1、住院病案首頁(yè)填寫與質(zhì)控,主要內(nèi)容,病案首頁(yè)的作用及設(shè)計(jì)思想 病案首頁(yè)各項(xiàng)目定義及填寫要求 病案首頁(yè)質(zhì)控,目 標(biāo),了解病案首頁(yè)的作用，目前應(yīng)用概況； 掌握住院病案首頁(yè)各項(xiàng)信息的定義和填寫，尤其是疾病和手術(shù)名稱的構(gòu)成、主要診斷和手術(shù)操作的選擇；入院病情、離院方式等重點(diǎn)項(xiàng)目； 掌握病案首頁(yè)質(zhì)控的依據(jù)、內(nèi)容、方法等，尤其是基礎(chǔ)質(zhì)控、利用計(jì)算機(jī)提高案首頁(yè)的書寫質(zhì)量與自動(dòng)質(zhì)控。 首頁(yè)信息真實(shí)準(zhǔn)確,第一部分 病案首頁(yè)的作用及設(shè)計(jì)思想,一、病案首頁(yè)的作用及目前應(yīng)用概況 (一)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委 （二）四川省衛(wèi)計(jì)委 （三）醫(yī)院科室個(gè)人 二、病案首頁(yè)的設(shè)計(jì)思想,（一）國(guó)家衛(wèi)計(jì)委-病案首頁(yè)數(shù)據(jù)應(yīng)用,1、醫(yī)院評(píng)審: 現(xiàn)場(chǎng)、日

2、常 2、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效評(píng)估、危重病例救治能力 3、重點(diǎn)?？圃u(píng)審：申報(bào)書、評(píng)價(jià)指標(biāo)和方式 DRGs研究與應(yīng)用 4、醫(yī)保付費(fèi)：DRGs付費(fèi)、單病種付費(fèi) 5、單病種、臨床路徑管理 6、三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版） -醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(HQMS) 7、全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度-衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表4-1 8、上報(bào)：腫瘤、婦幼、慢性病、. 9、,（二）四川省衛(wèi)計(jì)委,1、四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)四川省住院病案首頁(yè)（2011）的通知川衛(wèi)辦發(fā)2012 6號(hào) 2、四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)四川省住院病案首頁(yè) (2014)的通知2014年新版住院病案首頁(yè)及填報(bào)說明（西醫(yī)）.doc,1、

3、醫(yī)院評(píng)審 2、日常監(jiān)管評(píng)價(jià)- 三級(jí)綜合醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià) 3、省重點(diǎn)專科申報(bào)評(píng)審 4、單病種、臨床路徑 5、腫瘤病人上報(bào)（疾病中心）、婦幼報(bào)表 6、慢病管理,四川省衛(wèi)計(jì)委應(yīng)用,數(shù)據(jù)及來源：評(píng)價(jià)所用數(shù)據(jù)均來源于每季度三級(jí)合醫(yī)院報(bào)送的住院病案首頁(yè)信息。省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心對(duì)所有上報(bào)的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行了數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性校驗(yàn)。所有進(jìn)入評(píng)價(jià)的病例信息是經(jīng)過校驗(yàn)并且住院時(shí)間低于500天及住院費(fèi)用高于100元的數(shù)據(jù)。 基本測(cè)評(píng)工具：按照國(guó)際疾病分類（ICD-10）疾病類目分組（DRGs）的方法,三級(jí)綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì),我市報(bào)送的病案首頁(yè)情況,2015年2季度西醫(yī)住院病案首頁(yè)各地區(qū)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分,我市報(bào)

