1、.,1,出凝血與TEG,畢敏,.,2,復(fù)雜的人體止血,要保證血管破裂處流動(dòng)的血液變成為固體，使血管栓塞而止血 同時(shí)在遠(yuǎn)離破裂處的血液仍然為液體能流動(dòng)，即凝血范圍不能擴(kuò)大 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后栓塞的血管又要再通 因此需要許多復(fù)雜的控制機(jī)構(gòu)，互相協(xié)同又相互制約，達(dá)到平衡,.,3,參與止血?jiǎng)討B(tài)平衡因數(shù),凝血因： 因子- 抗凝因子： AT , thrombomodulin, protien C, S heparan 纖溶：plasminogen (纖溶酶原)，t-PA 抗纖溶：antiplasmin, PAI 血管舒縮：TxA2/ PGI2,.,4,止血全過(guò)程分為三個(gè)步驟,初步止血 血液凝固 纖溶,.,5,

2、初步止血,血管損傷后立即發(fā)生血小板黏附于暴露的血管內(nèi)皮下層，和膠原纖維接觸后發(fā)生血小板激活，聚集，與纖維蛋白結(jié)合并展露新的磷脂面， 使凝血因子有一個(gè)結(jié)合面可發(fā)生反應(yīng) 血小板的結(jié)合暫時(shí)堵塞小血管，達(dá)到初步止血。初步止血在5 min 內(nèi)完成，由血管與血小板共同完成,.,6,初步止血要求有血管內(nèi)皮和血小板共同參與，其中血小板的作用尤其重要,.,7,血管內(nèi)皮具有不粘性能,血管內(nèi)皮表面可釋放PG2, t-PA 血管舒張因子EDRF，及為heparans ADPase thrombomodulin表達(dá)提供場(chǎng)所，使其能抑制血小板活化，血液凝固，使纖維蛋白溶化，保持血液的流動(dòng)性能。 失去血管內(nèi)皮保護(hù)，血小板將

3、發(fā)生聚集與活化,.,8,血小板的形態(tài)與功能,血小板在不活動(dòng)時(shí)表面由許多小管向中心凹進(jìn)，增加體表面積。 胞漿內(nèi)有密集型顆粒，內(nèi)含ADP，ATP，Ca 等。另有顆粒，內(nèi)含vWf因子，凝血因子V,XI 連接素 fibernectin 和纖維蛋白. 血小板表面有許多受體，又稱(chēng)為血小板黏附受體，未激活時(shí)有的受體不在表面，無(wú)此功能。激活后受體外露，能接受特異性物資而發(fā)生特殊反應(yīng)。受體是糖蛋白其的命名以分子量大小排序，如GP1 GP2等,.,9,血小板的黏附,血液快速流動(dòng)時(shí)血小板黏附困難 血小板體積小，在血管靠外周流動(dòng)，相對(duì)較慢。此時(shí)血小板檢查血管壁有無(wú)破裂和內(nèi)皮裸露，一旦內(nèi)皮裸露，血小板和膠元纖維接觸，其

4、受體糖蛋白立即和膠元纖維黏附。但是在血液快速流動(dòng)時(shí)血小板黏附困難，單靠上述作用不能使血小板牢固地附著在血管上 vWF和 血小板的GP1能加強(qiáng)血小板附著。vWF在血中與VIII因子復(fù)合，內(nèi)皮裸露時(shí)vWF一端與血管的膠原纖維另一端出現(xiàn)很多內(nèi)部結(jié)合點(diǎn)與血小板GP1b結(jié)合，使血小板能固定在血管內(nèi)皮，其作用如膠水。,.,10,血小板黏附在膠元纖維后被激活,其顆粒釋放。其中ADP具有強(qiáng)力血小板聚集功能。血小板黏附與聚集同時(shí)發(fā)生。 血小板的受體被激活，其中GPIIb, GPIII3a 和Ca復(fù)合物能和纖維蛋白元結(jié)合。后者能和其他血小板上受體結(jié)合（架橋作用）使血小板聚合物變得更大，形成血栓。 此種血栓極為脆弱

5、，當(dāng)和顆粒中釋放的thrombospondin結(jié)合后，變得牢固。,.,11,血小板膜受體外露,血小板活化還會(huì)使血小板發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，使部分膜磷脂由膜內(nèi)變?yōu)槟ね?新的膜界面露出新的結(jié)合點(diǎn)，能使凝血因子在其上結(jié)合發(fā)生反應(yīng)。 血小板磷脂的此種具有特殊凝血因子性能又叫做PF3。在血小板表面V因子與Xa，Ca結(jié)合后使凝血酶原變成凝血酶 少量的凝血酶（在血小板表面）可加速血小板活化，產(chǎn)生更多TxA2, ADP 使血小板大量凝聚。,.,12,血小板使血管收縮,血小板活化劑膠元蛋白、凝血酶也能使血小板膜的磷脂釋放花生四稀酸 Arachidonic Acid 轉(zhuǎn)化為前列血栓素Thromboxane TxA2 促

