1、腹腔鏡下膽囊切除、膽道鏡下膽總管切開取石、 膽總管一期縫合術(shù),1,一、解剖圖譜,2,3,注釋,膽囊管一端連接膽囊頸，另一端呈銳角與膽總管匯合為膽總管 膽囊動脈于膽囊三角內(nèi)起自肝右動脈，該三角由膽囊管、肝總管和肝下面組成 膽囊靜脈比較分散，膽囊與肝之間有數(shù)條小靜脈相通，膽囊下面小靜脈匯成1-2條靜脈經(jīng)膽囊頸匯入肝內(nèi)門靜脈小支，部分靜脈與膽總管平行，匯入腸系膜上靜脈。,4,二、手術(shù)體位 15-30度頭高腳低、左傾30度臥位,5,腔鏡位置,6,三、手術(shù)切口,右腋前線肋緣下（5mm) 臍孔內(nèi)上緣或內(nèi)下緣（10mm) 上腹正中線劍突下3CM（5mm) 右鎖骨中線右肋源下3C（10mm) 左上腹(平臍旁開

2、cm) （5mm),7,物品準備,腹腔鏡器械、30度鏡、公用腔鏡、光纜、 單極電凝勾及連線、根據(jù)所用結(jié)扎夾備鈦夾鉗、塑料夾鉗或可吸收鈦夾鉗、三葉拉勾、氣腹管、取石鉗、套扎器、彎針持、3/0可吸收縫線、線剪、沖洗裝置一套（輸血器、生理鹽水）10mm軟桿穿刺器一套、5mm保護裝置穿刺器一套. 膽道鏡器械、取石藍、活檢鉗、18#T型管 、 標本袋。,8,鈦夾鉗及鈦夾,無齒（與塑料夾區(qū)別）,9,塑料夾鉗及塑料夾,有齒（與鈦夾鉗區(qū)別）,塑料夾鉗及塑料夾,10,可吸收鈦夾鉗及可吸收鈦夾,11,取石鉗,12,彎針持,13,套扎器,14,三葉拉溝,15,取石藍及活檢鉗,16,膽道鏡浸泡放置,17,18,腹腔鏡

3、下膽囊切除術(shù)步驟,準備腹腔鏡物品：連接、檢查、調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像系統(tǒng)、二氧化碳氣腹系統(tǒng) 做手術(shù)切口：建立二氧化碳氣腹，置入穿刺套管，經(jīng)觀察鏡探查腹腔及膽囊情況 分離膽囊管及血管，顯露膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈（無創(chuàng)傷抓鉗和電凝勾）在膽囊管及膽囊動脈近端用鈦夾施夾器上鈦夾2-3個，電凝勾切斷膽囊管及動脈 切除膽囊，處理肝床面（電凝勾分離，吸引器吸凈液體）,19,取出膽囊：用抓鉗抓住膽囊頸從臍部切口提出 探查手術(shù)野，沖洗腹腔，關(guān)閉傷口,20,注意事項,1.術(shù)前備齊用物，檢查儀器及器械的性能 2.術(shù)中取膽囊標本袋用無菌手套制作，置入腹腔前用生理鹽水沖洗干凈手套上的 滑石粉（膽囊破裂） 3.連接或撤離

4、攝像頭光纜時，洗手及巡回護士接穩(wěn)，避免墜地損壞，禁止用手觸摸攝像頭 4.攝像頭及光導(dǎo)纖維輕拿輕放，不得擠壓或大角度折彎，將其圓形盤起放置,21,5.膽道鏡滅菌前與主刀醫(yī)師一起測漏,測后方可將膽道鏡浸泡于萬福金安液中，注意不能浸泡目鏡.使用后再次與主刀醫(yī)師一起測漏,并簽字. 6.洗手護士監(jiān)督扶鏡者操作，避免折彎攝像光纜，以免損壞 7.注意保持儀器車清潔，推拉使用過程中勿碰撞 8.電刀報警及時檢查負極板及連線是否連接完好、 模式設(shè)定是否正確。,22,9.設(shè)定腹腔鏡壓力（成人12-14mmhg兒童8-10mmhg）注氣流量. CO 2起始充氣宜慢，確認氣體進入腹腔且順利時可增加充氣速度，密切觀察病人的血氧飽和度，如充氣過度造成病人腹內(nèi)壓過高影響呼吸功能應(yīng)立即停止充氣 11.若充氣量少而腹內(nèi)壓顯示已夠提示可能未進入腹腔或針孔阻塞，若充氣量仍未達到腹內(nèi)壓標準說明漏氣應(yīng)檢查，充氣過程中速度降低，說明穿刺位置不正確，未達腹腔或腹腔內(nèi)有粘連 12術(shù)中若使用取石網(wǎng)，在給術(shù)者前、使用后一定要檢查網(wǎng)籃是否有損壞。取出結(jié)石應(yīng)保留，術(shù)后交醫(yī)師或做處理.,23,13.術(shù)中需要紗布進入腹腔止血，術(shù)前及關(guān)腹前 要認真清點以免遺漏 14.術(shù)后洗手與巡回