1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2015版)，1，湖南省人民醫(yī)院藥科主任黃愛平，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則修訂工作班， 組長：鐘南山紀高家： (據(jù)成氏筆畫順)萬希潤馬郡王進王和王明王王明王朱榮、盧小陽、申昆玲、呂曉柱劉正明、李延明、梁帆張永紅、吳英佩、吳顏和浩、禮賢、張英、元、陳慧超、周新信息郎、后翟仁、文祥、梅、丹、 王秀允王金陵分修利牛小惠興，諸將孫旭光李志遠李笑日李小榮張偉明江趙明江趙家宗明康，裴宗康，凌夏培元謙，東軍廖秦平大夢華，2、抗菌藥第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各種抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分各種細菌感染的實證抗菌治療原則，第三，第四部分抗菌藥

2、物臨床應(yīng)用的基本原則，抗菌藥物應(yīng)用按臨床各科室參與，抗菌藥物的合理應(yīng)用是提高療效、減少副作用發(fā)生率、減少或延遲細菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。 抗菌藥物的臨床應(yīng)用基于以下兩個方面：沒有抗菌藥物使用跡象；選擇的品種和給藥方案是否適當。從以下三個方面詳細說明：1、抗菌藥物治療基本原則2、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的基本原則3、特殊病理、對生理狀態(tài)患者應(yīng)用抗菌藥物的基本原則、抗菌藥物治療基本原則1、被診斷為細菌感染者使用抗菌藥物，根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射線、超聲波等進行影像學(xué)結(jié)果、細菌、超聲波等。結(jié)核分枝桿菌、結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、衣原體、鉤端螺旋體、立克托菌、立克次體及某些原生生物等致病微生物引

3、起的感染，也指定抗菌藥物的使用。對細菌和這種病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)不足，創(chuàng)始人及病毒感染者的診斷沒有抗菌藥物標記。5、應(yīng)用抗菌藥物治療的基本原則，第二，盡快查明感染的病原體，根據(jù)病原體類型和藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物抗菌藥物品種，原則上應(yīng)根據(jù)病原體種類和病原體對抗菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏試驗)的結(jié)果制定。因此，臨床診斷細菌感染的患者在開始抗菌治療之前，應(yīng)及時留下相應(yīng)的合格標本(尤其是血液等無菌部位標本)，發(fā)送原因檢查，盡快掌握病原體和藥敏結(jié)果，并相應(yīng)調(diào)整抗菌藥物治療方案。6、抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則，第三，對抗菌藥物經(jīng)驗治療細菌感染臨床診斷患者，在細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未知或無法獲得

4、培養(yǎng)標本的情況下，根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病地點、過去抗菌藥物史及治療反應(yīng)等，估計可能的病原體，并結(jié)合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，可以先進行抗菌藥物經(jīng)驗治療。知道病因檢查和藥敏癥結(jié)果后，與以前的治療反應(yīng)一起調(diào)節(jié)藥。對于培養(yǎng)結(jié)果為陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況進行追加診療。7、抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則，第四，根據(jù)藥物的抗菌活性和體內(nèi)工藝特點選擇藥物，各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動學(xué)特性不同，各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特性，根據(jù)臨床適應(yīng)證(見“各種抗菌藥物適應(yīng)證及注意事項”)，適當選擇抗菌藥物。，8、抗生素治療應(yīng)用基本原則，5、綜合患者疾病、

5、病原體類型及抗菌藥物特性抗菌治療方案開發(fā)病原體、感染部位、感染嚴重程度及患者生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，制定抗菌藥物選擇品種、容量、用藥次數(shù)、用藥途徑、治療過程及聯(lián)合治療等抗菌治療方案制定治療方案時，應(yīng)遵循以下原則：(a)品種選擇根據(jù)病原體種類和藥敏試驗結(jié)果，可能的話，選擇針對性強、窄、安全、價格適中的抗菌劑。實驗治療師可以根據(jù)可能的病原體及當?shù)啬退幮允褂每咕亍?，抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則，(2)劑量一般根據(jù)各種抗菌藥物的治療容量范圍進行。要治療嚴重感染(如血液感染、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不容易到達的部位感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)，需要更大的抗菌藥物劑量(治療能力范圍

6、很高)。在治療單純下尿路感染時，大部分藥物尿濃度遠高于血漿濃度，因此可以使用低劑量(治療劑量范圍低的限制)。10、抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則，(3)對于輕度至中度感染的大部分患者，選擇口服治療、無需靜脈或肌肉內(nèi)注射，口服吸收良好的抗菌藥物品種。不能口服或經(jīng)不起口服的患者(如吞咽困難者)；有可能影響口腔藥物回收的患者，如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸病變或腸吸收障礙。所選擇的藥物具有適當?shù)目咕V，但沒有口服劑型。為了起到抗菌作用，必須在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度(如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等)。感染嚴重，病情進展快，需要緊急治療的情況(如血液感染、嚴重肺炎患者等)；口腔治療依從性低的患者。肌肉

