1、,1,肺結核常見與少見的影像表現(xiàn),肺真菌的CT影像表現(xiàn),肺真菌病與肺結核的影像鑒別診斷,在個人的經驗與體會,CONTENT,2,病例（ID:4632019）,男性，77歲，因“間斷咳嗽、咳痰3月余；發(fā)現(xiàn)血糖升高5年余?！?3,病例,有什么影像征象？ 初步印象？,4,病史,體溫 36 脈搏66次分 呼吸 20次分 血壓34/81mmHg。 右上尖段支氣管開口粘膜向腔內突起，粘膜表面較光滑，,病理結果示：右上尖段少許支氣管粘膜慢性炎；血常規(guī)示：MON% 0.6109/L MON% 8.6%；血沉58mm/H。 結核抗體陽性；,T-SPOT 抗原A斑點數(shù)30個 B斑點數(shù)45個陽性；痰液找到革蘭氏陽性

2、球菌； 痰液未見真菌；痰液未見抗酸桿菌；,入院情況,入院后檢查,入院后檢查,5,病例,6,01,肺結核的常見和少見影像征象,PART ONE,7,1. 肺結核常見與少見的影像征象,片狀或斑片狀的實變,結核性的厚壁和薄壁空洞,索條狀的纖維灶及斑點狀鈣化灶,多種形態(tài)并存：斑片狀影、小點狀影、小結節(jié)影、纖維條索影、磨玻璃影、網(wǎng)狀影、空洞、鈣化、胸腔積液、淋巴結增大同時存在。,增殖病灶表現(xiàn)為結節(jié),8,1. 肺結核常見與少見的影像征象,原發(fā)性肺結核常見表現(xiàn)：實變、淋巴結腫大、粟粒樣結節(jié)、胸腔積液,9,1. 肺結核常見與少見的影像征象,三均勻 大?。?-2mm，部分3-5mm（10%）； 密度； 分布；

3、三不均 HRCT優(yōu)于平片； 免疫抑制病人，結核粟粒型播散，合并淋巴結腫大和胸腔積液；,10,1. 肺結核常見的影像征象,繼發(fā)性肺結核常見表現(xiàn)：實變（斑片狀、不均勻、肺尖和雙肺上葉后段常見 (85%) ，雙肺下葉背段 (14%)；70-90%病例累及一個肺段以上；邊界不清；衛(wèi)星結節(jié)）；空洞（2045%病例、薄壁或厚壁空洞；單發(fā)或多發(fā)；氣液平面（20%）；80%的空洞位于肺尖）；增殖纖維灶（索條狀、結節(jié)）；,11,1. 肺結核常見與少見的影像征象,結節(jié)（Nodular ） 多發(fā)，邊界不清 510 mm 氣腔結節(jié) 支氣管播散：小葉中心結節(jié)與支氣管相連，呈樹芽征 (24 mm) (tree-in-bu

4、d) ，常常伴發(fā)空洞； 粟粒結節(jié)（1-3mm） 結核瘤（Tuberculoma）：孤立或多發(fā)結節(jié)，大小不一、邊界清楚或不清，鈣化（30%） 上葉多見，1-4cm常見； 典型表現(xiàn)邊界清晰，光滑； 小衛(wèi)星灶； 增強掃描環(huán)形強化；,12,1. 肺結核常見與少見的影像征象,慢性空洞：形態(tài)、大小不一； 纖維化表現(xiàn) 肺葉體積縮小 肺門移位 縱膈移位 鈣化 支氣管擴張（30-60%）；,13,1. 肺結核常見與少見的影像征象：空洞,結核空洞形態(tài)多規(guī)則，圓形或橢圓形。但纖維性空洞形態(tài)不規(guī)則。 結核性空洞多薄壁空洞，內外壁均光整，厚壁空洞可不規(guī)則，壁上的點狀或弧形鈣化灶。 空洞內無或少液平。,14,1. 肺結核

5、常見與少見的影像征象,Parenchymal Disease.The earliest finding in parenchymal disease is patchy, poorly defined consolidation, particularly in the apical and posterior segments of the upper lobes .In the majority of cases, more than one pulmonary segment is involved, with bilateral disease seen in one third to

