側(cè)巴氏征（

3、+)。右側(cè)偏身感覺減退。 洼田飲水試驗3級 其他無殊。,輔助檢查-頭顱CT,5-04 兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)、橋腦、兩側(cè)枕葉 多發(fā)性缺血灶伴腦梗死，部分陳舊性，左側(cè)小腦軟 化灶形成，腦萎縮。 5-06 左側(cè)顳頂葉、右側(cè)頂枕葉梗死伴少量梗死后出血可 能，兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉、 小腦多發(fā)缺血灶伴腔隙性梗死灶。 5-14 左側(cè)顳頂葉、右側(cè)頂枕葉梗死伴少量梗死后出血， 與前片相仿。兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左 側(cè)額葉、小腦多發(fā)缺血灶伴腔隙性梗死。,輔助檢查-頭顱MR,5-3 右側(cè)枕葉、左側(cè)頂葉多發(fā)海綿狀血管瘤考慮。 5-5 右側(cè)額、頂葉、顳葉、左側(cè)枕葉急性腦梗死伴局部少 許

4、出血。雙側(cè)枕葉、顳葉異常信號，考慮陳舊性出血 灶可能。 兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)小腦半球多發(fā) 性缺血灶伴腔隙性腦梗死（部分陳舊性）。 兩側(cè)大腦前、中及后動脈主干及其分支管腔毛糙，部 分略狹窄，考慮腦動脈粥樣硬化所致。,輔助檢查-心腦血管,5-5 心電圖：心房顫動伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，不完全右束支傳 導(dǎo)阻滯。 5-6 動態(tài)心電圖：1.心房顫動時伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（平均 心室率84次/分） 5-7 頭顱多普勒：1.高阻力腦血流頻譜， 2.椎基底動脈系統(tǒng)低流速。 5-11 心臟B超：主動脈硬化，雙房擴(kuò)大，左室壁運動不協(xié) 調(diào)，肺動脈高壓（中度），左室收縮功能 減低，心包少量積液，心房顫動。,輔助檢查

5、-血檢查,B型利鈉肽：5-5 442.00(Pg/ml) （正常范圍0-100） 5-7 393.00(Pg/ml) 血常規(guī): 5-5 白細(xì)胞計數(shù)：8.4(109/L 中性粒百分?jǐn)?shù)：73.1(%) 血小板計數(shù)：76(109/L) 腫瘤類 : 5-5 鐵蛋白：403.3(ng/ml) D-二聚體： 5-7 1.08(mg/L FEU) （正常范圍0.00-0.55）,治療,一級護(hù)理，低鹽飲食，吸氧，心電監(jiān)護(hù) 潤坦-改善腦循環(huán) 左卡尼汀-改善細(xì)胞代謝 泮立蘇-護(hù)胃 恩必普-腦保護(hù) 可定-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊 速尿、安體舒通-利尿降低心臟前負(fù)荷 因多發(fā)海綿狀血管瘤考慮，有再出血風(fēng)險，暫不予低分子肝素抗凝治療

6、,病情進(jìn)展,5-5 復(fù)評洼田飲水試驗2級，左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)上肢肌 力IV級，右下肢肌力III級。 5-6 患者言語含糊加重，洼田飲水試驗3級；右側(cè)肢體肌力 下降，右側(cè)上肢肌力近端II+級，遠(yuǎn)端III級，右下肢 肌力III級。急行頭顱CT，考慮患者再出血可能。 5-7 患者言語較前轉(zhuǎn)清晰，洼田飲水試驗2級，肌力有所恢 復(fù)，右側(cè)上肢肌力IV級，右下肢肌力II+級。生命體征 平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護(hù)。 5-17 患者言語及右側(cè)肢體功能較前明顯好轉(zhuǎn)。 5-19 患者生命體征平穩(wěn)，開始予針灸及康復(fù)治療。,病情進(jìn)展,5-25 4:25 患者突然兩眼凝視，呼之不應(yīng)，觀察瞳孔不等大，左側(cè)直徑 約3.5mm、右

7、側(cè)約3mm，對光反射靈敏，壓眶反射消失，持續(xù)30 秒后轉(zhuǎn)醒，不能言語，肢體檢查不配合，未見自主活動，予吸氧， 心電監(jiān)護(hù)， BP159/85mmhg,HR104次/分，R20次/分，spO297% 。 由醫(yī)生護(hù)送急行頭顱CT，予萬汶擴(kuò)容治療。 9:00 患者神情淡漠，不能言語，查體：雙瞳孔等大等圓，直徑0.35， 對光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力II級，右側(cè)上肢肌力V級，右下肢肌 力III+級。行頭顱磁共振檢查。 13:40 凝血類： D-二聚體： 3.27(mg/L FEU) 頭顱MR平掃+MRA：左側(cè)頂葉、基底節(jié)區(qū)及右側(cè)島葉、顳葉急性腦 梗死。右側(cè)頸內(nèi)動脈顯示欠佳，考慮狹窄可能， 右側(cè)大腦前動脈及