7、內(nèi)注射很難使用大劑量，吸收也受到藥動學(xué)等諸多因素的影響，因此只適用于不能口服的輕度、中度感染者，不適用于重癥感染者。11、抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則，(3)接受注射治療的感染患者，在早期注射治療情況好轉(zhuǎn)，可以口服時，應(yīng)盡早改用口服給藥。應(yīng)盡量避免局部使用抗菌劑。在皮膚粘膜局部使用抗菌藥物后很少被吸收，感染部位的有效濃度不高，容易產(chǎn)生耐藥菌，因此在治療全身感染或長期感染時，應(yīng)避免局部使用抗菌藥物?？咕鷦┑木植渴褂脙H限于幾種情況。全身給藥后，在感染部位有效的治療濃度難以達到的情況下，將局部給藥作為輔助治療(例如，在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，特定藥物可以同時在鞘內(nèi)給藥，在包裹厚壁膿腫腔內(nèi)注射抗菌素等)

8、。眼部和耳朵感染局部藥物；部分皮膚表面及口腔、陰道等粘膜表面感染，可以局部使用抗菌劑或用于外部用途，但主要使用全身的品種不要局部使用。局部藥物應(yīng)使用刺激性小、吸收性差、不誘發(fā)耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌劑。不能局部使用容易引起過敏反應(yīng)的藥物，如青霉素、頭孢菌素。氨基糖苷類和其他毒性藥物不能部分滴耳。12、抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則，(4)要確保藥物在體內(nèi)發(fā)揮最大功效，必須殺死感染灶的病原體，按照藥動學(xué)和藥動學(xué)相結(jié)合的原則用藥。青霉素、頭孢菌素和其他-lactam、紅霉素、克林霉素等依賴時間的抗菌劑，一天要服用多次。氟喹諾酮和胺碘酮等濃度相關(guān)抗菌劑每天可注射一次。(e)抗菌藥物治療過程因感染而異，一般

9、應(yīng)在體溫正常，癥狀消退后72至96小時，局部病變的人應(yīng)服藥，直到感染可調(diào)節(jié)或完全消失為止。但是完全治療血液感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、鏈球菌咽炎b組、扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等，減少或預(yù)防復(fù)發(fā)需要很長的過程。13、抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則，(6)可以結(jié)合單一藥物有效治療的感染不需要結(jié)合藥物，只有在以下情況下才能使用結(jié)合藥物：1.病原體尚未查明的嚴重感染包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌素?zé)o法控制的嚴重感染，氧氣需要菌和厭氧細菌混合感染，2種以上腹水細菌感染，多耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需要長期治療，但病原體是容易對特定侵襲性真菌癥等特定抗菌藥物產(chǎn)生耐

10、藥性的感染；或者病原體具有不同生長特性的植物需要使用不同抗菌機制的藥物，例如結(jié)核或結(jié)核桿菌，而不是結(jié)核桿菌。4.毒性強的抗菌劑可以適當減少聯(lián)合用藥時的劑量，但證明有臨床資料才有效果。與兩性霉素b和氟西汀一起用于治療隱球菌腦膜炎的電子劑量可以適當減少，以減少毒性反應(yīng)。使用青霉素、頭孢菌素或其他-內(nèi)酰胺和氨基糖苷類藥物結(jié)合等協(xié)同作用或添加藥物組合是時機性的。聯(lián)合用藥通常是兩種藥物并行，三種以上的藥物結(jié)合在一起，只適用于結(jié)核病治療等個別情況。還要注意，藥物并行后，藥物副作用也會增加。14、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的基本原則，第一，預(yù)防使用非外科患者抗菌藥物(a)預(yù)防特定病原體引起的感染或特定群體可能發(fā)生的感

11、染。(b)預(yù)防藥的基本原則1。沒有細菌感染的跡象，但這是為了暴露在病原體感染風(fēng)險高的人。2.預(yù)防藥物適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.應(yīng)盡可能對兩種細菌的感染實施預(yù)防藥。不應(yīng)盲從廣譜抗菌劑或多藥，預(yù)防多種細菌的多部位感染。4.應(yīng)該僅限于特定時期內(nèi)可能發(fā)生的感染，而不是特定時期內(nèi)可能發(fā)生的感染。5.要積極糾正導(dǎo)致感染危險增加的原發(fā)性疾病或基礎(chǔ)情況?？梢赃M行治療或矯正，預(yù)防藥更有價值。原發(fā)性疾病不能治療或糾正，藥物預(yù)防效果有限，因此要權(quán)衡利弊，決定是否預(yù)防藥物。6.以下情況原則上不能預(yù)防使用抗菌素：一般感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、腎上腺皮質(zhì)刺激激素等患