6、使血小板釋放更多ADP，加強(qiáng)血小板聚集。 加以血管收縮，促使臨時(shí)止血。,.,13,小結(jié),血凝始于血小板與膠元蛋白接觸，附著其上（通過(guò)GPIa受體）而激活 活化的血小板形態(tài)變化，釋放ADP等顆粒，使血小板受體GBIIb/GBIIIa外露，與纖維蛋白元結(jié)合，連接更多血小板使其聚集，變成栓塞物 血小板活化產(chǎn)生TxA2,PF3，前者使血管收縮。后者為凝血因子提供反應(yīng)的場(chǎng)所 血小板血栓中還有凝血酶和纖溶酶原，完成臨時(shí)止血。血塊中含有纖溶酶原，有人將其比作特洛伊木馬，是造物者的微妙之處,.,14,凝血的控制-抗凝血作用,有些機(jī)制防止凝血在全系擴(kuò)散。 凝血因子一旦活化，立即被血液稀釋帶走并被肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系

7、統(tǒng)破壞 有的因子必須在磷脂的界面上才能有作用。因此限制凝血的范圍超過(guò)血管破裂的范圍。,.,15,血循中有自然抗凝物質(zhì),自然抗凝物質(zhì)防止異常血凝擴(kuò)大 其中自然抗凝物質(zhì)antithrombin III (ATIII)能和凝血酶及其他凝血因子結(jié)合而滅活，極為重要 和內(nèi)皮的heparan結(jié)合后加強(qiáng)上述功能 凝血酶在凝血過(guò)程多個(gè)環(huán)有作用。一方面活化X，VIII因子，產(chǎn)生更多的凝血酶另一方面又能激活蛋白C，抑制上述二因子。 ATIII對(duì)上述凝血酶功能均有對(duì)抗作用。,.,16,ATIII對(duì)抗凝血酶有二重作用,一為和凝血酶結(jié)合，另一可提供肝素的結(jié)合點(diǎn)。 前者反應(yīng)慢，后者和肝素結(jié)合后反應(yīng)大加快。 內(nèi)皮細(xì)胞有一粘

8、多糖層，其中有肝素，所以能保 持血管內(nèi)血液的流動(dòng)性 ATIII減少到40%時(shí)能導(dǎo)致嚴(yán)重血栓形成，肝病，腎病，DIC，子癇，毒血癥可使其減少,.,17,Protien C 和 thrombomodulin,Protein C抑制凝血酶，產(chǎn)生抗凝作用慢。當(dāng)凝血酶和內(nèi)皮細(xì)胞上受體thrombomodulin結(jié)合改變性質(zhì)后，才能激活而加速其抗凝作用。 和thrombomodulin結(jié)合的凝血酶不能激活V，VIII因子和變纖維蛋白原為纖維蛋白。 當(dāng)血管內(nèi)皮正常時(shí)，凝血酶-thrombomodulin-Protein C復(fù)合物可防止凝血而保持血液的流動(dòng)性，血管內(nèi)皮受傷剝脫后，復(fù)合物不存在，血液將發(fā)生凝固。

9、,.,18,PGI2/TxA2,PGI2 在生理，病理的刺激下內(nèi)皮細(xì)胞分泌PGI2(也是花生四稀酸產(chǎn)物)能抑制血小板活化，聚集，分泌，能對(duì)抗TxA2作用，使血管擴(kuò)張。 在損傷血管附近TxA2被血小板釋放，使血管收縮，ADP釋放，血小板聚集形成血小板栓子。 在正常內(nèi)皮細(xì)胞區(qū)PGI2占優(yōu)勢(shì)，防止凝血擴(kuò)大,.,19,纖溶,抗凝與纖溶在維持血管通暢上是相同的，但是途徑各異 凝血與抗凝的能否形成血塊的動(dòng)態(tài)平衡 凝血與纖溶的矛盾是血塊形成或形成后能否保持固體狀態(tài)的平衡,.,20,參與纖溶的因素,纖溶酶原 纖溶酶 抗纖溶酶 t-PA 組織纖溶酶原活化物 PAI 纖溶酶原活化抑制物,.,21,凝血與纖溶共存,