6、 two-thirds of cases.,Andreu J, Caceres J, Pallisa E, Martinez-Rodriguez M. Radiological manifestations of pulmonary tuberculosis. Eur J Radiol 2004;51(2):139149,15,病例一（ID：5236718）,主訴：間斷咳嗽、咳痰半年。 現(xiàn)病史：緣于2012年6月中旬受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰少許白色粘痰，無痰血，無夜間盜汗，無胸痛、胸悶，無活動后氣促等不適 既往史：有“銀屑病”病史30余年，長期院外予以“偏方”治療 個人史：吸煙50年，每日月約15

7、支，吸煙指數(shù)750年支,16,病例二( ID:4241021),患者，男，36歲，因“全身紅斑、水皰、糜爛、滲出伴癢痛近1周；確診乙肝5年”于2013-12-24收入我院ICU； 入科后立即給予呼吸機輔助呼吸，間斷從氣道內吸出大量黃色稀薄痰（帶淡血性），間斷纖支鏡吸痰見充血、糜爛及白膜明顯。多次痰培養(yǎng)均提示曲霉生長（黃曲霉、煙曲霉）；,17,病例二（2014-01-05）,肺段實變+GGO+結節(jié),18,病例二：halo sign,19,02,肺真菌的CT影像表現(xiàn),PART TWO,20,EORTC/MSG criteria,De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, e

8、t al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clinical infectious dis

9、eases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2008; 46:1813-1821,21,EORTC/MSG典型侵襲性真菌CT表現(xiàn),Dense，well circumscribed lesions with or without a halo sign,air-crescent,cavity,對于免疫抑制病人，暈征出現(xiàn)的幾率較高。,22,2.侵襲性真菌的典型CT表現(xiàn),暈征的定義：,23,空氣 新月征,空氣新月征（air crescent）多發(fā)生于粒細胞缺乏患者 AGIA 中性粒細胞恢復

10、時，在初發(fā)浸潤的第 626 天后出現(xiàn)，提示預后較好及免疫功能恢復；,AGIA 的另一個特征性表現(xiàn)是反暈征，即中央磨玻璃影環(huán)以實變；.,反暈征,環(huán)形肺浸潤伴有中心壞死和周圍新月狀或環(huán)形空洞，肺組織壞死形成空洞，組織收縮并形成空氣新月征；,24,空氣新月征,25,霉菌球-空氣半月征,26,hypodense sign,the hypodense sign found in invasive pulmonary aspergillosis has been an indicator of good prognosis, which appear prior to cavitation(Hoon,20

11、13),air crescent sign,27,The reversed halo sign,The RHS is defined as a focal,rounded area of ground-glass opacity surrounded by a nearly complete ring of consolidation,Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;246:697722,28

12、,侵襲性真菌?。嚎斩?2020/6/23,29,03,肺真菌病與肺結核的鑒別診斷,PART THREE,30,病例（ID：4632019）,Halo sign,男性，77歲，因“間斷咳嗽、咳痰3月余；發(fā)現(xiàn)血糖升高5年余?！庇?012年06月06日入院,31,病例：Halo sign,32,影像診斷中的困難與挑戰(zhàn),CT影像具有同病異影、異病同影的特點。 結核、巨細胞病毒、毛霉、念珠菌病、球孢子菌病及假單胞菌等引起的肺部感染也有暈征的報道； 空氣新月征常見于 AGIA 或真菌球，但罕見的棘球蚴病也可有類似表現(xiàn)； 樹芽征可見于細菌、病毒、真菌、結核分枝桿菌等引起的細支氣管炎，也可見于吸入、彌漫性泛支

