1、二病區(qū) 盧志燕,疼痛的相關(guān)知識及護理,癌痛定義,1、疼痛：一種不愉快的感覺和情緒經(jīng)歷，伴隨現(xiàn)有或潛在的組織損傷。 2、疼痛是主觀性的，是身體局部或整體的感覺 3、癌痛：疼痛的一種，屬于慢性疼痛，是伴隨癌癥的一種常見癥狀。這種疼痛可輕可重，持續(xù)時間長短不一，程度和性質(zhì)也是因人而異。 4、是造成晚期癌癥患者主要痛苦的原因之一。,癌痛現(xiàn)狀,全球每天至少有500萬癌癥患者在遭受著疼痛折磨。 癌痛比例： 國際:30%50%；中國51%61.6%；晚癌高達(dá)75以上 50有中度至重度的疼痛；30為難以忍受的重度疼痛。 我國每年新發(fā)癌癥患者180萬人，癌癥死亡近140萬人。,無 痛,人與生俱來的基本狀態(tài),基本

2、權(quán)利,基本要求。 無痛簡單的說就是：,無痛睡眠,無痛活動,無痛休息,疼痛評分工具,主觀疼痛評估工具 客觀疼痛評估工具,主觀疼痛評估工具,直觀模擬量表(VAS):也稱視覺模擬評分法 主訴評分法（VRS） 數(shù)字評定量表(NRS) 面部表情疼痛量表(FPS) 語言描述法（DPIS） 五指法 注意：建議在整個住院過程中使用同一種工具,客觀疼痛評估工具,功能活動評分法（FAS）：適用于急性疼痛評估 行為疼痛評估量表：適用于無法交流的患者 重癥ICU患者疼痛評估（CCPOT）,主訴疼痛程度分級法（VRS）,文獻(xiàn)報道有許多不同的VRS，包括4級評分， 5級評分，6級評分，12級評分和15級評分 適用：臨床慢

3、性疼痛的康復(fù)治療的療效觀察 患者在院外的自我評定。,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,數(shù)字評分法（NRS）,數(shù)字分級法易于記錄， 用于意識清楚的成年病人的 疼痛評估,但對沒有 數(shù)字概念的患兒較困難。,Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R) 很愉快的笑臉；微微笑的臉；有些不舒服； 更多些不舒服；想哭；痛到想流眼淚大哭。,五指疼痛評分法,客觀疼痛評估工具,功能活動評分法（FAS）：適用于急性疼痛評估 行為疼痛評估量表：適用于無法交流的患者 重癥ICU患者疼痛評估（COPD）,功能活動評分法 （FAS）,評估在深呼吸、咳嗽、翻身、下床活動或進(jìn)行物理治療時，疼痛對功能活動的影響 主

4、要適用于急性疼痛評估 評分標(biāo)準(zhǔn)： A-未受限：功能活動未因疼痛受限 B-輕中度受限：功能活動因疼痛輕中度受限 C-重度受限：功能活動因疼痛而嚴(yán)重受限,翻身： 輕松地翻過去-A 因為疼痛，翻身動作遲緩，但仍能翻過去-B 病人因為劇烈疼痛無法翻身-C 咳嗽： 輕松地咳嗽-A 因為疼痛，咳嗽動作不能流暢完成，但仍可 以完成-B 因為疼痛，咳嗽無法進(jìn)行-C,行為疼痛評估量表,基礎(chǔ)：疼痛的生理反應(yīng)，如姿勢，哭泣，呻吟 等 包括5個子項目，單項0-2分?？偡郑?-10分 適用：無法配合完成護理評估的成人及嬰幼兒 不適用人工氣道患者,舉 例,某患者，男，81歲，老年癡呆癥5年 表現(xiàn)：常常皺眉，晚間睡眠持續(xù)時