10、凝血和纖溶因素在血管良好時(shí)同時(shí)存在血液中并同時(shí)在血管損傷處集合。 凝血酶和纖維蛋白原及纖溶酶原同時(shí)存在于凝塊中，并將纖維蛋白原變成纖維蛋白栓，纖溶酶原開(kāi)始纖溶。 血管良好時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞具有防栓塞功能，可誘導(dǎo)纖溶溶化不正常產(chǎn)生的小量纖維蛋白,.,22,纖溶的局限化,纖溶能使栓塞的血管再通， 正常時(shí)纖溶酶在血中不能停留，因血中有抗纖溶酶，其濃度為纖溶酶十倍。 纖溶酶原則相反，能在血中自由流動(dòng) 血液纖溶酶原與纖維蛋白有親和力，遇見(jiàn)纖維蛋白時(shí)立即與其結(jié)合 當(dāng)纖維蛋白增大時(shí)纖溶酶原常和纖溶酶原活化物（t-PA）一起附在其中。,.,23,t-PA的活動(dòng)規(guī)律,和纖溶酶原相同t-PA也和纖維蛋白有親和力 t-PA

11、能使纖溶酶原裂變成纖溶酶，無(wú)纖維蛋白時(shí)t-PA不活動(dòng)。有纖維蛋白時(shí)活動(dòng)加強(qiáng) 纖溶酶原活化分為內(nèi)原和外原二種，前者以t-PA為最強(qiáng)，后者有尿激酶，鏈激酶 t-PA是血中最重要的纖溶激活物，和血塊結(jié)合并將其溶解，但不引起全身性纖溶 在應(yīng)激反應(yīng)，靜脈栓塞等情況時(shí)內(nèi)皮釋放t-PA APC能使內(nèi)皮釋放t-PA,.,24,纖溶酶在血中的破壞,纖溶酶-抗纖溶酶在纖維蛋白上有共同結(jié)合點(diǎn)。 纖溶酶和纖維蛋白結(jié)合時(shí)受其保護(hù)，-抗纖溶酶不能中和其作用。因此纖溶仍可緩慢進(jìn)行 當(dāng)纖溶酶釋放入血后，纖溶酶結(jié)合點(diǎn)自由，-抗纖溶酶中和其作用 ，防止纖溶擴(kuò)大 和凝血一樣，纖溶也需要一個(gè)界面（纖維蛋白）才能使纖溶酶原變成纖溶酶,

12、.,25,FDP對(duì)凝血的影響,纖溶酶主要作用為分裂纖維蛋白成FDP。此物半衰期為9h，被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除 若生成太多濃度升高抑制血小板和凝血的功能并阻礙纖維蛋白鉸鏈，造成出血 FDP過(guò)多造成出血，不是凝血因子缺乏，而是凝血的抑制物增多,.,26,小結(jié),止血是一復(fù)雜過(guò)程, 涉及的方方面面的因子太多, 其中有促進(jìn)作用, 或抵消作用 從原理上可以了解, 只檢查個(gè)別因子常常是不夠的,易于得出片面的結(jié)論 血塊的形成與質(zhì)量是止血的重點(diǎn),有的外科醫(yī)生用母食指將其搓動(dòng),得出血塊是否堅(jiān)固的信息 現(xiàn)代儀器能將其量化,.,27,常規(guī)的凝血檢查,均以纖維蛋白的出現(xiàn)為終點(diǎn) 可用光學(xué)的、光電的、電磁的方法檢出纖維蛋白 血

13、液用枸櫞酸抗凝、檢查時(shí)復(fù)鈣 檢查時(shí)用的是血漿而非全血 凝血要靠二種磷脂之一、 或來(lái)自血小板，或來(lái)自TF,.,28,.,29,止凝血功能檢查的新手段 血栓彈力儀,.,30,簡(jiǎn)介,血塊的性質(zhì)是外科醫(yī)生需要了解的問(wèn)題 在1948年 Hartert 就發(fā)明了TEG, 用以檢查血塊的信息 當(dāng)時(shí)用的方法和現(xiàn)代方法原理是一樣的, 只是工具落后, 用攝影方法記錄, 不適合臨床應(yīng)用,現(xiàn)在用計(jì)算機(jī)后問(wèn)題才解決 檢查血塊性質(zhì)是凝血功能檢查的進(jìn)展,有二種儀器,TEG 和 Sonoclot 方法不同,原理一樣,.,31,彈力儀原理,血液是流動(dòng)液體，在和外部物體接觸或血管損傷后凝固 TEG利用其特點(diǎn)，用物理和電學(xué)方法，測(cè)

14、定血塊形成速度，牢固程度，有無(wú)纖溶 測(cè)定可顯示除血管內(nèi)皮因素外全體過(guò)程 主要參數(shù)報(bào)告須時(shí)30min, 符合臨床需要,.,32,電機(jī)械設(shè)計(jì)原理,血液放在杯中，血杯沿中軸反復(fù)旋轉(zhuǎn)五度角 杯的中線有一懸線電流計(jì)。扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)在磁場(chǎng)中產(chǎn)生電流 血液為流體時(shí)，懸線不隨血杯發(fā)生反復(fù)扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，不產(chǎn)生電流 凝血時(shí)，血杯帶動(dòng)懸線旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生電流，血凝塊的堅(jiān)固程度和懸線旋轉(zhuǎn)度相關(guān) 產(chǎn)生的電流反映凝塊強(qiáng)度的變化,.,33,.,34,.,35,.,36,.,37,TEG的參數(shù),Y軸上的參數(shù)有 R reaction time從開(kāi)始到曲線分開(kāi)有1mm止,代表凝血酶生成與活動(dòng) (凝血應(yīng)子) K 為曲線分開(kāi)達(dá)20mm的時(shí)間,代表血