4、送的病案首頁(yè)情況,2015年2季度西醫(yī)住院病案 首頁(yè)90分以上二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單,醫(yī)院、科室管理 授權(quán)管理(手術(shù)分級(jí)) 績(jī)效考核：質(zhì)（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人數(shù)、手術(shù)臺(tái)次.) 醫(yī)保付費(fèi) 醫(yī)教研 .,二、醫(yī)院、科室、個(gè)人,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第23屆學(xué)術(shù)年會(huì) 主題-病案信息與醫(yī)院的精細(xì)化管理（2014年9月 西寧）,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)劉愛民主委、劉春玲 副主委，上海病案主任委員黃平院長(zhǎng)，南京醫(yī)科大學(xué)附 屬第二醫(yī)院黨委書記、院長(zhǎng)季國(guó)忠，圍繞“病案信息管 理專業(yè)的未來-沒有圍墻的科室”進(jìn)行高端對(duì)話。,檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方） 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)：最

5、基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源 醫(yī)療服務(wù)： 臨床研究： 醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、績(jī)效考核、 質(zhì)量評(píng)價(jià)、分級(jí)授權(quán)、人力資源. 醫(yī)療付款：醫(yī)保、商保、單病種、 DRGs . 法律書證；醫(yī)療糾紛、生死、傷殘. .,住院病案首頁(yè)作用,依據(jù)支撐：科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水 平， 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制，付費(fèi)方式改革.,病歷首頁(yè) 醫(yī)院 + 科室 + 個(gè)人 - 名片,二、病案首頁(yè)的設(shè)計(jì)思想,可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。 科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義 （如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。 客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除了出院情況、入院時(shí)情況）。

6、減少臨床醫(yī)師工作量： 盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。,衛(wèi)生部2011版住院病案首頁(yè)中：,修訂9項(xiàng)：醫(yī)院-醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病室-病房、ICD-10-疾病編碼、 尸檢-死亡患者尸檢、 增加20項(xiàng)：組織機(jī)構(gòu)代碼 、健康卡號(hào)、新生兒出生體重、 新生兒入院體重、 現(xiàn)住址及電話、郵編、入院途徑、手術(shù)級(jí)別、離院方式 . . 刪除15項(xiàng)：入院時(shí)情況、入院診斷、入院后確診日期 調(diào)整5項(xiàng)：出院診斷表格 、手術(shù)及操作順序、切口愈合等級(jí) 、住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、血型調(diào)整到第一頁(yè),第二部分 衛(wèi)生部住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目定義及填寫要求,一、基本要求 二、各項(xiàng)定義及填寫要求,

7、依據(jù)： 1.衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201084號(hào)） 2.衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度等5項(xiàng)制度的通知（衛(wèi)辦發(fā)201283號(hào)） 3. 衛(wèi)生部住院病案首頁(yè)填寫說明培訓(xùn)課件,一、住院病案首頁(yè)-填寫基本要求1,1. 凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（有可選項(xiàng)必在其中選一） 。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。不能空項(xiàng)。 如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。 2. 簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。,一、住院病案首頁(yè)-填寫基本要求2,疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。

8、4. 病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。,一、住院病案首頁(yè)-填寫基本要求3,5.全國(guó)統(tǒng)一的住院病案首頁(yè)項(xiàng)目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項(xiàng)目。 注：首頁(yè)整體風(fēng)格（特別是首頁(yè)正面）不允許隨意改動(dòng)，可視具體情況微調(diào),(一) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 (二) 患者基本信息-患方提供 住院病案首頁(yè) (三) 醫(yī)療信息-醫(yī)務(wù)人員 (四) 住院費(fèi)用-財(cái)務(wù)部門（更新費(fèi)用）,二、住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目定義及填寫要求,(一) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息,醫(yī)療機(jī)構(gòu) ：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼 ：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的，

9、并按照特定編碼體系填寫的代碼 。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。 全國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證 我院首頁(yè)已將醫(yī)院名稱及組織代碼印制好,三臺(tái)縣人民醫(yī)院,451226244,(二) 患者基本信息-醫(yī)療付費(fèi)方式,1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.貧困救助； 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)； 6.全公費(fèi)； 7.全自費(fèi)； 8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。 9.其他。,我院病案首頁(yè)付費(fèi)方填寫說明,1.職工醫(yī)保 2.城鎮(zhèn)醫(yī)保（包括城鎮(zhèn)三無） 3.新型農(nóng)合（包括五保、低保病人