5、間2-3小時，醒來后經(jīng)過一段時間才能再次入睡。有時伴下肢蹬床、手握拳動作。經(jīng)常發(fā)出呻吟聲，有時經(jīng)過家人的輕聲安慰后，可安靜些,F:2 + R:2 + M:1 + V:2 + C:1 = 8 鎮(zhèn)痛不足,CCPOT量表-用于急危重病人的疼痛評估,疼痛評估時間,1、所有腫瘤患者入院8小時內(nèi)完成疼痛評估 2、用藥后評估時間：靜脈：15分鐘 肌注、皮下：30分鐘 口服：60分鐘 3、長期使用止痛藥物每24小時評估1次 4、芬太尼透皮貼一般8-12小時起效,疼痛作為第五項生命體征,疼痛強度,疼痛曲線圖,阿片類藥物的不良反應(yīng)與對策,臨床上用于治療癌痛的藥物,非甾體類抗炎藥,非甾體抗炎藥 臨床上常用：布洛芬、

6、對乙酰氨基酚、阿司區(qū)林 主要針對輕度和中度的癌痛，其對骨轉(zhuǎn)移性癌痛效果較好。 給藥途徑：口服為主。 主要副作用：胃腸道刺激、肝腎功能損傷等。 因該類藥物具有安全限制劑量，應(yīng)密切監(jiān)測劑量，不要長期、大劑量使用。,“弱”阿片類藥物 臨床上常用：可待因、曲馬多、奇曼丁、 強痛定等。 給藥途徑：口服、皮下注射等。 副作用：便秘、惡心、嘔吐、頭暈等。,“強”阿片類藥物 臨床上常用：嗎啡、嗎啡控釋片、羥考 酮、芬太尼透皮貼劑等。 給藥途徑：口服、皮下注射、皮膚外貼 等。 副作用：便秘、惡心、嘔吐、頭暈等。,輔助止痛藥 臨床上常用：地塞米松、強的松、安定等。 從藥理學(xué)角度上說并非真正的止痛藥 單獨使用或與止

7、痛藥聯(lián)用時卻有助于減緩疼痛。, 按時、足量遵醫(yī)囑服用止痛藥物！ 不要擅自減量或加量!,阿片類藥物的常見不良反應(yīng),胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、便秘 自主神經(jīng)系統(tǒng) 口干癥、尿潴留、體位性低血壓 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 嗜睡、認(rèn)知能力下降、幻覺、譫 妄、呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、 痛覺過敏 皮膚癥狀 瘙癢、多汗,惡心、嘔吐,發(fā)生率在10%-40%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在4-7天緩解 預(yù)防措施：胃復(fù)安,惡心、嘔吐治療措施,尋找病因，對癥處理 輕度選用胃復(fù)安或或氟哌啶醇、氯丙嗪，較重時用恩丹西酮等 不能耐受時，改變用藥途徑或減少阿片類用量或換用藥物,便秘預(yù)防措施,多飲水，多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動 養(yǎng)成有

8、規(guī)律排便的習(xí)慣 緩瀉劑：適量用通便藥如：麻仁丸、通便靈、杜密克、番瀉葉等,便秘治療措施,較強瀉藥如：比沙可定 2-3片 口服 qd、氫氧化鎂30-60ml qd 、山梨醇30ml 起始或加大番瀉葉劑量 連續(xù)三天未排大便，灌腸 必要時減少阿片類藥量，合用其他止痛藥,尿潴留,發(fā)生率：低于5%。老年患者在同時使用鎮(zhèn)靜劑時高達(dá)20% 預(yù)防措施： 避免同時使用鎮(zhèn)靜劑 避免膀胱過度充盈,尿潴留治療措施,誘導(dǎo)自行排尿，方法包括熱敷和按摩 導(dǎo)尿 持續(xù)難緩解的尿潴留考慮換用止痛藥,過度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡 預(yù)防：初次用量不宜過高，規(guī)范地進(jìn)行劑量調(diào)整 治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或

9、換用其他止痛藥 給予興奮劑：咖啡因100-200mg，po，Q6h 哌甲酯 5-10 mg，po，tid,精神癥狀,常見人群：主要見于老年人及腎功能不全者 預(yù)防措施：盡量避免使用杜冷丁 治療措施：減少劑量或調(diào)整用藥,阿片類藥物過量和中毒,臨床表現(xiàn)：多為嗜睡、意識模糊，最嚴(yán)重的為呼吸抑制 預(yù)防措施：阿片類藥物使用時從小劑量開始逐漸加量。,阿片類藥物過量和中毒 治療措施,咖啡因100-200mg q6h 哌醋甲酯（利他林針）5-10mg q6h-12h 納洛酮 0.2-0.4mg加10-20ml生理鹽水中靜脈緩慢推注，必要時重復(fù)，直到恢復(fù)自主呼吸,呼吸抑制,應(yīng)用指征：呼吸次數(shù)降至：8次/分 用法：