15、塊形成速度 X軸上的參數(shù)有 角 也代表血塊形成速度 MA 二曲線相距最大的距離,代表血塊強(qiáng)度 MA60 為60分時(shí)二曲線相距距離.觀察有為纖溶,.,38,TEG的治療實(shí)驗(yàn),在血杯中加用不同藥物再和不加藥物血杯相比可以在體外做治療實(shí)驗(yàn),.,39,TEG的治療實(shí)驗(yàn),在血杯中加用不同藥物再和不加藥物血杯相比可以在體外做治療實(shí)驗(yàn),.,40,肝素酶的加入和一般血杯比較可診斷血內(nèi)肝素的有無(wú) 抗纖溶EACA或魚(yú)精蛋白的加入，可以判斷療效 ReoPro(血小板阻斷藥）的加入前后對(duì)比可以分析血塊中血小板的作用 激活藥物的加入可以區(qū)分采樣中有無(wú)組織液污染,.,41,與常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)相比,凝血是一動(dòng)態(tài)過(guò)程，是凝血-抗

16、凝；纖溶-抗纖溶相互作用的結(jié)果 凝血因子測(cè)定不考慮抗凝因子的多少，纖維蛋白原的多少不考慮纖容酶原含量多少是不全面的 TEG測(cè)量血塊形成的全過(guò)程，是多方面作用的結(jié)果,.,42,續(xù),凝血相用血漿,TEG用全血,后者可以觀察血小板,凝血因子,纖維蛋白相互作用 凝血相常用出現(xiàn)纖維蛋白而終止,TEG 可觀察血塊形成和溶解的全過(guò)程.包括形成速度,強(qiáng)度,穩(wěn)定性 無(wú)特異性，不能顯示何一特定因子缺乏 與常規(guī)凝血相是互補(bǔ)而不能代替 二者結(jié)果常不相同是可理解的,.,43,在體外循環(huán)時(shí)的應(yīng)用,檢查肝素用量是否足夠 常規(guī)用量為300U/kg， 再用ACT檢測(cè)，達(dá)400sec時(shí)為終點(diǎn) 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)可抑制纖維蛋白形成 TE

17、G檢查發(fā)現(xiàn)即使ACT達(dá)標(biāo)，仍然有個(gè)別病人有纖維蛋白形成 術(shù)后可以檢測(cè)魚(yú)精蛋白對(duì)抗是否完全,.,44,體外循環(huán)前TEG與凝血相,TEG的R值和ACT、APTT，血小板記數(shù)和MA均相關(guān) 前二個(gè)檢查和TEG R值均測(cè)量纖維蛋白最早出現(xiàn)的時(shí)間因此相關(guān) MA的幅度和血小板有關(guān)，因此和其記數(shù)相關(guān),.,45,CBP后TEG與凝血象,CBP 后血小板記數(shù)和MA 值不相關(guān)，因?yàn)檠“宓墓δ茉贑BP 后有變化 APTT、PT也和TEG 值相關(guān)差，因?yàn)榍岸叩募せ钗锉桓嗡?魚(yú)精蛋白復(fù)合物抑制，不相關(guān)是可想而知的,.,46,CBP后出血的預(yù)測(cè),Spiess報(bào)告：CBP后以胸部引流管出血量為觀察，7cc/kg/術(shù)后最初

18、8h為陽(yáng)性 比較常規(guī)血凝檢查、TEG、 ACT正常與否和預(yù)測(cè)術(shù)后出血間的相關(guān)性 用雙盲法避免偏差 結(jié)果TEG的準(zhǔn)確性為87%，ACT為30%,常規(guī)凝血檢查為51%,、,.,47,CPB出血的另一報(bào)告,術(shù)后出血的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后8h中的任何1h出血量 300ml/h或2h出血150ml TEG的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性為88% SONOCLOT的準(zhǔn)確性為74% 常規(guī)凝血相仍然低, 只有33%,.,48,小兒CBP時(shí)的應(yīng)用,Martin,P報(bào)告在小兒CBP時(shí)的應(yīng)用, 共觀察了22例,其中大部分為先天性心臟病 TEG和術(shù)后出血吻合率為100% 特異性為73%, 有一些假陽(yáng)性(可能為外科性出血 因此對(duì)小兒CBP后的出血判