1、.,1,第一節(jié) 結(jié)核病 第二節(jié) 傷寒 第三節(jié) 細(xì)菌性痢疾,第十五章 傳染病 （Infectious Disease),.,2,第一節(jié) 結(jié)核病 (Tuberculosis),概述：由結(jié)核桿菌感染引起的一種慢性肉芽腫性炎，全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見(jiàn)。 發(fā)?。菏澜?/3的人感染，每年新增900萬(wàn)人，因結(jié)核病死亡300萬(wàn)；我國(guó)結(jié)核菌感染者近4億，肺結(jié)核患者200萬(wàn) 目前問(wèn)題：耐藥結(jié)核菌 HIV的流行,.,3,（一）病因和發(fā)病機(jī)制 病因：結(jié)核桿菌：人、牛二型。 傳播途徑 主要呼吸道 少數(shù)消化道 偶爾皮膚傷口感染。,.,4,.,5,不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，由菌體和胞壁成分致病。 脂質(zhì)被巨噬細(xì)胞吞噬 引

2、起免疫、變態(tài)反應(yīng)局部炎癥 機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生特異的細(xì)胞免疫 結(jié)核病的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)（型）常同時(shí)發(fā)生和相伴出現(xiàn)。 發(fā)病機(jī)制 變態(tài)反應(yīng)同時(shí)伴隨干酪樣壞死破壞、殺滅結(jié)核桿菌壞死嚴(yán)重組織器官?lài)?yán)重?fù)p傷,.,6,.,7,（二）結(jié)核病的基本病變 滲出：漿液性或漿液纖維素性炎早期或機(jī)體抵抗力低下，菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)。 增生：結(jié)核結(jié)節(jié)菌量少，毒例較低或免疫力較強(qiáng)時(shí)。 壞死：干酪樣壞死菌量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng) 三種病變同時(shí)存在，而以某一種改變?yōu)橹?，并可互相轉(zhuǎn)化， 形成具有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)。,.,8,結(jié)核結(jié)節(jié):在細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)上形成的，由上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞加上外周局部集聚的

3、淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，典型結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死。 上皮樣細(xì)胞：梭形或多角形，胞質(zhì)豐富，境界不清，核圓或卵圓形，空泡狀。 朗格漢斯巨細(xì)胞：多個(gè)上皮樣細(xì)胞相互融合或一個(gè)細(xì)胞核分裂胞質(zhì)不分裂形成。核多，常排列在胞漿周?chē)苫ōh(huán)狀、馬蹄形或密集于胞體的一端。 干酪樣壞死：壞死灶因含脂質(zhì)較多而呈淡黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀似奶酪，故稱(chēng)之。鏡下為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。,.,9,.,10,.,11,.,12,（三）結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸 轉(zhuǎn)向愈合 吸收消散：滲出性病變 纖維化、鈣化 疤痕：增生性病變，小的干酪壞死灶 纖維包裹、鈣化：較大的干酪壞死灶,.,13,2. 轉(zhuǎn)向惡化 浸潤(rùn)進(jìn)展：病灶周?chē)霈F(xiàn)滲

4、出性病變或壞死 溶解播散：自然管道、淋巴道、血道排出，空洞形成,.,14,2. Classification Pulmonary TB primary TB secondary TB Extra pulmonary TB intestinal TB tuberculous meningitis tuberculous peritonitis TB of bone , joint TB of LN TB of urinary S genital S,.,15,結(jié)核病中最常見(jiàn)的是肺結(jié)核 分為 原發(fā)性 繼發(fā)性,二、肺結(jié)核病,.,16,機(jī)體第一次感染結(jié)核桿菌引起的肺結(jié)核病，多見(jiàn)于兒童，又稱(chēng)兒童型肺結(jié)核