8、中動脈粥樣硬化，局部管腔狹窄。 予速碧林0.4mlq12 抗凝治療。 5-27 患者能夠簡單含糊言語，洼田飲水試驗3級，四肢肢體肌力4級， 生命體征平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護(hù)。,護(hù)理問題、措施及評價（一）,（5-4）軀體移動障礙（中醫(yī)：半身不遂）（Barthel指數(shù)10分） 西醫(yī)相關(guān)因素：與運動中樞損害致肢體癱瘓有關(guān) 中醫(yī)相關(guān)因素:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng) 目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿足，肢體盡快得到恢復(fù)。 措施 1.觀察患肢的感覺、肌力、肌張力和肢體活動情況。 2.生活護(hù)理：鼓勵患者積極表達(dá)需要。 3.運動訓(xùn)練：良肢位，盡早康復(fù)（指導(dǎo)Bobath握手， 每天3次）。 5-19開始康復(fù)及針

9、灸治療。 4.中醫(yī)護(hù)理： 1）穴位按摩：患側(cè)上肢取肩、曲池、 合谷，患者下肢取陽陵泉，足三里。 2)陽明經(jīng)拍打：上肢取手陽明大腸經(jīng)， 下肢取足陽明胃經(jīng)。 評價：(5-30)病人生活需要得到滿足， Barthel指數(shù) 40分。,護(hù)理問題、措施及評價(二）,（5-4）語言溝通障礙（中醫(yī)：言語蹇澀） 西醫(yī)相關(guān)因素：與語言中樞損害 中醫(yī)相關(guān)因素:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng) 目標(biāo)：能有效的溝通 措施： 1.心理護(hù)理 鼓勵，傾聽，表揚； 2.溝通方式的指導(dǎo) 表情、手勢、交流板 評價：(5-30)患者能主動表達(dá)自己的需求，口語表達(dá)能力逐步增強(qiáng)。,（5-4）吞咽障礙（洼田飲水試驗3級） 西醫(yī)相關(guān)因素：與

10、球麻痹有關(guān) 中醫(yī)相關(guān)因素:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng) 目標(biāo) 吞咽困難逐漸恢復(fù)。 措施：1. 糊狀飲食，忌粘稠食物。 2. 坐位進(jìn)食，環(huán)境的安靜，注意力集中。 3.中醫(yī)護(hù)理：承漿、廉泉、天突穴按摩，飯前予冰棉棒冷療。 評價： (5-30) 洼田飲水試驗2級。,護(hù)理問題、措施及評價(三）,（5-19）有受傷的危險 （中醫(yī)：有跌仆的危險） 相關(guān)因素：與偏癱有關(guān) 目標(biāo)：有效安全防護(hù)；住院期間病人不發(fā)生受傷。 措施：1.正確評估危險因素,根據(jù)不同因素，制定不同的預(yù)防措施。 2.家屬24小時陪伴。 3.經(jīng)常巡視。 4.夜間加床欄，防止病人墜床。 5.功能鍛煉時，切勿急于求成。 6.監(jiān)督及指導(dǎo)患者遵醫(yī)

11、囑按時按量服用抗抑郁藥物。 評價（5-30）病人無受傷，病房環(huán)境安全，防護(hù)措施妥當(dāng)。,護(hù)理問題、措施及評價(四）,（5-25）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血 （中醫(yī)：再中風(fēng)）（血管瘤） 相關(guān)因素：與皮下注射速碧林有關(guān) 目標(biāo)：預(yù)防顱內(nèi)再出血的發(fā)生，發(fā)生再出血時能及時識別。 措施：1.定時查凝血類，頭顱CT等。 2.時刻注意觀察患者皮膚、口腔等有無異常出血點。 3.保持大便通暢。 4.暫時以臥床休息為主，暫停康復(fù)治療。 5.中醫(yī)護(hù)理：大黃敷臍。 評價（5-30）病人皮膚、口腔黏膜無出血,護(hù)理問題、措施及評價(五）,（5-4）焦慮 相關(guān)因素：與知識缺乏、擔(dān)心病情預(yù)后等有關(guān) 目標(biāo) 患者積極面對疾病，配合治療，

12、減輕患者焦慮 措施：1.介紹病情及治療相關(guān)知識。 2.家屬24小時陪伴。 3.每日問候，各項操作時向患者理解。 4.適當(dāng)向患者保留病情，安撫其情緒，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心。 5.引導(dǎo)患者表達(dá)其想法，盡量滿足其生活需要。 6.保持病室安靜、舒適、光線柔和. 7.予黛力新口服，改善情緒。 評價 （5-30）患者情緒穩(wěn)定，配合治療,護(hù)理問題、措施及評價(六）,提 問,為什么患者的病情反復(fù)進(jìn)展？ 腦血栓形成和腦栓塞到底如何鑒別？,主查人,疾病介紹-缺血性卒中 護(hù)理新進(jìn)展 回答問題 討論,疾病介紹,定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理,定義,中醫(yī):多指內(nèi)傷病證的類中風(fēng)，多因氣血逆亂、