10、納絡(luò)酮 0.4 + NS 10ml 每分鐘用藥0.5ml(0.02) 或納絡(luò)酮 0.4 + 5% GS 250 ml 如果連續(xù)三次，癥狀仍未好轉(zhuǎn)，就考慮其他原因,皮膚搔癢,苯海拉明 強的松,本院常用口服阿片類藥物,四種常見藥物對比圖,芬太尼透皮貼 多瑞吉,部位：軀干或上臂未受刺激及未受輻射的平整皮膚表面上，最好選擇無毛發(fā)部位，不是哪痛貼哪 時間：使用時手掌用力按壓2分鐘，注意邊緣部位 注意事項： 1、避免使用多瑞吉部位直接與發(fā)熱源接觸：如電熱毯、熱水袋、烤燈、紅外線治療儀等。 2、多瑞吉停用后繼續(xù)觀察24小時，尤其出現(xiàn)不良反應(yīng)患者。,癌痛治療常見誤區(qū),1、止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可 2、

11、長期服用麻醉性止痛藥會“成癮”、增加用藥劑量意味著 “成癮”了 3、注射藥物（如哌替啶）比口服藥物止痛效果更好,癌痛治療常見誤區(qū),4、服用大劑量的阿片類藥物會中毒 5、不到萬不得以時不能使用阿片類止痛藥 6、嗎啡劑量越大，說明病情進(jìn)展 7、一旦使用阿片類藥物，就可能終身需要用藥,誤區(qū)一：止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可,緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵 止痛治療的最低要求是達(dá)到無痛睡眠, 真正意義上提高癌痛病人生活質(zhì)量的要求,應(yīng)包括:無痛睡眠、無痛休息、無痛活動,誤區(qū)二（1）：長期服用麻醉性止痛藥會“成癮” 增加用藥劑量意味著成癮,“成癮性” ：是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，

12、目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用 大量國內(nèi)外臨床研究表明，癌痛治療工作的開展使阿片類止痛藥用量出現(xiàn)明顯增加的趨勢，然而阿片類的濫用人數(shù)卻呈現(xiàn)下降的趨勢，阿片類止痛藥物醫(yī)療用藥并未增加阿片類藥物濫用的危險,誤區(qū)二（2）：長期服用止痛藥會“成癮”、 增加用藥劑量意味著成癮,服用阿片類藥物一段時間后，患者可能需要增加藥物的劑量，這是由于疼痛強度增加了，或是產(chǎn)生了藥物耐受 對劑量需求的增加并不是嗎啡“成癮”的信號。隨著疾病的緩解，疼痛減輕，嗎啡藥物劑量是可以逐步減少的,誤區(qū)三：注射藥物（哌替啶）比口服藥物效果更好,阿片類藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產(chǎn)生依賴

13、性 使用哌替啶存在以下問題 哌替啶的止痛作用強度僅為嗎啡的1/10 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，而且具有潛在神經(jīng)毒 性及腎毒性作用 哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射給藥，與首選口服的止痛原則不符。 WHO已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物,誤區(qū)四：服用大劑量的阿片類藥物會中毒,WHO“ 三階梯止痛”的基本原則強調(diào)個體化用藥, 阿片類藥物應(yīng)根據(jù)患者的個體需要給予正確劑量的用藥, 否則會導(dǎo)致用藥劑量的不足 阿片類藥物沒有封頂劑量, 恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受副作用的劑量,誤區(qū)五：不到萬不得以不能使用阿片類止痛藥,疼痛長期得不到有效緩解，會影響病人的睡眠、食欲，減低病人的抵抗力，從而使腫瘤有進(jìn)一步發(fā)展的機會 疼痛大多可通過口服藥物得到很好的控制,誤區(qū)六：嗎啡劑量越大，說明病情越重,疼痛是一種“主觀”感受，具有顯著的差異性 相同的疼痛強度所需要的止痛藥劑量也同樣不一定相同 有些患者需要高劑量的嗎