5、病。 病變特點(diǎn)：原發(fā)綜合征 原發(fā)灶：上葉下部或下葉上部近胸膜處，多為干酪樣壞死。 結(jié)核性淋巴管炎 肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核,原發(fā)性肺結(jié)核,.,17,.,18,常無(wú)明顯的癥狀、體征，結(jié)核菌素試驗(yàn)（+），X-ray：?jiǎn)♀徯侮幱啊３睙?，盜汗。,臨床,.,19,結(jié)局 轉(zhuǎn)向愈合 轉(zhuǎn)向惡化 播散 支氣管播散：小葉性干酪性肺炎（較少見(jiàn)） 淋巴道播散：支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 血道播散: 全身性或肺粟粒性結(jié)核,.,20,再次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病，多見(jiàn)于成人，又稱(chēng)成人型肺結(jié)核病。 形成機(jī)制： 外源性再感染學(xué)說(shuō) 內(nèi)源性再感染學(xué)說(shuō),繼發(fā)性肺結(jié)核,.,21,Primary Secondary Infection Primary

6、 Secondary Patients Children Adult Immune or None Established hypersensitivity Characteristics Primary complex Variable Initial focus Lower part of upper lobe Apex of the lung upper part of lower lobe close to the pleura Features Exudation and necrosis Proliferation and necrosis Dissemination Lympha

7、tic or hematogenous Bronchial Clinical course Short,spontaneous healing Long, instable,.,22,局灶型肺結(jié)核：無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核，多位于肺尖下2-4cm處，以增生為主，中央為干酪樣壞死。 浸潤(rùn)型肺結(jié)核：最常見(jiàn)類(lèi)型，活動(dòng)性肺結(jié)核。病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，周?chē)鸀椴≡钪車(chē)祝?急性空洞形成-易愈合。,類(lèi)型,.,23,.,24,慢性纖維空洞型肺結(jié)核： a、肺內(nèi)厚壁空洞形成：內(nèi)層為干酪樣壞死；中層為結(jié)核肉芽組織；外層為纖維結(jié)締組織。 b、支氣管播散形成新舊不一、大小不等、類(lèi)型不同的病灶。 c、胸膜增厚、胸壁粘連

8、、肺體積縮小、變形。 愈合：開(kāi)放性愈合,.,25,.,26,干酪性肺炎：“百日癆”“奔馬癆” ，對(duì)結(jié)核菌超敏反應(yīng)過(guò)高此型結(jié)核病病情危重。 結(jié)核球：又稱(chēng)結(jié)核瘤。孤立的有纖維包裹的境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑約2-5cm，單個(gè)或多個(gè)，常位于肺上葉。為相對(duì)靜止。 結(jié)核性胸膜炎：分干性和濕性，濕性常見(jiàn)。,.,27,.,28,.,29,原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較,原發(fā)性肺結(jié)核病 初染 兒童 特異免疫和過(guò)敏：先無(wú)，病程中發(fā)生 原發(fā)綜合征 上葉下部下葉上部;近肺膜處 以滲出和壞死為主 多為淋巴道或血道 短，大多自愈,.,30,再染 成人 特異免疫和過(guò)敏：有，病變局限化 病變多樣，較局限，新舊病灶并存 肺

9、尖部 以肉芽腫形成和壞死為主 多為支氣管，趨于肺內(nèi)演變 長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療,繼發(fā)性肺結(jié)核病,.,31,急性全身（肺）粟粒性結(jié)核病 結(jié)核桿菌短時(shí)間一次或反復(fù)多次大量侵入肺靜脈分支 全身各器官 病變大小一致，分布均勻，病變以增生為主。 慢性全身（肺）粟粒性結(jié)核病 如急性期病程遷延3周以上，或結(jié)核桿菌少量反復(fù)多次入血 病變性質(zhì)和大小均不一致,肺結(jié)核病血源播散所致病變,.,32,.,33,急性肺粟粒性結(jié)核病 干酪樣壞死破入鄰近大靜脈，淋巴液由胸導(dǎo)管回流，經(jīng)靜脈入右心，沿肺動(dòng)脈播散于兩肺。 慢性肺粟粒性結(jié)核病 患者原發(fā)灶已痊愈，由肺外某器官的結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌間歇入血而致病。,.,34,肺外結(jié)核除淋巴