13、腦脈痹阻或血溢于腦所致。以突然昏仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語，口舌歪斜，偏身麻木等為主要表現(xiàn)的腦神疾病。 西醫(yī):指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。臨床最常見的是腦血栓形成和腦栓塞。,疾病介紹,定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理,中醫(yī)分型,中經(jīng)絡(luò),中臟腑,風(fēng)痰阻絡(luò) 痰熱俯實 氣虛血瘀 肝陽暴亢,脫證 閉證,神志清否?,西醫(yī)臨床分型,a.大腦高級神經(jīng)活動（意識、失語失算、空間定向力等）,b.同向偏盲；,c.對側(cè)三個部位（面、上肢、下肢）較嚴(yán)重 的運動和（或）感覺障礙。,部分前循環(huán)梗死:,偏癱、偏盲、偏

14、身感覺障礙及高級神經(jīng)活動 障礙較完全性前循環(huán)梗死局限或不完全,完全前循環(huán)梗死：,腔隙性梗死:,大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗 死灶直徑1.5cm-2.0cm 表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純 運動型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等。,標(biāo)準(zhǔn)：牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）,后循環(huán)梗死:,表現(xiàn)為椎-基動脈綜合征，如同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對側(cè) 感覺運動障礙及小腦功能障礙。,前循環(huán)&后循環(huán),占80%-90%,占10-20%,供應(yīng)除部分顳葉和枕葉之外的大腦前/的血液,前循環(huán): 頸內(nèi)動脈系統(tǒng),后循環(huán): 椎-基底動脈系統(tǒng),供應(yīng)脊髓上部、大腦的后2/5(枕葉、顳葉的一部分、丘腦后大半部和丘腦

15、下部的小部分)、腦干和小腦的血液,大腦分區(qū),西醫(yī)臨床分型,a.大腦高級神經(jīng)活動（意識、失語失算、空間定向力等）,b.同向偏盲；,c.對側(cè)三個部位（面、上肢、下肢）較嚴(yán)重 的運動和（或）感覺障礙。,部分前循環(huán)梗死:,偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經(jīng)活動 障礙較完全性前循環(huán)梗死局限或不完全,完全前循環(huán)梗死：,腔隙性梗死:,大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗 死灶直徑1.5cm-2.0cm 表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純 運動型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等。,標(biāo)準(zhǔn)：牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）,后循環(huán)梗死:,表現(xiàn)為椎-基動脈綜合征，如同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對側(cè) 感覺運動障礙及

16、小腦功能障礙。,西醫(yī)病理生理學(xué)分型,根據(jù)局部腦組織發(fā)生 缺血壞死的機(jī)制,1.腦血栓形成 2.腦栓塞 3.血流動力學(xué)機(jī)制 所致的腦梗死,疾病介紹,定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理,中醫(yī)：病因病機(jī),患者高齡，肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)生，腎虛，火不生土，脾胃氣虛，痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)阻，風(fēng)痰瘀血閉阻舌竅，故見言語不能。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑為痰瘀阻絡(luò)之象。綜上所述，本病屬于中醫(yī)中風(fēng)病，證屬風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)，病位在腦，病性為本虛標(biāo)實，在本為肝腎虧虛，脾胃氣虛，在標(biāo)為風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)。,西醫(yī)：病因、病理,病因 病機(jī),1動脈粥樣硬化 2動脈炎 3其他少見原因,病理 生理,缺血閾與半暗帶 缺

17、血瀑布理論,疾病介紹,定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理,臨床表現(xiàn),疾病介紹,定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理,輔助檢查,血液和心電圖檢查 神經(jīng)影像學(xué) 腰穿 TCD 超聲心動圖檢查,疾病介紹,定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理,治療,一般治療：血壓、血糖、吸氧和通氣支持、腦水腫、感染、上消化道出血、發(fā)熱、深靜脈血栓形成、水電解質(zhì)平衡紊亂、心臟傷、癲癇 。 特殊治療：靜脈溶栓、動脈溶栓、抗血小板腫瘤、抗凝治療、腦保護(hù)治療、機(jī)械取栓、外科治療、康復(fù)治療。 腦栓塞強(qiáng)調(diào)原發(fā)病治療。,“時間就是大腦”,疾病介紹,定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理,預(yù)后,腦血栓形成的病死率約為10%,致殘率達(dá)50%以上。存活者中40%以上可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高。 腦栓塞預(yù)后一般良好，死亡率和致殘率較低，但復(fù)發(fā)率較高。,疾病介紹,定義