12、者；包括留置導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管和氣管插管或氣管切開的人工氣道。15、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的基本原則，(3)針對特定細菌性感染的預(yù)防藥的征象及程序特定細菌性感染風(fēng)險高的人群中，指出抗菌藥物的預(yù)防使用，預(yù)防對象，推薦預(yù)防方案。附錄1:見抗菌藥物在預(yù)防非外科患者特定感染中的應(yīng)用。此外，重度中性粒細胞缺乏(ANC0.1109/L)期超過7天的高?；颊呒肮腆w器官移植和造血干細胞移植患者，有時有預(yù)防抗菌素的跡象，但由于患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等與藥物治療史相關(guān)的多種復(fù)合因素，藥物征象和計劃等相關(guān)主題文獻參考。，16，I) (I)預(yù)防使用非外科患者抗菌藥物附錄1抗菌藥物用于預(yù)防非外科患者特定感染。

13、17、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的基本原則，(I)預(yù)防使用非外科患者抗菌藥物，(I)預(yù)防使用非外科患者抗菌藥物，(I)20，注：1瘧疾，a型流感，巨細胞病毒感染，b型或c型2高?；颊撸河幸韵滦呐K基礎(chǔ)疾病的所有患者：(1)人工瓣膜，會損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔粘膜；(2)過去有感染性心內(nèi)膜炎的病史。(3)心臟移植后發(fā)生的瓣膜病變；(4)先天性心臟病是未矯正的藍癥先天性心臟病(包括緩解分流)，通過導(dǎo)管或手術(shù)途徑移植異物或裝置的善心手術(shù)后的前6個月，心臟缺損修復(fù)被移植到修補程序后，仍有剩馀的缺損和分支。(I)預(yù)防使用非外科患者抗菌藥物，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的基本原則，第二，預(yù)防使用抗菌藥物(a)預(yù)防的目的主要是

14、預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深切口感染和手術(shù)相關(guān)的長期/腔隙感染。但不包括與手術(shù)沒有直接關(guān)系的手術(shù)后可能發(fā)生的其他部位的感染。21、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的基本原則，(2)根據(jù)預(yù)防藥的原則，術(shù)前抗菌藥物預(yù)防藥屬于手術(shù)切口類別(表1-1)，手術(shù)創(chuàng)傷程度，污染細菌的種類，手術(shù)期間，感染機會和結(jié)果的嚴重性，抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對細菌耐藥性的影響，經(jīng)濟評價但是抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用并不是取代嚴格的消毒、滅菌技術(shù)、精密的無菌操作，也不是取代其他預(yù)防措施，如手術(shù)中輕微的血糖控制。22，1。清潔手術(shù)(類切口):手術(shù)器官是人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖管等與人體外

15、部相通的器官。手術(shù)部位沒有污染，一般不需要預(yù)防抗菌素。但是在以下情況下，可以考慮使用預(yù)防藥。手術(shù)范圍大，手術(shù)時間長，污染機會增加。手術(shù)包括重要器官，如果發(fā)生感染，會導(dǎo)致顱骨手術(shù)、心臟手術(shù)等嚴重后果。人工心臟瓣膜移植、永久起搏器安置、人工關(guān)節(jié)置換等異物移植手術(shù)；有老年人、糖尿病、免疫功能下降(特別是接受器官移植的人)、營養(yǎng)不良等感染危險。2.清潔-污染手術(shù)(類切口):手術(shù)部位有大量的人體殖民地，手術(shù)時會污染手術(shù)部位，因此經(jīng)常需要預(yù)防抗菌素。3.污染手術(shù)(級切口):已經(jīng)造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)。這種手術(shù)需要預(yù)防用抗菌素。4.污物-感染手術(shù)(型切口):抗菌藥物的術(shù)前治療開始，手術(shù)中，術(shù)后繼續(xù)，不屬

16、于預(yù)防應(yīng)用范疇。23，抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的基本原則，手術(shù)切口類別()術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，24，注：1。這些指南都按上述分類。目前我國在醫(yī)療記錄網(wǎng)站上把手術(shù)切口分類為、等級，其種類在本指導(dǎo)原則上與等級相同，等級在本指導(dǎo)原則上與、等級相同，等級在本指導(dǎo)原則上與等級相同。參考本指南時，應(yīng)注意兩種分類之間的區(qū)別。2.醫(yī)療記錄主頁0類是指沒有身體表面切割或通過人類自然流明進行工作和預(yù)防藥物參考附錄3的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡工作?？咕幬镱A(yù)防應(yīng)用的基本原則，(3)抗菌藥物品種選擇1。根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染細菌種類和對抗菌素的敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選擇可能的污染菌的目標，充分預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，安全，使用方便，價格適中的品種。3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防藥，避免不必要的共同使用。預(yù)防藥應(yīng)針對可能在手術(shù)路徑上的污染菌。在心血管、頭頸部、胸壁、四肢軟組織手術(shù)、骨科手術(shù)等皮膚粗糙的手術(shù)中，通常會選擇對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和骨盆手術(shù)需要為腸道革蘭陰性細菌和虛弱的Pseudomonas等厭氧菌使用抗菌劑。4.頭孢菌素，萬古霉素，克林霉素對革蘭氏陽性菌；革蘭陰性桿菌可以使用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。25，(3)抗菌藥物品種選擇5。心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換等特定手術(shù)部位感染，