10、結(jié)結(jié)核 、消化道結(jié)核 、皮膚結(jié)核外，其他各器官結(jié)核病多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展結(jié)果。,三、肺外器官結(jié)核病,.,35,腸結(jié)核 原發(fā)性：兒童飲用含結(jié)核菌的牛奶，形成腸原發(fā)綜合征 。 腸原發(fā)綜合征：腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。 繼發(fā)性：活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核病人咽下含結(jié)核菌的痰液所致，好發(fā)于回盲部。,.,36,類(lèi)型 潰瘍型：環(huán)形，長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸相垂直，底部為干酪樣壞死，其下為結(jié)核性肉芽組織。易引起腸梗阻. 增生型：少見(jiàn)，結(jié)核性肉芽組織、纖維組織增生腸壁增厚，息肉狀不完全低位腸梗阻及腹部包塊。,.,37,潰瘍型腸結(jié)核,潰瘍型腸結(jié)核：環(huán)形，長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸

11、相垂直，底部為干酪樣壞死，其下為結(jié)核性肉芽組織。易引起腸梗阻.,.,38,潰瘍型腸結(jié)核,潰瘍型腸結(jié)核：環(huán)形，長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸相垂直，底部為干酪樣壞死，其下為結(jié)核性肉芽組織。易引起腸梗阻.,.,39,.,40,濕型：以滲出為主，腹膜上密布無(wú)數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)大量腹水 干型：以增生、壞死為主，腹膜上有結(jié)核結(jié)節(jié)及大量纖維素滲出 機(jī)化 腹腔器官?gòu)V泛粘連，瘺管形成。 臨床：慢性腸梗阻，橫行塊狀物，柔韌感或橡皮樣抗力。,結(jié)核性腹膜炎,.,41,結(jié)核性腦膜炎 腦底病變明顯。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量灰黃混濁膠凍樣滲出物，有時(shí)可見(jiàn)灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)。 嚴(yán)重者可引起腦膜腦炎、閉塞性血管內(nèi)膜炎、腦軟化、蛛網(wǎng)膜粘連腦積水顱內(nèi)壓升高

12、腦疝。,.,42,結(jié)核性腦膜炎,顱底病變明顯。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量灰黃混濁膠凍樣滲出物,.,43,.,44,腎結(jié)核：干酪樣壞死 空洞 輸尿管結(jié)核 膀胱結(jié)核 ，體積縮小 生殖系統(tǒng)結(jié)核 男性：附睪，尿道 精囊前列腺 輸精管、附 睪、睪丸。 女性：輸卵管最多見(jiàn),泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核,.,45,腎結(jié)核,腎結(jié)核：干酪樣壞死 空洞,.,46,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,多由血源播散而來(lái) 骨結(jié)核：多見(jiàn)于脊柱、指骨及長(zhǎng)骨骨骺。 脊椎結(jié)核最常見(jiàn)，多侵犯第10胸椎至第2腰椎，干酪樣壞死，破壞椎間盤(pán)及椎體脊柱后凸畸形（駝背） 干酪樣壞死型：在骨旁形成“冷膿腫” 竇道 增生型：少見(jiàn)，結(jié)核性肉芽組織形成，骨小梁破壞、消失。,.,47,脛骨結(jié)

13、核,.,48,椎骨結(jié)核,.,49,關(guān)節(jié)結(jié)核：多見(jiàn)于髖、膝、踝、肘關(guān)節(jié)，纖維素滲出 “關(guān)節(jié)鼠”(joint mice)晚期可造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,.,50,淋巴結(jié)結(jié)核,最常受累的是頸部、支氣管和腸系膜淋巴結(jié)，尤以頸淋巴結(jié)結(jié)核最常見(jiàn)。其次為支氣管及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核,.,51,淋巴結(jié)結(jié)核,.,52,傷寒桿菌 全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞增生為特點(diǎn)的急性傳染病。 臨床：持續(xù)高熱、相對(duì)緩脈、脾大、皮膚玫瑰疹、WBC減少。,第二節(jié) 傷 寒 (typhoid fever),.,53,二、發(fā)病機(jī)制 傷寒桿菌 小腸粘膜上皮 局部LN 胸導(dǎo)管入血 一過(guò)性菌血癥 MPS吞噬并繁殖 菌和毒素入血 敗血癥，全身中毒癥狀 病