13、氣管炎等多種情況，需要鑒別診斷的疾病更多；,難點一,但因患者免疫狀態(tài)的多樣性，導致 IPA 的多樣性，與其他病變可以相互混雜、演變；臨床表現(xiàn)可能異常復雜，加之部分 IPA 起病隱匿，缺乏特征性臨床表現(xiàn)，這給早期診斷，同時避免過度診斷帶來了挑戰(zhàn)；,難點二,33,病例三（ID:295975）,真菌？結核？,34,3.肺真菌病與結核的鑒別要點,肺真菌病,肺結核,35,病例一（ID:5236718）,36,病例四（ID:6295629）,37,3.肺真菌病與結核的鑒別要點,首先確定肺內病變類型：實變、結節(jié)、纖維、鈣化、空洞。,根據(jù)病變類型分析、縮小鑒別診斷的范圍。,結合臨床表現(xiàn)、動態(tài)表現(xiàn)及其他檢查的結

14、果。,病變類型,鑒別診斷,結合臨床,38,病例五（ID：57401）,男性，54歲，因“反復頭暈、乏力、尿黃，活動后心悸5年，加重2天”于2011年01月30日入院； 臨床診斷：1.溶血性貧血 2. 骨髓增生異常綜合癥-RCMD 3. 重癥肺炎；4.I型呼吸衰竭； 入院血象：WBC 3.0109/L，RBC 1.101012/L，Hb 38g/L，Plt 134109/L，MCV 119.1fl，MCH 34.5pg, MCHC 290g/l；REC 5.7%；ESR 121mm/h； 2011-02-11患者訴喘累明顯，予以間斷低流量吸氧，仍有明顯發(fā)熱，每日體溫在39以上，血常規(guī)：WBC 4

15、.9109/L，RBC 1.381012/L，Hb 44g/L，Plt 58109/L， MCHC 299g/l；,2020/6/23,39,病例六：2011-02-10,40,治療后,2011-02-17:痰液培養(yǎng)結果提示有真菌生長，加用伏立康唑抗真菌治療。 出院時情況：患者一般情況可，未訴乏力、發(fā)熱不適，夜間休息可。,41,治療后：2011-4-7明顯好轉,42,病例七（ ID7737263）,患者，男性，34歲，因“乏力、眼黃20天，腹脹、腹痛10天”入院。 2011-9-18出現(xiàn)咳嗽咳痰， 2011-9-22加用氟康唑抗真菌，繼續(xù)頭孢吡肟抗細菌?；颊甙Y狀緩解，精神飲食明顯好轉，體重增加

16、約4Kg，肝功逐漸好轉。,43,病例七,主動脈弓上層面,2011-9-21,2011-10-30,2011-10-9,44,病例七,主動脈弓層面,2011-9-21,2011-10-30,2011-10-9,45,病例七,主肺動脈窗層面,2011-9-21,2011-10-30,2011-10-9,46,病例七,隆突下層面,2011-9-21,2011-10-30,2011-10-9,47,病例七,雙肺下葉窗層面,2011-9-21,2011-10-30,2011-10-9,48,04,關于肺真菌與結核的個人體會,PART FOUR,49,體會一：結核的影像表現(xiàn)多樣,需要與肺真菌感染鑒別診斷。

17、,實際情況,僅僅表現(xiàn)為實變,1、實變、空洞、增殖結節(jié)、纖維灶同時存在； 2、空洞的部位有一定傾向性：雙肺上葉后段及雙肺下葉背段；,50,體會二：動態(tài)變化,大家十分謹慎，你必須下功夫觀察變化的情況。,實際情況,在一到二周內復查,1、實變病灶增多、增大、密度不均勻； 2、樹芽征； 3、空洞空洞形態(tài)變化，空洞內壁變化；,51,體會三：結節(jié)密度與邊界清楚,有時候觀察有無鈣化點的特點。,實際情況,結核的結節(jié)表現(xiàn)大小及形態(tài)多樣,結核的增殖早表現(xiàn)為邊界清楚，密度較轉移性的結節(jié)稍高； 周圍可仔細尋找有無纖維灶；,52,體會四： 淋巴結的表現(xiàn),無淋巴結腫大，無淋巴結鈣化；,實際情況,肺結核的病人，肺門縱膈淋巴結常?？梢园l(fā)現(xiàn)鈣化灶。,53,體會五：鑒別診斷非常復雜,非典型征象在臨床中