10、） 4.貧困救助（三無無任何醫(yī)療保險(xiǎn)） 5.商業(yè)保險(xiǎn) 6.公費(fèi)醫(yī)療（離休） 7.自費(fèi)醫(yī)療 8.其他社保（異地社保） 9.其他費(fèi)用,(二) 患者基本信息 -健康卡號(hào)、第 次住院、病案號(hào),健康卡號(hào)：患者持有的“中華人民共和國(guó)健康卡”的編號(hào)，或“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼，或暫不填寫 “第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù) 病案號(hào)：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。 住院號(hào)：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào),(二) 患者基本信息 -姓名、性別、出生日期、國(guó)籍,姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱 性別

11、：1.男 2.女 人的性別代碼（GB/T 2261.1-2003）0未知的性別 9未說明的性別） 出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期 國(guó)籍：世界各國(guó)和地區(qū)名稱代碼 GB/T 2659-2000,(二) 患者基本信息-年齡,指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。 年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫； 年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月15天 新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。,(二) 患者基本信息-新生兒體重,新生兒出生體

12、重： (1)指患兒出生后第1小時(shí)內(nèi)第1次稱得的重量，精確到10克 (2) 產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。 新生兒入院體重: (1)患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。 (2)新生兒期住院的患兒填寫。,(二) 患者基本信息-民族、婚姻,民族： 中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T3304-1991) 婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。分為 ： 1.未婚； 2.已婚； 3.喪偶； 4.離婚；9.其他； （GB/T 2261.2-2003 ）,(二)患者基本信息-身份證號(hào),身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。 身份證件類別 WS

13、 364.3-2011 CV02.01.101 ）,(二) 患者基本信息-職業(yè),職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè) 。 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫。共13種： 11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、 21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、 37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、 70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。 根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。,(二)患者基本信息-地址,出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)） 籍貫：指患者祖居地或原籍。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄

14、市）-市（地區(qū)、州） 現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-村（街、路、弄等） -門牌號(hào)碼 戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-村（街、路、弄等） -門牌號(hào)碼 工作單位及地址：指患者就診時(shí)工作單位及地址 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-村（街、路、弄等） -門牌號(hào)碼,(二) 患者基本信息 -聯(lián)系人,聯(lián)系人姓名 ：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱 關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。

15、(1)參照家庭關(guān)系代碼（GB/T4761-2008）填寫： 1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他 (2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。 (3)對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。 地址 ：-?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-村（街、路、弄等） -門牌號(hào)碼,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息,(三)醫(yī)療服務(wù)信息 -入院途徑,入院途徑：指患者收治入院治療的來源. 分為：1. 急診（本院） 2. 門診（本院）

16、3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -入院時(shí)間、科別、病房,入院時(shí)間 ：患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 入院科別 ：患者入院時(shí)入住的科室名稱 入院病房 ：患者入院時(shí)，所住的病房。 入科時(shí)間？,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -轉(zhuǎn)科科別,轉(zhuǎn)科科別： （1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱， （2）如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科， 用“”轉(zhuǎn)接表示 。 例：一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科 出院科別：心外科 超過一次以上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科血管外科心外科,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -出院時(shí)間、科別、病房,出院時(shí)間 ：患者實(shí)際辦理出院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 出院科別 ：患者出院時(shí)的科室名稱 出院病房 ：患

17、者入院時(shí)，所住的病房 出科時(shí)間？,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -實(shí)際住院天數(shù),實(shí)際住院天數(shù) ： （1）患者實(shí)際住院天數(shù)，入院日與出院日只計(jì)算1天 如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天 。 （2）病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人, 按實(shí)際占用床位1天進(jìn)行計(jì)算。 計(jì)算機(jī)計(jì)算,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -門（急）診診斷,門（急）診診斷： 指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 疾病編碼：,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 病?；虿≈?住院期間是否告病?；虿≈?1.是 2.否 必須是醫(yī)囑上下了病危或病重 搶救 次，成功 次 是否為疑難病例 1.是