14、變 膽囊內(nèi)菌繁殖小腸腸壁強(qiáng)烈的過(guò)敏反應(yīng)腸壁壞死及潰瘍。 致敏T細(xì)胞細(xì)胞因子MC吞噬殺滅細(xì)菌痊愈,.,54,傷寒病發(fā)病機(jī)理,.,55,基本病變：全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（LN、肝、脾、骨髓）的巨噬細(xì)胞增生，形成具有診斷意義的傷寒細(xì)胞及傷寒肉芽腫。 傷寒細(xì)胞：吞噬有病菌、紅細(xì)胞、細(xì)胞碎屑，吞噬紅細(xì)胞的作用尤為明顯的MC。 傷寒肉芽腫：傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)，形成的小結(jié)節(jié)。,病變,.,56,傷寒肉芽腫,傷寒肉芽腫：傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)。,.,57,傷寒細(xì)胞,傷寒細(xì)胞：吞噬有病菌、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、壞死細(xì)胞、碎屑的MC。,.,58,1. 腸道病變 以回腸下段的集合和孤立淋巴小結(jié)病變最為明顯 髓樣腫脹期 ：圓形或橢圓

15、形，腦回樣隆起，凸出于粘膜表面，灰紅色，質(zhì)軟。 壞死期 ：隆起中心部壞死。 潰瘍期 ：壞死組織逐漸脫落 潰瘍，邊緣隆起、底不平，橢圓形，長(zhǎng)軸與腸長(zhǎng)軸平行，潰瘍較深 穿孔、出血。 愈合期 ：肉芽組織、上皮增生修復(fù)。,.,59,腸傷寒（髓樣腫脹期）,.,60,腸傷寒（壞死期）,.,61,腸傷寒（潰瘍期）,.,62,腸傷寒（穿孔）,.,63,2.其它單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的改變 均可見(jiàn)傷寒小結(jié)及灶性壞死 組織器官腫大：腸系膜淋巴結(jié)、脾臟、肝臟、骨髓 3. 其它臟器的病變 膽囊:多無(wú)癥狀，但可成為傳染源 心肌:顆粒變性、壞死中毒性心肌炎，相對(duì)緩脈 皮膚：皮膚玫瑰疹 腎臟：顆粒變性，免疫復(fù)合物型腎炎 肌肉：凝

16、固性壞死（蠟樣變性） 肌痛，皮膚知覺(jué)過(guò)敏 (膈肌、腹直肌、股內(nèi)收肌),.,64,結(jié)局和并發(fā)癥 結(jié)局： 一般4-5周可痊愈。敗血癥、腸出血、腸穿孔是本病主要死亡原因。 并發(fā)癥 腸出血 腸穿孔 彌漫性腹膜炎 支氣管肺炎 其他，如腎功衰竭，骨髓、腦膜、關(guān)節(jié)感染,.,65,痢疾桿菌引起的腸道傳染病 病變結(jié)腸假膜性炎為特征 臨床：腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重 病因及發(fā)病機(jī)制 致病菌：痢疾桿菌，G(-)，福氏、宋內(nèi)氏、鮑氏志賀菌 ，痢疾志賀菌,第三節(jié) 細(xì)菌性痢疾,.,66,病變 主要發(fā)生于大腸，以乙狀結(jié)腸和直腸為重。 急性細(xì)菌性痢疾：早期呈急性漿液或粘液性卡他性炎 假膜性腸炎 化膿、表淺潰瘍（“地圖狀”）。 中毒型細(xì)菌性痢疾：2-7歲兒童多見(jiàn)，起病急，全身中毒癥狀嚴(yán)重，可發(fā)生中毒性休克和呼吸衰竭，但是腸道病變和癥狀輕微。 慢性細(xì)菌性痢疾：病程超過(guò)二個(gè)月，腹痛、腹脹、腹瀉或便秘交替出現(xiàn)，粘液便或少量膿血，可急性發(fā)作。,.,67,急性細(xì)菌性痢疾 （假膜性腸炎),.,68,急性細(xì)菌性痢疾 （假膜性腸炎),.,6