18、 2.否,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -出院診斷,出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 1、主要診斷： 指患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。,并發(fā)癥及伴發(fā)疾病診斷,并發(fā)癥指原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致機(jī)體臟器的進(jìn)一步損害

19、。雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。如慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病、風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)亞心炎等。 伴發(fā)疾病指同時(shí)存在的、與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病，其對(duì)機(jī)體和主要疾病可能發(fā)生影響如腸蛔蟲、齲齒等。,診斷學(xué)（第8版）（人民衛(wèi)生出版社，2013年3月）,（三）醫(yī)療服務(wù)信息 -,出院診斷-主要診斷的選擇 DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。 DRGs-PPS（Prospective Payment System）為“

20、按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息-入院病情,入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為4種。 (1) 有 ：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 (2) 臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理

21、診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息-入院病情,（3) 情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 (4) 無 ：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。,損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 疾病編碼 ：ICD-10,(三)醫(yī)療服務(wù)信息 -損傷、中毒的外部原因,(三)醫(yī)療服務(wù)信息 -病理診斷、疾病編碼、病理號(hào),病理診斷：病理診斷名稱，

22、指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼 病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。 指本院病理科檢查所用的病理號(hào)，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息藥物過敏、死亡患者尸檢,藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素 死亡患者尸檢： (1)指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。 (2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫“-”。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息血型,血型： (1)指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型. (2)分為: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳

23、；6.未查。 (3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。 Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 分為：1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查 。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息簽名（醫(yī)師）,科主任：在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽 主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 主診醫(yī)師：指病區(qū)醫(yī)療小組負(fù)責(zé)醫(yī)師 住院醫(yī)師：管床醫(yī)生（我院核算藥品費(fèi)用） 質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息簽名（護(hù)士）,責(zé)

24、任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名 質(zhì)控護(hù)士:指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息病案質(zhì)控,病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案終末質(zhì)量所做的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果 。 分為： 1.甲 2.乙 3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫） 質(zhì)控日期：病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查及評(píng)價(jià)的公元紀(jì)年日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息日期、手術(shù)及操作名稱,手術(shù)及操作日期 ：患者住院期間開始實(shí)施手術(shù)及操作時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 。 手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。 （1+7） 表格中第一行應(yīng)

25、當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 主要手術(shù)及操作的選擇,(三)醫(yī)療服務(wù)信息手術(shù)級(jí)別,手術(shù)級(jí)別：按照手術(shù)分級(jí)管理辦法，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同劃分的手術(shù)級(jí)別（CV05.10.024 ） (1) 一級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù) (2) 二級(jí)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度 (3) 三級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； (4) 四級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。 衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄（2011年版）（征求意見稿） 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)） 綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201287號(hào)）),(三)醫(yī)療服務(wù)信息手術(shù)及操作醫(yī)師,術(shù)者：

26、為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員 助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手 助 ：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手,(三)醫(yī)療服務(wù)信息切口愈合等級(jí),1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃鏡胃息肉摘除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。（體表無切口或介入性小切口） 2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息麻醉醫(yī)師、麻醉方式,麻醉醫(yī)師：對(duì)患者實(shí)施麻醉的醫(yī)師 麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息手術(shù)及操作編碼,手術(shù)及操作編碼: (1) ICD-9-CM-3 (2)表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本

27、次住院的主要手術(shù)和操作編碼。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息簽名(編碼員),編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 國(guó)際疾病分類與編目人員簡(jiǎn)介,(三)醫(yī)療服務(wù)信息臨床路徑,是否實(shí)施臨床路徑管理 1.是 2.否 是否完成臨床路徑 1.是 2.否，退出原因： 是否變異 1.是 2.否，變異原因：,(三)醫(yī)療服務(wù)信息離院方式,離院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的方式 。分6種形式 1. 醫(yī)囑離院：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息離院方式,3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)